保險公司意外健康險風(fēng)險評估指引

1、保險公司意外健康險風(fēng)險評估指引保險公司意外健康險風(fēng)險評估指引意外健康險的風(fēng)險因素主要分為非健康風(fēng)險因素和健康風(fēng)險因素意外險和健康險對風(fēng)險因素評估的側(cè)重點不一樣。,一,非健康風(fēng)險1 .職業(yè)職業(yè)風(fēng)險是伴隨在人們從事職業(yè)活動中的危險從事不同職業(yè)活動發(fā)生意外事故或患有疾病的概率會有所不同。不同的行業(yè)、工種、崗位、職務(wù)所面對的危險是不一樣如飛行員、礦工、司機、潛水員、戰(zhàn)地記者等發(fā)生意外事故的概率高屬于意外風(fēng)險高的職業(yè)。有的職業(yè)使疾病的發(fā)生率增加如制鞋業(yè)、皮革加工業(yè)、家具制造業(yè)、煤礦和非金屬礦采選業(yè)等容易引發(fā)職業(yè)性疾病屬于健康風(fēng)險高的職業(yè)。由于職業(yè)與患病率或意外事故發(fā)生率有較為密切的關(guān)系因此在意外健康險的

2、風(fēng)險評估中職業(yè)是需要重點考慮的因素。在風(fēng)險評估中一是要準確地了解被保險人工作所屬的行業(yè)、工種及工作性質(zhì)合理確定職業(yè)類別。二是要了解是否有兼職。如果一個人利用業(yè)務(wù)時間兼有其他職業(yè)由于工作時間長容易經(jīng)常處于緊張狀態(tài)中使其危險程度提高。如果被保險人從事兩份以上工作二者危險程度不一樣時應(yīng)以風(fēng)險高者來評估。2 .業(yè)余嗜好和生活習(xí)慣隨著人們生活水平的提高和工作壓力的加大人們業(yè)余生活豐富起來其中一些活動出現(xiàn)意外的幾率增大如攀巖、登山、賽車、賽馬、探險、蹦極、熱氣球、旅游等，還有一些嗜好則影響人們的身體健康如吸煙、酗酒。醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明吸煙使患肺癌的概率增加同時可誘發(fā)慢性支氣管炎和心腦血管疾病，長期過度飲酒對

3、肝臟損傷大加速動脈粥樣硬化和高血壓的形成誘發(fā)心肌梗塞和腦出血同時容易發(fā)生意外。3 .居住和生活環(huán)境主要包括居住地治安情況、交通、通訊的便利情況及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施等。對于交通、通訊便利醫(yī)療條件和治安情況較好的地區(qū)相對風(fēng)險較低。4 .保險利益保險利益原則是保險的基本原則是保險合同成立的前提是有效防范道德風(fēng)險的措施之一。意外健康保險合同的保險利益是指投保人對被保險人的身體和生命具有法律上承認的利益或經(jīng)濟上的利害關(guān)系。如果保險事故發(fā)生而投保人或被保險人的經(jīng)濟生活不受影響則他們對保險標的不存在保險利益。5 .道德風(fēng)險道德風(fēng)險是指對被保險人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)是投保人為謀求保險金給付或賠償而投保然后促成

4、或故意制造保險事故騙取保險金的風(fēng)險。根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計道德風(fēng)險對保險事故的發(fā)生率有一定的影響在我國意外健康險的保險欺詐占總賠款支出的25%fc右。因此風(fēng)險評估應(yīng)考慮道彳惠方面的因素。道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式：,1,逆選擇逆選擇是一種行為傾向或心態(tài)是指投保人所進行的并對其自身有利、對保險人及全體投保人不利的選擇來對抗保險人危險選擇的傾向。它將導(dǎo)致保險人承保危險程度較高的人群使實際損失率高于理論上測定的損失率導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)營的不穩(wěn)定。,2,犯罪是指罪犯利用保險合同、保險公司的保險條款和支付能力制造違法事件為本人或他人詐騙保險金。如殺害被保險人投保傷害保險后自殘，捏造保險事故利用假象詐取保險金等。道德風(fēng)險無法測

5、量要根據(jù)客觀情況、知識和經(jīng)驗來判斷。一般要對投保動機、保險需求、保險金額、財務(wù)狀況、健康、職業(yè)等信息進行評估。在實際操作中應(yīng)綜合投保人或被保險人的各方面情況從其年齡、職業(yè)和職位、收入、險種和繳費方式選擇、特別是保額的選擇等來判斷其投保動機是否異常。對瀕臨破產(chǎn)的、有偷漏稅、詐騙或類似行為的投保人投保的業(yè)務(wù)要特別注意。6 .財務(wù)狀況投保人的財務(wù)狀況與其交費能力有直接的關(guān)系也是判斷被保險人的保險金額是否適當(dāng)?shù)闹匾笜?。如果投保的保險金額過高可能使道德風(fēng)險、投機、欺騙或不正當(dāng)?shù)奈ｋU因素增加甚至?xí)＜氨槐ｋU人的生命安全。已有資料統(tǒng)計表明保額超過收入的保單潛在的道德風(fēng)險概率較高。如果保額過低被保險人的保障

6、不夠失去了保險的意義。，二,健康風(fēng)險1 .年齡年齡是標志和衡量人體生命的重要指標之一人的生長、發(fā)育和身體狀況是隨年齡的變化而不斷變化的。人在14歲以前年齡越小死亡率越高。少年群體對災(zāi)害的自我防御能力比成年人差缺乏自我保護意識的能力是風(fēng)險較高的群體。據(jù)統(tǒng)計我國0-14歲兒童的第一大殺手為意外傷害其死亡率占死亡人數(shù)的26.1%第二大殺手為惡性月中瘤死亡率卻占兒童總死亡率的10.7%。因此在無行為能力或者限制行為能力階段患病率、病死率及意外傷害的發(fā)生率均較高。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡劃分標準的新規(guī)定44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人,60歲至74歲為年輕的老年人,75歲至89歲為老年人。

7、在青年人階段身體健康比較穩(wěn)定死亡率隨年齡的變化不明顯。在中年人階段人的身體和生理方面都會發(fā)生較大的變化此階段的人工作壓力和心理壓力較大且生理發(fā)生變化導(dǎo)致疾病的發(fā)生率明顯高于其他年齡組。60歲以上的老年群體身體的各個器官逐漸走向衰老機體的免疫功能降低發(fā)生意外和疾病的幾率快速增加。0-5歲嬰幼兒患病率、病死率及意外事故的發(fā)生率均較高不宜承保。6-15歲的少年群體若投保金額較高時要對被保險人的身體狀況需要詳細了解還要了解投保動機、父母和家庭其他成員的投保情況、家庭背景、經(jīng)濟能力等以防止逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。16-39歲的青年群體核保審核時主要考慮其收入與其保險需求是否相適應(yīng)。40-60歲的中年群體

8、風(fēng)險審核主要是體格和既往病史。60歲以上的老年群體重點審核投保動機是否純正、保費由何人支付、投保人與被保險人的關(guān)系及受益人與被保險人的關(guān)系等。由于老年人的生理特點在保險金額上要加以限制并考慮費率的上浮。2 .性別根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)女性除了妊娠期間以外死亡率均低于同齡男性，女性的疾病發(fā)生率高于男性，疾病發(fā)生后女性看醫(yī)生的次數(shù)明顯高于男性且住院的次數(shù)比男性多。因此如果健康保險的保障范圍和保障程度相同女性的風(fēng)險高于男性。一般來說男性的社會活動較女性更頻繁從事工作的危險性相對較高比女性更愛冒險不良嗜好也多因此男性發(fā)生意外事故的幾率比女性高。但要注意女性在妊娠期有一個短暫的高死亡率階段。某些疾病的發(fā)生率也與性

9、別有關(guān)如風(fēng)濕疾病、血友病及先天性疾病以男性居多。3 .體格、血壓、心率,1,體格體格是指身體外形。主要采用身高和體重兩項指標來衡量。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計體重過重的人患糖尿病的幾率是一般人的2.3倍患冠狀動脈疾病的幾率是一般人的1.4倍。而高血壓、關(guān)節(jié)炎、呼吸道疾病、癌癥等也都較常人容易發(fā)生且死亡率隨著體重過重的嚴重程度而增加。體格偏離正常身高、體重范圍越遠死亡率越高。體格的評估可采用世界流行的體重指數(shù)法：體重指數(shù)=#重,kg,/身高的平方，m2,體重指數(shù)的正常范圍值為18.8-24.9,當(dāng)體重指數(shù)在25-29.9為體重超重，體重指數(shù)在30-34.9為一級肥胖，體重指數(shù)在35-39.9為二級肥胖，體重指

10、數(shù)？40為三級肥胖。中國人最佳的體重指數(shù)范圍為20-24o當(dāng)一個人的體重指數(shù)過大時可結(jié)合胸圍和腹圍指標來考慮對于肥胖者若其胸圍比腹圍大時則其危險性相對較小反之則危險較大。II,2,血壓血壓的高低對死亡率的影響較大。血壓的正常值為收縮壓在90-140mmH讓問舒張壓在60-90mmHg間。當(dāng)舒張壓大于90mmHg或收縮壓大于140mmHg可認為是高血壓。少兒高血壓的標準：3-8歲舒張壓80mmHg7-14歲舒張壓85mmHg對于少兒高血壓者均拒絕承保。高血壓本身并不直接引起死亡導(dǎo)致高血壓患者死亡率上升的主要原因是高血壓引起的各種并發(fā)癥。大多數(shù)高血壓死于心腦血管疾病及腎臟病。,3,心率正常人的心率

11、應(yīng)在60-100次范圍內(nèi)。當(dāng)心率異常時應(yīng)進行心電圖檢查。通過心電圖檢查可了解被保險人是否患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。4 .個人病史人的健康狀況是否良好不僅要看其體格、心率、血壓等指標還要看其身體各器官組織的運轉(zhuǎn)機能是否正常這要了解被保險人的個人病史。個人病史包括現(xiàn)病史和既往病史。既往病史是指保單生效日前5年內(nèi)曾經(jīng)患有某種疾病或曾經(jīng)有外傷等經(jīng)歷情況主要包括：手術(shù)病史、意外傷害病史、住院病史、先天性疾病、以及最近就醫(yī)史和地方疾病史等?，F(xiàn)病史是指被保險人在投保時已經(jīng)存在于身體器官機能上的疾病或癥狀。通過對個人病史的了解可以判斷風(fēng)險的程度。5 .家族病史據(jù)統(tǒng)計世界上1萬多種已知疾病中大約3000種

12、和基因有關(guān)許多疾病在家族內(nèi)流傳如結(jié)腸癌、鼻咽癌、心臟病、精神疾病、酒精中毒和高血壓等。因此通過了解家族病史了解家族遺傳疾病或遺傳傾向疾病預(yù)測將來發(fā)病的幾率有針對性地判斷被保險人有無該疾病的相關(guān)征象。二、風(fēng)險評估進行風(fēng)險評估時要弄清如下問題:1,投保人是誰，是否具有保險利益，2,被保險人是誰，是否有被保資格，3,保額與收入是否匹配，4,主要的風(fēng)險是什么,5,客戶對保險的要求是什么，6,客戶要求的承保價格、降費幅度，7）是否提供既往的保險記錄和理賠情況，8,是否需要補充材料，9,是否超過本級承保權(quán)限，,一,意外險風(fēng)險評估意外險風(fēng)險評估的主要因素為被保險人工作所屬行業(yè)、工作內(nèi)容和收入。1 .了解被保

13、險人工作所屬的行業(yè)、工作內(nèi)容及人員數(shù)量眾所周知不同的行業(yè)盡管職業(yè)相同但其風(fēng)險是不一樣。如被保險人都是司機但是在公司機關(guān)的司機與工礦企業(yè)的司機其意外事故發(fā)生的概率是不同的。意外傷害風(fēng)險等級的高低可通過意外傷害職業(yè)分類表進行判別。在風(fēng)險評估時首先要了解被保險人的行業(yè)然后了解被保險人從事的工作內(nèi)容、職務(wù)和職業(yè)的穩(wěn)定性根據(jù)行業(yè)和工作內(nèi)容等信息查找意外傷害職業(yè)分類表對擬投保的人員按照職業(yè)的風(fēng)險進行分類若為團體業(yè)務(wù)要統(tǒng)計相同職業(yè)項下的人數(shù)。對于個人業(yè)務(wù)還應(yīng)了解被保險人是否有兼職，即除了正常職業(yè)外是否還利用業(yè)余時間兼有其他職業(yè)，或者業(yè)余愛好若被保險人的業(yè)余愛好的風(fēng)險或者兼職風(fēng)險超過了他的職業(yè)風(fēng)險應(yīng)該按照較大

14、的風(fēng)險來評估。對于被保險人職業(yè)不穩(wěn)定的，如季節(jié)性職業(yè)、一年中變換工作的，要特別注意。發(fā)生意外傷害事故較頻繁的高危行業(yè)主要有：煤礦、非煤礦山、建筑企業(yè)、?；?、煙花爆竹、民爆物品、水陸交通運輸、建筑業(yè)等。低風(fēng)險職業(yè)：通過在辦公室或出差來完成的非風(fēng)險職業(yè)的個體。如辦公室職員、高級管理人員、會計、秘書等。有風(fēng)險職業(yè)：面臨職業(yè)風(fēng)險的個體。如手工勞動者、出租車司機、送貨員等。2 .了解被保險人的收入意外險保額和意外傷害日津貼類保額都與被保險人的財務(wù)狀況密切相關(guān)了解被保險人的收入狀況可以評估被保險人是否購買超過其必需的保險。被保險人的收入包括薪金、獎金、傭金、兼職所得等。核保人員在評估時可以通過地方稅務(wù)局

15、提供的個人所得稅完稅證明、單位收入證明評估如果被保險人的收入證明不能提供的可以通過了解當(dāng)?shù)馗餍袠I(yè)收入的大體水平來判斷。3 .了解一次事故最大可能損失根據(jù)風(fēng)險情況判斷一次事故造成人身傷亡的最大損失可能。如：對于井下開采業(yè)來講井下人數(shù)為一次最大可能損失人數(shù)。對于一艘船的人員來說船上的人員數(shù)量為一次最大可能損失的人數(shù)。,二,健康險風(fēng)險評估健康險風(fēng)險評估的主要因素是被保險人性別、年齡和健康狀況。1 .被保險人的性別及年齡分布健康險主要是根據(jù)被保險人的性別和年齡來厘定費率的因此要了解被保險人不同性別中各年齡段組成情況。對于個人業(yè)務(wù)必須提供被保險人的年齡和性別，對于團體業(yè)務(wù)最好能按5歲一個年齡段，即0-4歲5-9歲,對每類性別進行統(tǒng)計也可按照每類性別的平均年齡或團體的平均年齡和性別比例進行統(tǒng)計。對于一個團體如果女性的比例超過65%-核保人員要予以特別關(guān)注。2 .被保險人的健康狀況個人業(yè)務(wù)通過讓客戶填寫健康問詢表了解被保險人