福靜清--確保腸鏡清晰視野

1、2腸鏡檢查在IBD中的重要作用3炎癥性腸病與腸鏡檢查 炎癥性腸?。║CUC和CDCD）-病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病 IBD-UC/CD IBD-UC/CD診斷標(biāo)準(zhǔn)-缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡+病理學(xué)+排除其他疾病-疾病在內(nèi)鏡下特征是鑒別的核心(之一)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州）.中華消化雜志，2012,32（12）：796-813.4腸鏡檢查是IBD診斷中最常用的檢查方法一項(xiàng)從2012年開(kāi)始在東亞國(guó)家進(jìn)行的IBD診斷和治療情況問(wèn)卷調(diào)查，共有48位醫(yī)生參加了調(diào)查，其中19位來(lái)自日本，10位來(lái)自韓國(guó)，9位來(lái)自

2、菲律賓，6位來(lái)自中國(guó)，4位來(lái)自印尼。58%受訪者是IBD專(zhuān)家。調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)腸鏡（100%）和組織病理學(xué)檢查（63%）最常用于潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷；90%的醫(yī)生選擇結(jié)直腸鏡用于CD的診斷，其次是組織病理學(xué)（60%）?；啬c結(jié)腸鏡檢查組織病理學(xué)上消化道內(nèi)鏡檢查X 線小腸鋇餐檢查CT 小腸成像/小腸灌腸雙/單氣囊小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查糞便微生物檢查鋇劑灌腸超聲檢查核磁共振成像糞鈣衛(wèi)蛋白90%60%50%27%23%21%13%13%13%13%8%6%接受調(diào)查者（%）2. Hida N, Nakamura S, Hahm KB,et al. A Questionnaire-Based Surve

3、y on the Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease in East Asian Countries in 2012. Digestion. 2014;89(1):88-103. 結(jié)腸鏡組織病理學(xué)糞便微生物檢查超聲檢查核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體糞鈣衛(wèi)蛋白鋇灌腸CT/MR結(jié)腸成像100%63%23%21%13%10%6%6%接受調(diào)查者（%）5腸鏡檢查是IBD活動(dòng)期診斷的首要流程對(duì)于疑似IBD，回結(jié)腸鏡活檢是確定診斷和病變范圍的首要流程。當(dāng)診斷仍有疑問(wèn)時(shí)，重復(fù)做內(nèi)鏡和組織學(xué)評(píng)估是適當(dāng)?shù)摹CCO （歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織）2

4、013年 歐洲IBD內(nèi)鏡循證共識(shí)結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2012年 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)3. Vito Annesea, Marco Dapernob, Matthew D. Rutter,et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018.1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸

5、病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州），.中華消化雜志，2012,32（12）：796-813.6腸鏡檢查是IBD療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)，難治，出現(xiàn)新的癥狀，或考慮手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)鏡復(fù)查評(píng)估。回結(jié)腸鏡是術(shù)后復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可確定病變的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)臨床病程。ECCO （歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織）2013年 歐洲IBD內(nèi)鏡循證共識(shí)通過(guò)癥狀和內(nèi)鏡復(fù)查腸黏膜愈合情況可評(píng)估UC是否完全緩解。內(nèi)鏡復(fù)查有助監(jiān)測(cè)CD是否復(fù)發(fā)及制定防治方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2012年 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)3. Vito Annesea, Marco Dapernob, Matt

6、hew D. Rutter,et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018.1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州），.中華消化雜志，2012,32（12）：796-813.7腸鏡檢查應(yīng)用于UC和CD的結(jié)直腸癌監(jiān)測(cè)與一般人群相比，長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩結(jié)腸炎患者，發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。結(jié)腸鏡用于檢查腸道上皮異常增生，以及結(jié)直腸

7、癌的早期篩查，可改善患者預(yù)后。ECCO （歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織）2013年 歐洲IBD內(nèi)鏡循證共識(shí)UC癌變監(jiān)測(cè)的時(shí)間：起病810年的所有UC患者均應(yīng)行1次腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。小腸CD炎性反應(yīng)部位可能并發(fā)癌腫，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)小腸；結(jié)腸CD癌變危險(xiǎn)性與UC相近，監(jiān)測(cè)方法相同。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2012年 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)3. Vito Annesea, Marco Dapernob, Matthew D. Rutter,et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammato

8、ry bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018.1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州），.中華消化雜志，2012,32（12）：796-813.8腸鏡診斷準(zhǔn)確性和治療安全性很大程度取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量94. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)（如腸道CT等）檢查前。結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的

9、安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要性10腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)腸道檢查結(jié)果準(zhǔn)確性有重大影響盲腸插管率與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量密切相關(guān)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為盲腸插管率和息肉檢出率，均與清腸質(zhì)量相關(guān)。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE） 2013年腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備指南盲腸插管率高年資內(nèi)鏡專(zhuān)家培訓(xùn)期內(nèi)鏡醫(yī)師腸道準(zhǔn)備滿意腸道準(zhǔn)備不佳一項(xiàng)前瞻性、橫斷面研究，共納入501位進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者，以確定腸道準(zhǔn)備不佳的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，以及腸道準(zhǔn)備不佳對(duì)腸鏡檢查和患者舒適度的影響。結(jié)果顯示：不管內(nèi)鏡醫(yī)師的資歷如何，腸道準(zhǔn)備不佳的患者，其盲腸插管率均顯著降低。5. Hassan C et

10、 al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline .Endoscopy 2013; 45: 142150.6. Wah-Kheong Chan, Arjunan Saravanan, Jeeta Manikam,et al. Appointment waiting times and education level influence the quality of bowel preparation in adult patients u

11、ndergoing colonoscopy. BMC Gastroenterol. 2011 Jul 28;11:86. doi: 10.1186/1471-230X-11-86.112014美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組：結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備充分成功率應(yīng)達(dá)到85%有效的腸道準(zhǔn)備，撤鏡時(shí)的嚴(yán)格觀察，使用高分辨率結(jié)腸鏡設(shè)備，對(duì)于優(yōu)化腫瘤檢查至關(guān)重要。ECCO （歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織）2013年 歐洲IBD內(nèi)鏡循證共識(shí)每位內(nèi)鏡醫(yī)生在結(jié)腸鏡時(shí)，腸道準(zhǔn)備充分的成功率應(yīng)至少達(dá)到85%。US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer（USMSTF）美國(guó)結(jié)直腸癌

12、多學(xué)會(huì)工作組2014年 結(jié)腸鏡檢查優(yōu)化充分的清腸工作3. Vito Annesea, Marco Dapernob, Matthew D. Rutter,et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018.7. David A. Johnson,Alan N. Barkun,Larry B. Cohen,et al. Optimizing Adequacy of Bowel Cleans

13、ing for Colonoscopy:Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24. 12調(diào)查顯示腸道準(zhǔn)備不充分的情況普遍存在腸道準(zhǔn)備不充分的比例20%20%30%30%8. Harewood GC，Sharma VK，de Garmo PGastrointest Endosc，2003，58（1）：76-799. Cesare Hassan,Lorenzo Fuccio,Mario Bruno,et al.

14、 A Predictive Model Identifies Patients Most Likely to Have Inadequate Bowel Preparation for Colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 May;10(5):501-6.10.寧景湛,岑孔 蘭,楊廉澤.結(jié)腸鏡檢查前不同方式腸道準(zhǔn)備的清潔效果比較.廣東醫(yī)學(xué)，2006,27（10）：1587-8.此圖根據(jù)以下參考文獻(xiàn)制圖N=93004N=2811N=15223.1%33.0%25.0%13腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)腸鏡診治的影響5. Hassan C，Bretthauer

15、 M，Kaminski MF，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-15011. Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest E

16、ndosc，2006，63（7）：894-90912. Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加操作時(shí)間和難度增加，操作常不能完成 增加重做腸鏡檢查花費(fèi)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差14推薦PEG電解質(zhì)溶液用于IBD或有IBD風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707 11. Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and R

17、ectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909理想清腸藥物的選擇快速起效，徹底清腸不引起結(jié)腸黏膜的改變不引起患者不適，依從性好不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂價(jià)格適中中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）2013美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備共識(shí)200616PEG電解質(zhì)溶液：廣泛使用的清腸藥物最常見(jiàn)的兩

18、種清腸藥物-聚乙二醇電解質(zhì)溶液（PEG-ELS）-口服磷酸鈉（NaP）其它清腸藥物-低劑量PEG + 額外的瀉劑 -口服復(fù)方硫酸鹽-匹克硫酸鈉聯(lián)合枸櫞酸鎂16. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB,et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the U.S. multi-society task force on colorectal cancer. Gastrointest Endosc. 2014 Oct;80(4):543-62.17國(guó)內(nèi)

19、臨床常用內(nèi)鏡檢查清腸藥物的特點(diǎn)依次為清潔效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、費(fèi)用（便宜較貴） 。“”為國(guó)內(nèi)未上市。4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-707PEG電解質(zhì)溶液：廣泛使用的清腸藥物18PEG電解質(zhì)溶液是國(guó)內(nèi)最常用的清腸藥物 PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑。2013年 中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識(shí)意見(jiàn)4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識(shí).中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(10):541-9.19使用OSP（磷酸鈉）可能導(dǎo)致結(jié)腸黏膜異常的發(fā)生。一項(xiàng)報(bào)道在730名結(jié)腸鏡檢查患者中，有24名(3.3

20、%)出現(xiàn)內(nèi)鏡下可能與OSP相關(guān)的黏膜病變（3名為糜爛、21名阿弗他潰瘍、1名為潰瘍）。多見(jiàn)于遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸。5. Hassan C，Bretthauer M，Kaminski MF，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150ESGE建議使用PEG對(duì)患有炎癥性腸病或有炎癥性腸病風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。其他藥物可能引起炎癥性腸病樣黏膜異常。腸道準(zhǔn)備指南：對(duì)于炎癥性腸病2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南20推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案進(jìn)行高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備美國(guó)ASGE內(nèi)

21、鏡指南推薦PEG電解質(zhì)溶液分次服用方案Divided-dose PEG regimens (23 liters given the night before the colonoscopy and 12 liters on the morning of procedure) are acceptable alternative regimens that enhance patient tolerance (Grade IIB).PEG電解質(zhì)溶液分次方案（結(jié)腸鏡檢查前一晚給予23L，檢查當(dāng)天早上12L）能提高患者耐受性，是可選的腸道準(zhǔn)備方案。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)American Society o

22、f Gastrointestinal Endoscopy11. Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest Endosc，2006，63（7）：894-90922歐洲ESGE內(nèi)鏡指南推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.ESGE推薦PEG電解質(zhì)溶液4L分次方案（或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案）進(jìn)行常規(guī)腸