瓦人勞字[2010]23號

1、瓦人勞字201023號阿瓦提縣開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查實(shí)施方案為有效保障醫(yī)保基金安全，確保醫(yī)保工作健康有序運(yùn)行，幾年來，我縣采取多種措施，不斷加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，堅(jiān)決查處違規(guī)行為，取得了明顯成效。但在醫(yī)保基金管理和使用過程中，一些不規(guī)范行為仍然存在，如：套取、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)問題也偶有發(fā)生，對基金安全造成了潛在威脅。為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，強(qiáng)化對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，防止違規(guī)違紀(jì)問題繼續(xù)發(fā)生，促進(jìn)我縣醫(yī)保工作健康發(fā)展，現(xiàn)根據(jù)地區(qū)關(guān)于印發(fā)阿克蘇地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查實(shí)施方案的通知(

2、阿地勞社險(xiǎn)字2010101號)精神，決定在全縣開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的專項(xiàng)檢查,并提出如下實(shí)施意見:一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)成立以人事勞動(dòng)主管部門負(fù)責(zé)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭、有關(guān)科室參與的專項(xiàng)檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局局長肖紅同志擔(dān)任，副組長由縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局局長盛紅紅同志、縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長米日古麗.托乎提同志、縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長李揚(yáng)同志擔(dān)任，成員有艾斯卡爾.艾爾肯、何軍、薄曉剛、艾爾肯.買木提力、任永吉、楊鵬程等。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議，了解檢查工作進(jìn)度、掌握情況、指導(dǎo)檢查活動(dòng)順利開展。二、組織實(shí)施縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)改辦負(fù)責(zé)專項(xiàng)檢查的組織實(shí)施，時(shí)間自2010

3、年7月1日至10月10日止，分為部署啟動(dòng)、自查自糾、檢查驗(yàn)收三個(gè)階段，檢查人員由縣人事勞動(dòng)、社保、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、藥監(jiān)等部門相關(guān)人員組成，組織對阿瓦提縣13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和12家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面檢查。檢查的目的是：查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問題，提高管理水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，以形成自我約束機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。三、檢查依據(jù)1自治區(qū)關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查實(shí)施方案的通知；2關(guān)于印發(fā)阿克蘇地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查實(shí)施方案的通知；3阿瓦提縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。四

4、、重點(diǎn)檢查內(nèi)容1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。2.2009年以來醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況。3.2009年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)?；鹗褂玫暮戏ㄐ浴⒑弦?guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用部分，是本次檢查的重中之重。必要時(shí)可延伸到以前年度和醫(yī)?；鹭?cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。五、檢查方式及辦法（一）重點(diǎn)查與普遍查相結(jié)合。對協(xié)議執(zhí)行情況和目標(biāo)規(guī)范

5、化管理考核標(biāo)準(zhǔn)所細(xì)化的內(nèi)容，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的建立，病歷審核、特殊病管理、處方管理、獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書等項(xiàng)目，采取全面普遍檢查考核；對通知中要求重點(diǎn)查的內(nèi)容，如：是否存在掛床、冒名就醫(yī)、分解住院費(fèi)用及偽造醫(yī)療文書的情況，多收亂收、掛靠收費(fèi)、采取不正當(dāng)手段誘導(dǎo)參保人員住院等蓄意套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或違規(guī)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)核查。（二）運(yùn)用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結(jié)合。對于從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中能夠調(diào)出的考核數(shù)據(jù)，從系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)，如參保人個(gè)人總負(fù)擔(dān)率、兩系統(tǒng)價(jià)格差異即醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價(jià)格差異、藥品自費(fèi)率、參保病人轉(zhuǎn)診率等。對掛名住院、冒名就醫(yī)、分

6、解住院等采取現(xiàn)場實(shí)地核查、手工查的方式進(jìn)行。（三）根據(jù)我縣基金支付模式，并結(jié)合以前年度稽核、檢查情況，近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，年度考核及群眾舉報(bào)線索等，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，要依法作出處理。六、檢查結(jié)果處理意見對檢查出的問題，將及時(shí)向該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店作出通報(bào)、責(zé)令限期整改，并視情節(jié)嚴(yán)重輕重做出如下處理意見：1根據(jù)協(xié)議規(guī)定，對其當(dāng)年預(yù)留金按比例予以扣除。2違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)

7、籌基金不予支付，對已經(jīng)支付的，縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須予以追回。3對發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用按比例放大。對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，除按比例扣除當(dāng)年預(yù)留金外，還將作出相應(yīng)的罰款處理。4對違規(guī)情節(jié)較為嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，還將暫停其醫(yī)保業(yè)務(wù)或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。阿瓦提縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局二0一0年六月二十五日主題詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)?；?監(jiān)督檢查 實(shí)施方案 抄送：地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 縣委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)縣委、人大、政府、政協(xié)、紀(jì)檢委辦公室 局屬各科室阿瓦提縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局 2010年6月25日印發(fā) 漢文：30份附件：1阿瓦提縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查領(lǐng) 導(dǎo) 小 組組 長：肖 紅 縣委組織部副部長、人事動(dòng)和社會(huì)保障局局長副組長：盛 紅 紅 縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局局長 米日古麗 縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長 李 揚(yáng) 縣社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長成 員：艾斯卡爾 縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障