營養(yǎng)支持病人的護理課件

1、營養(yǎng)支持病人的護理1營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)支持病人的護理 西充縣人民醫(yī)院 袁春芳 營養(yǎng)支持病人的護理2課時目標n了解外科患者機體代謝的特點、分類及營養(yǎng)支持的意義；n熟悉營養(yǎng)不良的評定、診斷及營養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求；n掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的方法、護理及并發(fā)癥的預(yù)防 營養(yǎng)支持病人的護理3n概述概述n腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)n腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持病人的護理4 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述意義意義 機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進食不足及代謝變化，都能影響病人的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良，又會降低機體抵抗力，增加手術(shù)的危險性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)

2、狀況進行必要的營養(yǎng)支持。 營養(yǎng)支持病人的護理5營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 在飲食攝入不足或不能的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素.營養(yǎng)支持病人的護理6外科病人機體代外科病人機體代 謝特點謝特點饑餓時機體代謝的變化饑餓時機體代謝的變化單純饑餓，機體通過降低代謝率n禁食在24小時內(nèi)，能量即被耗盡。n饑餓時間延長，機體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。n長期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導致死亡。營養(yǎng)支持病人的護理7手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時機體代謝的改變手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時機體代謝的改變 主要表現(xiàn)n能量代謝增

3、高n糖代謝紊亂:高血糖n脂肪分解加快,但利用度不高n蛋白質(zhì)丟失增加蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在 營養(yǎng)支持病人的護理8營養(yǎng)評價指標營養(yǎng)評價指標n一、病史一、病史n二、人體測量指標二、人體測量指標n三、實驗室檢測指標三、實驗室檢測指標n四、免疫指標四、免疫指標營養(yǎng)支持病人的護理91 1、體重、體重n占標準體重的百分比（IBW）n占經(jīng)常體重的百分比（UBW）營養(yǎng)支持病人的護理10n標準體重的測定方法標準體重的測定方法平田式計算平田式計算 標準體重（kg)（身高cm100）0.9營養(yǎng)支持病人的護理11BrocaBroca改良式計算改良式計算n身高165cm者，n標準體重（kg)身高(cm)10

4、0n身高165cm者，n男性標準體重（kg)身高(cm) 105n女性標準體重（kg) 身高（cm）1000.9n簡易方法簡易方法n標準體重（kg) 身高（cm）105營養(yǎng)支持病人的護理12影響因素影響因素n季節(jié)：冬天最重、夏天最輕n時間：清晨、空腹、排便后或上午10時n飲食：禁食、禁飲、n其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央營養(yǎng)支持病人的護理132 2、體質(zhì)指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)nBMI體重（kg)身高（m2）n理想值為n18.5-23n23為超重營養(yǎng)支持病人的護理143 3、三頭肌皮褶厚度（、三頭肌皮褶厚度（TSFTSF）n間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標n男：11.3-13.7mm，女：14.9

5、-18.1mmn測量方法測量方法n體位n定位n測量時注意點營養(yǎng)支持病人的護理154 4、臂肌圍（、臂肌圍（AMCAMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。nAMC(cm)=上臂中點周長(cm) -31.4 TSF (cm)n男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cmn測量方法n5 5、電生理阻抗、電生理阻抗n利用生物組織導電性的差異，計算相應(yīng)組織的含量營養(yǎng)支持病人的護理16實驗室指標實驗室指標肌酐身高指數(shù)：肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白氮平衡：氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況整體蛋白質(zhì)更新率：整體蛋白質(zhì)更新率：更精確

6、評判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解營養(yǎng)支持病人的護理17免疫指標免疫指標n淋巴細胞總數(shù)=周圍白細胞計數(shù)淋巴細胞%n遲發(fā)性皮膚超敏試驗nT細胞亞群和自然殺傷細胞活力營養(yǎng)支持病人的護理18 營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn) n消瘦型營養(yǎng)不良n低蛋白性營養(yǎng)不良n混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持病人的護理19 營養(yǎng)支持的基本指征營養(yǎng)支持的基本指征 n近期體重下降大于正常體重10n血清白蛋白小于30gLn連續(xù)7天不能正常進食n已明確為營養(yǎng)不良n可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)支持病人的護理20 能量及蛋白的需求能量及蛋白的需求 n基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗n男:BEE（kcal）66.55H13.8W6

7、.8An女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7An H:身高(cm)n W:體重(kg)n A:年齡(歲)營養(yǎng)支持病人的護理21實際能量消耗實際能量消耗nAEEBEE AF IF TFnAFAF：活動因素n完全臥床：1.1 臥床加活動：1.2 正?；顒?.3nIF：手術(shù)、損傷因素n中等手術(shù)：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4nTF：發(fā)熱因素n正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1營養(yǎng)支持病人的護理22靜息能量消耗靜息能量消耗n簡易估算簡易估算n25-40kcal/(kg.d)n蛋白質(zhì): 1-1.5g/(kg.d)營養(yǎng)支持病人的護理23 第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

8、 腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持 是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。 優(yōu)點優(yōu)點 符合生理、給藥方便、費用價廉、使用安全，易監(jiān)護維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復。 原則原則 只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。營養(yǎng)支持病人的護理24 適應(yīng)癥適應(yīng)癥有營養(yǎng)支持指征，胃腸有功能n經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌n胃腸腸道疾病穩(wěn)定期n高分解代謝如：嚴重感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷n慢性消耗性疾病n腸外營養(yǎng)的補充或過渡營養(yǎng)支持病人的護理25 禁忌癥禁忌癥 n腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉及休克n吸

9、收不良者，慎用營養(yǎng)支持病人的護理26腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用n腸內(nèi)營養(yǎng)劑腸內(nèi)營養(yǎng)劑n根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度n大分子聚合物和要素膳n根據(jù)配方成份根據(jù)配方成份n平衡制劑和特殊制劑營養(yǎng)支持病人的護理27大分子聚合物大分子聚合物n自制勻漿膳n優(yōu)點：價廉、方便、口感好n缺點：營養(yǎng)成份不完整、營養(yǎng)素含量不精確。營養(yǎng)支持病人的護理28大分子聚合物制劑大分子聚合物制劑n成份：成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖n標準能量密度：4.18kJ/mln非蛋白質(zhì)與氮：627kJ:1gn滲透壓：300-450mOsm/(kgH2O)n高能量密度：6.27- 8.36

10、kJ /mln高蛋白熱氮比：313kJ:1g營養(yǎng)支持病人的護理29要素膳要素膳n特點：成份明確、無需消化、 無渣直接被胃腸道吸收利用。n氮多為結(jié)晶氨基酸,部分由短肽構(gòu)成n糖為水解淀粉n脂肪常為中、長鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸n不含乳糖和膳食纖維n含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素營養(yǎng)支持病人的護理30n標準能量密度：4.18kJ/mln滲透壓：00-700mOsm/(kgH2O)n缺點：高滲性、易導致腹瀉、口感差、價格貴營養(yǎng)支持病人的護理31n特殊配方制劑：特殊配方制劑：n平衡型配方制劑平衡型配方制劑 單純營養(yǎng)不良n不平衡型配方制劑不平衡型配方制劑 常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病

11、狀態(tài)下病人代謝的需要。 高支鏈氨基酸配方 防治肝性腦 必需氨基酸配方 用于腎衰病人 免疫增強配方 對免疫有正性調(diào)節(jié)作用n調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）營養(yǎng)支持病人的護理32腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑n胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑n口服n管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）n直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）營養(yǎng)支持病人的護理33輸注方式輸注方式分次給予：分次給予：每次100-300ml推注：推注：10-20分鐘輸注：輸注：2-3小時間隔間隔：2-3小時優(yōu)點優(yōu)點: :方便、價廉缺點：缺點：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉營養(yǎng)支持病人的護理34連續(xù)輸注連續(xù)輸注n利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或

12、12小時滴注。n優(yōu)點優(yōu)點n減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定n缺點缺點n限制活動n費用高n不易控制溫度營養(yǎng)支持病人的護理35護理評估護理評估n健康史及相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素n飲食情況n既往史n身體狀況身體狀況n局部n全身n輔助檢查n心理社會支持心理社會支持n認知程度n 承受能力營養(yǎng)支持病人的護理36常見護理診斷常見護理診斷/問題問題n有誤吸的危險n有黏膜、皮膚受損的可能n腹脹、腹瀉n潛在并發(fā)癥營養(yǎng)支持病人的護理37 護理措施護理措施 n一一. .預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸n妥善固定喂養(yǎng)管n取合適臥位n及時估計胃內(nèi)殘留量n加強觀察n二二.避免黏膜和皮膚的損傷避免黏膜和皮膚的損傷營養(yǎng)支持病人的護理3

13、8三三.維持病人正常的排便形態(tài)維持病人正常的排便形態(tài)腹瀉腹瀉n腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型n營養(yǎng)液的滲透壓n滴速太快或溫度過低n伴同的藥物n溶液污染n低白蛋白血癥營養(yǎng)支持病人的護理39n控制濃度控制濃度 從低濃度開始，逐漸增加n控制輸注量和速度控制輸注量和速度 少量開始，200-500 ml /d,5-7天達全量 從20ml/h開始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持營養(yǎng)液的適宜溫度,調(diào)節(jié)溫度37-380C營養(yǎng)支持病人的護理40n營養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)營養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)n現(xiàn)用現(xiàn)配，最長不超過24小時，n懸掛輸注營養(yǎng)液不超6-8小時n保持配制容器的清潔、無菌n每天更換輸注管道及裝置營養(yǎng)支持病人

14、的護理41四四.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥 (一一)吸入性肺炎吸入性肺炎 原因原因n胃排空延緩n喂養(yǎng)管移位n體位不當，營養(yǎng)液返流n咳嗽和嘔吐反射受損n精神障礙n藥物作用營養(yǎng)支持病人的護理42n保持喂養(yǎng)管在位保持喂養(yǎng)管在位 妥善固定 避免扭曲、折疊n預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸營養(yǎng)支持病人的護理43(二二)腹膜炎腹膜炎 原因原因n空腸造瘺滑入腹腔n營養(yǎng)液返流而致n處理處理n加強觀察n抗生素營養(yǎng)支持病人的護理44五五.防止喂養(yǎng)管堵塞防止喂養(yǎng)管堵塞 原因原因營養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊營養(yǎng)液較黏稠、流速慢管徑太細營養(yǎng)支持病人的護理45預(yù)防及處理預(yù)防及處

15、理n選擇合適管道n定時沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔小時）n固體藥物研碎溶解后n避免與之不相容的營養(yǎng)液n用手輕揉管壁營養(yǎng)支持病人的護理46第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸道外營養(yǎng)全胃腸道外營養(yǎng)當病人禁食，所需營養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時。營養(yǎng)支持病人的護理47適應(yīng)癥適應(yīng)癥n營養(yǎng)不良n胃腸道功能障礙n不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足n高分解代謝狀態(tài)n抗腫瘤治療期間n禁忌證禁忌證n嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)n出凝血功能紊亂n休克營養(yǎng)支持病人的護理48 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用腸外營養(yǎng)的應(yīng)用 腸外營養(yǎng)劑腸外營養(yǎng)劑葡萄糖：主要非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量

16、為4-5g/kg.d，總量不宜超過300-400g 脂肪：脂肪乳劑氨基酸： 構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方的氮源用于合成人體旦白質(zhì)，不僅具有營養(yǎng)作用，還通過藥理作用，達到治 療的目的或影響療效。營養(yǎng)支持病人的護理49維生素及礦物質(zhì)：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。微量原素營養(yǎng)支持病人的護理50腸道外營養(yǎng)輸注的途徑腸道外營養(yǎng)輸注的途徑周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)n適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人n缺點：易引起靜脈炎 中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng)n適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用n優(yōu)點：對血管內(nèi)膜損傷

17、小營養(yǎng)支持病人的護理51 輸注方法輸注方法 全營養(yǎng)混合液方式：全營養(yǎng)混合液方式：將每天的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點優(yōu)點n增加節(jié)氮效果n簡化輸液過程n節(jié)省護理時間n減少污染機會n降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率n單瓶輸注單瓶輸注n氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注營養(yǎng)支持病人的護理52護理評估護理評估健康史及相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素n飲食情況、胃腸道功能、n既往史身體狀況身體狀況n局部：靜脈及影響穿刺因素n全身n輔助檢查心理社會支持心理社會支持n認知程度n 承受能力營養(yǎng)支持病人的護理53常見護理診斷問題常見護理診斷問題潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：n氣胸、血管或胸導管損傷、空氣栓塞

18、、導管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎n不舒適不舒適n有體液失衡的危險有體液失衡的危險營養(yǎng)支持病人的護理54n觀察和預(yù)防并發(fā)癥觀察和預(yù)防并發(fā)癥n穿刺時的并發(fā)癥穿刺時的并發(fā)癥n氣胸：氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流n血管損傷：血管損傷：反復穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部。n胸導管損傷：胸導管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導管，必要時引流或手術(shù)處理營養(yǎng)支持病人的護理55空氣栓塞空氣栓塞 原因原因n可發(fā)生于穿刺過程中n導管塞脫落n連接處脫離n處理處理n平臥位、屏氣n及時連接輸液管道，牢固連接n輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導管塞n左側(cè)臥位營養(yǎng)支持病人的護理56置管后輸液期間的并發(fā)癥置管后輸液期間的并發(fā)癥 導管移位導管移位 表現(xiàn)表現(xiàn)n輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染 處理處理n立即停止輸液n拔管n局部處理營養(yǎng)支持病人的護理57感染（導管性及腸源性感染）感染（導管性及腸源性感染）導管護理導管護理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導管性感染導管性感染表現(xiàn)：表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理處理n拔管培養(yǎng)預(yù)防預(yù)防n導管無菌護理n局部消毒n保持通暢n嚴禁在此處取血、推藥、輸血及血漿