肝移植術(shù)后并發(fā)癥的介入治療

1、肝移植術(shù)后并發(fā)癥的介入治療 作者：周祝謙，姚炳乾時(shí)間：2007-11-22 11:46:00 摘 要 目的：探討肝移植術(shù)后并發(fā)癥介入治療的應(yīng)用。方法：對(duì)終末期肝病及肝癌肝移植術(shù)及介入處理相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)5例肝移植術(shù)后并發(fā)肝動(dòng)脈狹窄及血栓形成的患者行球囊擴(kuò)張、溶栓、內(nèi)支架置入術(shù)。結(jié)果：2例肝動(dòng)脈狹窄的患者經(jīng)球囊擴(kuò)張后臨床癥狀緩解;其中1例發(fā)生吻合口出血,置入帶膜支架,癥狀緩解。3例肝動(dòng)脈血栓形成患者經(jīng)溶栓后肝動(dòng)脈血流得到恢復(fù)。結(jié)論：介入治療對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)肝動(dòng)脈狹窄及血栓形成的患者進(jìn)行治療是可行的,但須謹(jǐn)慎實(shí)施,以免發(fā)生出血等并發(fā)癥，介入技術(shù)對(duì)肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥的診斷和處理有重要價(jià)

2、值。 關(guān)鍵詞 肝移植;狹窄;血栓形成;介入治療The Preliminary Experience of Interventional Therapy for Hepatic Arterial Complications After Liver Transplantation Abstract： Objective To study the interventional therapy for hepaticarterial complications after liver transplantation. Methods To summarize the preliminary exper

3、ience of interventional therapy for the patient after liver transplantation who suffered from late hepatopathy andhepatocarcinoma . Five patients with hepatic arterial stenosis (HAS) or hepatic arterial thrombosis( HAT) after liver transplantation were treated by percutaneous transluminal angioplast

4、y(PTA),transarterial thrombolysis and stent graft placement. Results The symptoms of two patients with HAS was relieved by percutaneous transluminal angioplasty even though stent graft was placed in one patient with hepatic arterial anastomosis hemorrhage. Immediate blood flow of hepatic artery was

5、restored in three patients with HAT after treating by transarterial thrombolysis. Conclusion Interventional therapy is an effective modality for hepatic arterial stenosis and thrombosis after liver transplantation but they must be performed cautiously to avoid hemorrhagic complications.It is of grea

6、t value for the diagnosis and treatment of complications in early stage after liver transplantation.Key words：Liver transplantation;Stenosis;Thrombosis;Interventional therapy肝臟移植是終末期肝病及肝癌治療的重要手段,具有良好的應(yīng)用前景。自1963年Starzl實(shí)行世界上首例人體肝移植術(shù)以來(lái),肝臟移植技術(shù)有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展,肝移植患者的術(shù)后生存率逐步提高1。介入技術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的治療也極其重要。本文就肝移植術(shù)后并發(fā)癥的介入治療進(jìn)

7、行了探討。1 材料與方法1.1 病例資料 2002年1月至2006年9月對(duì)40例終末期肝病及肝癌患者行同種異體肝移植,其中診斷肝硬化合并肝癌7例,其余33例均為肝硬化門(mén)脈高壓患者。術(shù)后行血管造影及介入治療5例。證實(shí)肝動(dòng)脈主干內(nèi)血栓形成、閉塞3例,肝動(dòng)脈狹窄2例。5例患者中男4例,女1例,年齡42歲57歲，其中肝癌患者2例,肝硬化門(mén)脈高壓患者3例。肝移植術(shù)至介入治療平均間隔71 d。1.2 臨床表現(xiàn)及造影技術(shù) 5例患者均有不同程度的黃疸指數(shù)及轉(zhuǎn)氨酶升高,1例患者膽汁引流量減少、稀薄,3例患者伴有發(fā)熱、上腹部和肝區(qū)脹痛等癥狀。造影技術(shù)，常規(guī)使用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,放置導(dǎo)管鞘,使用5

8、F RH肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管分別行腹腔干、肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影了解動(dòng)脈解剖和靜脈回流情況;行腸系膜上動(dòng)脈插管間接門(mén)靜脈造影,了解門(mén)靜脈的解剖及側(cè)支循環(huán)情況。肝癌患者術(shù)前行肝動(dòng)脈介入栓塞和化療。1.3 介入治療 經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路,將5 F RH導(dǎo)管置于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影,觀察肝臟動(dòng)脈血供。2例肝動(dòng)脈狹窄的患者,靜脈推注4 000 U肝素后,選用0.012英寸導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段,沿導(dǎo)絲送入5 F導(dǎo)管對(duì)狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò),然后交換入直徑3.5 mm、長(zhǎng)度為20 mm的球囊對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張。其中1例患者肝動(dòng)脈主干不規(guī)則狹窄，造影劑外滲，置入帶膜支架。對(duì)3例肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、肝動(dòng)脈主干閉塞的患者,靜脈推

9、注4 000 U肝素后,選用0.035英寸,180 cm長(zhǎng)軟頭導(dǎo)絲打通閉塞段,沿導(dǎo)絲送入5 F RH導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管在15 min內(nèi)團(tuán)注尿激酶250 000 U,再次行肝動(dòng)脈造影,觀察肝動(dòng)脈主干及肝內(nèi)分支血流情況,然后交換5 F溶栓導(dǎo)管留置于肝動(dòng)脈主干內(nèi),每日經(jīng)導(dǎo)管加壓滴注尿激酶500 000 U(50 000 UPh)。5例患者均接受靜脈推注低分子肝素4 000 U 2次/d抗凝、口服腸溶阿司匹林300 mg治療,并每日監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間,觀察腹部體征及股動(dòng)脈留管處有無(wú)滲血征象。2 結(jié)果2例肝癌患者，造影顯示動(dòng)脈期明顯粗細(xì)不均、形態(tài)不一和排列紊亂的腫瘤血管和湖狀腫瘤染色。1例肝動(dòng)脈狹窄患者,造

10、影提示肝動(dòng)脈主干狹窄約85%,肝內(nèi)分支顯影明顯減少,行PTA后狹窄降為5%,肝內(nèi)分支明顯增多。3例血栓形成患者,造影均表現(xiàn)為肝動(dòng)脈主干閉塞,肝內(nèi)分支不顯影,打通閉塞段、團(tuán)注250 000 U尿激酶后,造影顯示肝動(dòng)脈主干及肝內(nèi)動(dòng)脈分支主干顯影,其末梢分支未顯影,3天后復(fù)查肝內(nèi)動(dòng)脈末梢分支顯影較術(shù)前明顯增多。1例患者肝動(dòng)脈主干不規(guī)則狹窄,肝左動(dòng)脈主干及其分支顯影良好,肝右動(dòng)脈未顯影,肝動(dòng)脈主干吻合口見(jiàn)造影劑外滲征象。經(jīng)溶栓導(dǎo)管送入260 cm長(zhǎng)軟頭導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入7 F導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈主干內(nèi),置入直徑為3 mm、長(zhǎng)16 mm的帶膜支架(JOMED,Germany)。置入支架后造影顯示造影劑外滲停止。

11、3 討論3.1 肝臟移植并發(fā)癥的原因及臨床表現(xiàn) 肝移植術(shù)后并發(fā)癥主要包括:肝動(dòng)脈血栓形成、肝動(dòng)脈狹窄、假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)靜脈瘺及肝動(dòng)脈膽管瘺。肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成及肝動(dòng)脈狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率約為2%12%2。肝動(dòng)脈血栓形成的病因很多,如肝動(dòng)脈解剖變異和血管吻合方式、排異反應(yīng)、冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)、高凝狀態(tài)、膿毒癥或術(shù)后胰腺炎、移植肝基因突變、霉菌感染等。也有學(xué)者認(rèn)為可能與巨細(xì)胞病毒有關(guān),即一個(gè)巨細(xì)胞病毒陰性的受體接受一個(gè)巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性的供肝,早期肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大3。肝動(dòng)脈狹窄的成因多與肝動(dòng)脈本身的病變以及吻合技術(shù)有關(guān)。包括血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)小(5 cm、結(jié)節(jié)數(shù)目3枚、門(mén)靜脈

12、主干有癌栓和彌漫性肝癌的患者,肝移植療效將明顯降低。對(duì)于肝癌患者在肝移植行選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療可較好地控制腫瘤生長(zhǎng),為準(zhǔn)備肝移植爭(zhēng)取時(shí)間,同時(shí)通過(guò)栓塞化療可在控制局部腫瘤的同時(shí)行全身化療,也可降低肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。33 肝臟移植并發(fā)癥的介入治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成難以用溶栓來(lái)解決,因?yàn)檠ㄐ纬煽梢栽诟我浦残g(shù)后不久就發(fā)生,這時(shí)使用溶栓治療有導(dǎo)致出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。此外有實(shí)驗(yàn)表明,肝動(dòng)脈血栓形成后,如果缺血時(shí)間60 min,其術(shù)后生存率將由90%降至40%,而從確診到實(shí)施溶栓治療很難在短時(shí)間內(nèi)完成，但在少數(shù)病例,采用溶栓和血管成形術(shù)聯(lián)合治療動(dòng)脈血栓獲得了良好的療效6。傳統(tǒng)對(duì)肝動(dòng)脈

13、狹窄的治療方法是再次手術(shù)進(jìn)行血管重建或再次肝移植,最近幾年的臨床實(shí)踐證明經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)對(duì)該并發(fā)癥有肯定的作用。PTA用于治療周圍動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄已得到廣泛應(yīng)用,而用于移植后肝動(dòng)脈狹窄的治療則有其特殊性。首先是治療的時(shí)機(jī),由于肝動(dòng)脈狹窄通常位于吻合口部位,故在術(shù)后2周內(nèi)行擴(kuò)張治療造成破裂、出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大,而30 d治療則療效較差,故PTA治療應(yīng)選擇在術(shù)后3周4周進(jìn)行。其次是球囊的選擇,由于肝動(dòng)脈走行紆曲,直徑較細(xì),使用普通球囊導(dǎo)管進(jìn)行PTA治療發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血管痙攣等并發(fā)癥的概率較高,因此,利用同軸導(dǎo)管技術(shù)使用小球囊或冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管進(jìn)行治療是首選方法。盡管PTA治療移植

14、術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄、閉塞的療效是肯定的,但仍有部分病例PTA治療無(wú)效或合并有其他肝動(dòng)脈并發(fā)癥,如吻合口破裂、假性動(dòng)脈瘤等而不能行PTA治療。此外對(duì)于肝動(dòng)脈狹窄行PTA治療后出現(xiàn)的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂等并發(fā)癥的治療也是臨床上較棘手的問(wèn)題。以往由于肝動(dòng)脈走行紆曲管腔較細(xì)及缺乏合適的支架釋放系統(tǒng)等原因,對(duì)于移植后肝動(dòng)脈狹窄的內(nèi)支架置入治療方面的報(bào)道較少。內(nèi)支架置入治療在肝動(dòng)脈并發(fā)癥的應(yīng)用尚難以獲得滿意效果,主要原因在于肝移植術(shù)后動(dòng)脈較紆曲,內(nèi)支架植入術(shù)后中遠(yuǎn)期療效不滿意即釋放支架的推送系統(tǒng)不能滿足肝動(dòng)脈直徑的要求等。近年來(lái)隨著介入治療器械的不斷改進(jìn),內(nèi)支架技術(shù)已開(kāi)始在肝動(dòng)脈狹窄、閉塞的治療中開(kāi)始發(fā)揮其特殊作用。

15、有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)多次PTA仍無(wú)法解決的肝動(dòng)脈狹窄,仍可考慮采用內(nèi)支架治療。肝動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)后出現(xiàn)再狹窄是否再次治療取決于再狹窄發(fā)生的時(shí)間及患者的肝功能情況。這是由于治療移植后肝動(dòng)脈狹窄、閉塞性病變的意義在于維持肝移植術(shù)后早期肝實(shí)質(zhì)及膽道系統(tǒng)的血供,而隨著移植后側(cè)支循環(huán)的建立,門(mén)靜脈血供重新占據(jù)肝臟血供的主要地位,此時(shí)再進(jìn)行肝動(dòng)脈的再通已無(wú)臨床意義。肝移植術(shù)后并發(fā)癥中的假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)、靜脈瘺及動(dòng)脈膽管瘺等并不常見(jiàn),在明確診斷后,大部分患者需用彈簧圈進(jìn)行栓塞治療。某些患者雖確診有上述并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常則不需行介入治療。參考文獻(xiàn)：1 Cotroneo AR,Stasi CD,

16、Cina A,et al.Stent placement in four pa2tients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantationJ.Vasc Interv Radiol,2002,13:619623.2 江利,楊建勇,陳偉,等.肝移植術(shù)后血管與膽管并發(fā)癥介入治療初探J.中華放射學(xué)雜志,2002,36:4044.3 楊揚(yáng),謝曉燕,蔡常潔,等.原位肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的早期診斷八例報(bào)告J.中華普通外科雜志,2001,16:716719.4 楊揚(yáng),陳規(guī)劃,陸敏強(qiáng),等.原位肝移植術(shù)后動(dòng)脈并發(fā)癥的診斷與治療J.中國(guó)普通外科雜志,2003,3:1