全身炎癥反應(yīng)綜合征治療概況

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征治療概況         08-06-23 11:15:00     作者：吳冬梅 姜樹(shù)民    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  炎癥    近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的研究正在深入，并在概念、病機(jī)、防治等方面取得了一些進(jìn)展，但由SIRS發(fā)展為MODS（多臟器功能不全）所致的病死

2、率（40%80%）仍居高不下。從SIRS的機(jī)制和治療的發(fā)展趨勢(shì)上看，整體性的觀念越來(lái)越強(qiáng)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到SIRS是機(jī)體抗炎和抑炎的失衡造成的，SIRS的防治并非僅僅在某個(gè)發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)上實(shí)行單純阻斷，而是需要整體的免疫調(diào)理。這與中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論有某種程度的接近。國(guó)內(nèi)外的急診專家都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，并且逐步把中醫(yī)應(yīng)用到治療的具體實(shí)踐當(dāng)中，本文擬對(duì)此及相關(guān)問(wèn)題作一綜述。    1  中醫(yī)學(xué)對(duì)MODS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)    本病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)直接對(duì)應(yīng)的病名，因其以炎癥反應(yīng)、發(fā)熱為主要特點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)家將其歸為外感熱病范疇，并從毒邪學(xué)說(shuō)、傷

3、寒理論和溫病學(xué)說(shuō)等角度揭示了SIRS的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)和疾病的演變規(guī)律，為臨床治療提供了新的思路和方法。    盛志勇1受到傷寒論中陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的啟發(fā)（傷寒論在提到陽(yáng)明病的發(fā)病時(shí)，曾論述了三陰病的“陽(yáng)復(fù)太過(guò)，臟病還腑”。如原文第186條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陽(yáng)。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。”），認(rèn)為在外傷或感染等情況下，機(jī)體的津液耗散，臟器受損，但通過(guò)機(jī)體自身調(diào)節(jié)或藥物調(diào)整后，可以使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)。陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的程度決定了疾病的發(fā)展，陽(yáng)氣的來(lái)復(fù)適度則疾病向愈，陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陰陽(yáng)逆亂，臟器衰竭就會(huì)導(dǎo)致MODS他們認(rèn)為過(guò)度

4、的炎癥反應(yīng)造成機(jī)體損害是“陽(yáng)復(fù)太過(guò)”的表現(xiàn)。    劉清泉等2認(rèn)為MODS的病因可以是外感也可以是由于手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等，外感熱毒之邪最易耗氣傷陰，創(chuàng)傷、手術(shù)等也可致氣隨血脫。在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上瘀血、痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)成毒或與外感熱毒互結(jié)，瘀、毒、痰、濁阻滯經(jīng)絡(luò)，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布貫通失司，臟器功能紊亂。    孔立等3提出SIRS的基本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，如果將SIRS、ALI、MODS看作是一個(gè)疾病過(guò)程的話，其發(fā)展規(guī)律則符合由氣及血的規(guī)律。內(nèi)經(jīng)云：“壯火食氣，氣有余便是火?！睔鈾C(jī)逆亂，病理產(chǎn)物驟生，易化火、生熱、產(chǎn)毒。感染或創(chuàng)傷導(dǎo)致臟

5、腑氣機(jī)逆亂，氣失去了正常的升降出入，失去維護(hù)正常臟腑功能活動(dòng)的能力，反而亢害四方，化火、化熱鼓動(dòng)血液妄行而傷血、動(dòng)血、耗血?？v觀SIRS、MODS的發(fā)展過(guò)程，疾病發(fā)展到一定階段易造成血液的損害，出現(xiàn)凝血功能障礙導(dǎo)致出血、凝血現(xiàn)象的發(fā)生，是由氣入血的過(guò)程。SIRS、MODS首先遵循的是中醫(yī)氣血辨證：氣機(jī)逆亂，亢而為害，壯火食氣造成氣的耗竭；由氣及血，耗氣動(dòng)血，最終導(dǎo)致氣血衰敗，臟腑功能衰竭。    2  辨證論治的探討    SIRS的病證復(fù)雜，疾病發(fā)展過(guò)程中病位深淺、虛實(shí)相兼、標(biāo)本緩急各不相同，因此國(guó)內(nèi)醫(yī)家對(duì)SIRS的辨證論

6、治又有不同的體會(huì)。王寶恩等4認(rèn)為實(shí)熱證、血瘀證和腑氣不通證是貫穿MODS病程始終的三個(gè)主要證候。孔立等5在SIRS、MODS氣機(jī)逆亂、由氣入血的病機(jī)基礎(chǔ)上提出早期治療應(yīng)調(diào)氣、清火、排毒。并認(rèn)為氣機(jī)之亂始于一處，五臟皆亂始于肺。因肺為五臟受侵犯之首，早期表現(xiàn)為升多降少，故調(diào)氣首先是調(diào)肺氣、降肺氣。肺與大腸相表里，肺宣發(fā)肅降失常，大腸功能也受影響，故臨床上很多患者都表現(xiàn)為大便不暢。大黃等通腑藥物的治療作用不僅僅是通便，亦可起到調(diào)理肺氣的作用。    王今達(dá)6曾提出“菌毒并治”以“三證三法”為治療突破口，即毒熱證、血瘀證、急性虛證，相應(yīng)治則為清熱解毒、活血化瘀、扶正固本

7、?；趯?duì)SIRS發(fā)病中腸道功能的再認(rèn)識(shí)及“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的研究，王今達(dá)等人將SIRS的辨證思路進(jìn)一步完善，提出“四證四法”：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。其中急性虛證的概念與中醫(yī)傳統(tǒng)理論“久病多虛”之虛證不同，是各種原因?qū)е碌年庩?yáng)、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候，表現(xiàn)為“邪實(shí)未去、正氣已虛”，“熱深厥深”，具有發(fā)病急、病情重、存活率低等特點(diǎn)。    3  中醫(yī)藥對(duì)SIRS的防治    3.1  單味藥及中藥有效成分的研究  

8、0; 大黃是近年來(lái)研究最多的單味中藥之一，實(shí)驗(yàn)研究顯示大黃可以減輕腸缺血灌注損傷模型動(dòng)物的肺損傷，抑制肺臟TNF-a的表達(dá)，減少中性粒細(xì)胞在肺的集聚。陳德昌7等證實(shí)大黃可抑制病理情況下肝細(xì)胞腫瘤壞死因子受體TNFR1（P55）和TNFR2（P75）的基因表達(dá)，并能降低血漿和肝組織內(nèi)TNF-a和IL-6水平，具有明顯抗炎作用。在治療膿毒癥并發(fā)應(yīng)激性胃粘膜病變模型中，大黃可通過(guò)改善胃粘膜血供，提高PH而起到保護(hù)胃腸道的作用8。陳海龍等人使用Ecoli標(biāo)記方法觀察MODS大鼠腸道細(xì)菌易位，實(shí)驗(yàn)顯示單味大黃對(duì)控制腸道細(xì)菌易位有顯著效果，優(yōu)于預(yù)先腸道去污治療9。曲愛(ài)君等10的臨床研究顯示大黃粉口服可明顯

9、降低SIRS和MODS患者的血清TNF-a、IL-1和IL-6水平。    丹參的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善微循環(huán)作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)丹參素能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF-a、IL-6及IL-8的大量釋放11，并有肯定的體外拮抗LPS作用12。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示一些單味中藥及提取物如黃芪、丹參、銀杏葉制劑、雷公藤提取物、三七總皂苷、黃芩提取物等，可通過(guò)抑制NF-kB的激活以減輕組織或器官的炎癥損傷。    3.2  復(fù)方制劑的研究    王今達(dá)等人于1982年提出“菌毒炎并治”的觀點(diǎn)，并研制的“神

10、農(nóng)33號(hào)”中藥針劑可減少內(nèi)毒素所致的MODS的發(fā)生，減輕炎癥后的器官損傷程度；雪琳等人在“菌毒炎并治”策略的指導(dǎo)下研制了“血必凈”針劑，在實(shí)驗(yàn)研究13中顯示“血必凈”能降低內(nèi)毒素致感染性多器官功能障礙綜合征大鼠血清內(nèi)毒素及TNF-a水平，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。    黃連解毒湯有抗菌、抗內(nèi)毒素、抗炎作用；可抑制血小板聚集，抗血栓形成，抗肝損害，保護(hù)胃粘膜；抑制細(xì)菌在胃上皮的附著和增殖；可改善腦部缺血、缺氧 14。近年來(lái)的研究顯示黃連解毒湯對(duì)炎癥反應(yīng)中不同來(lái)源、不同變化細(xì)胞因子均有調(diào)節(jié)作用，具有較特殊的免疫藥理作用。王利津、方素萍等人經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究顯示該方可抑制內(nèi)毒素類炎癥

11、動(dòng)物模型IL-1、IL-6、NO、PGE2等炎性因子生成，提高T細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子IL-2水平，抑制致炎因子所誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附作用15、16。王利津等人的體外研究提示黃連解毒湯具有很強(qiáng)的抗氧化作用，對(duì)于紅細(xì)胞的自氧化和H2O2所致的氧化均具有顯著的抑制活性，并抑制小鼠肝勻漿自發(fā)性或Feez-Vitc誘發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)H2O2所產(chǎn)生的輕自由基亦有直接的清除作用17。黃連解毒湯可提高腦缺血小鼠大腦皮質(zhì)及海馬組織中超氧化物岐化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、過(guò)氧化氫酶（CAT）的活力，從而通過(guò)清除自由基、抑制自由基的生成，發(fā)揮抗氧化作用18。 &#

12、160;  通腑瀉下能蕩滌腸胃，使實(shí)邪積滯排出，對(duì)MODS時(shí)腸道屏障有明顯的保護(hù)作用，并顯著減輕腸源性內(nèi)毒素造成的肺損傷，使呼吸功能得以恢復(fù)，抑制內(nèi)毒素所致的肝細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成增加，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)組織器官的損害19。陳海龍等人使用Ecoli標(biāo)記方法觀察MODS大鼠腸道細(xì)菌易位，實(shí)驗(yàn)顯示大承氣湯對(duì)控制腸道細(xì)菌易位有顯著效果，優(yōu)于預(yù)先腸道去污治療。崔克亮20等人臨床研究顯示，大承氣湯能顯著降低MODS患者病死率，改善MODS患者的體內(nèi)炎性介質(zhì)TNF-a、IL-1、IL-6水平。    劉育英21、22等人給服用復(fù)方丹參液大鼠注射內(nèi)毒素后發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參可明顯減輕內(nèi)毒素引起細(xì)胞粘附、白細(xì)胞游出，內(nèi)皮水腫、管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大及出血。李艷梅23等人將不同濃度血府逐瘀湯與血小板和體外培養(yǎng)人臍帶內(nèi)皮細(xì)胞共同作用，用放免法測(cè)定血小板膜表面GP復(fù)合物，結(jié)果表明血府逐瘀湯通過(guò)阻斷GPIIb/IIIa復(fù)合物的暴露，抑制ADP對(duì)血小板的激活。    基于中醫(yī)對(duì)MODS病機(jī)“邪盛正虛，本虛標(biāo)實(shí)”的認(rèn)識(shí)，有醫(yī)家提出除驅(qū)邪外還應(yīng)扶正。臨床常用生脈注射液以益氣養(yǎng)陰，參附注射液以益氣溫陽(yáng)。