腹部手術(shù)后胃癱綜合征的臨床研究

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎腹部手術(shù)后胃癱綜合征的臨床研究作者：劉志毅 李亞剛 宋燕 武洪斌 謝忠士 作者單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院普外科 吉林大學(xué)第四醫(yī)院普外科 吉林 長春 130031 【關(guān)鍵詞】 胃癱綜合征;腹部手術(shù) 術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)指腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂所致的非機(jī)械性胃排空障礙，以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主的一種功能性疾病。PGS多發(fā)生于胃手術(shù)后，其原因和機(jī)制尚不完全明了，腹部其他臟器所致PGS較少，但相比之下，結(jié)腸癌較多，尤其是右半結(jié)腸切除術(shù)后，現(xiàn)將我院自19982005年間，腹部手術(shù)后發(fā)生PGS及其治療情

2、況加以分析，以期探討影響腹部術(shù)后PGS的因素。 1 臨床資料 1.1 一般資料 我院19982005年間共行腹部手術(shù)15 268例，發(fā)生PGS 97例，占0.622%。其中男55例，女42例，男女比例1.31。年齡4572歲，平均年齡(56±6)歲。胃術(shù)后53例，結(jié)腸術(shù)后29例，直腸和小腸術(shù)后11例，其他手術(shù)后4例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻;術(shù)后35 d，拔除胃管進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹、惡心、嘔吐等，引流量>800 ml/d,持續(xù)時(shí)間>10 d;無明顯水、電解質(zhì)平衡紊亂;排除如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等引起的PGS;未使用影響平滑

3、肌收縮的藥物。 1.3 治療 上述病人術(shù)后67 d拔除胃管進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、嘔吐等，體檢胃振水音，并符合上述PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)。均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)無胃流出道梗阻，胃蠕動(dòng)減少。97例病人均給予非手術(shù)治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡及靜脈高營養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間過長(超過1個(gè)月)者則通過內(nèi)鏡置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。并予高滲鹽水洗胃，減輕胃壁水腫，藥物治療以促進(jìn)和協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)為主，予胃復(fù)安、嗎叮啉及紅霉素等。其中95例經(jīng)保守治療后癥狀緩解，2例因其他原因死亡。本組病例術(shù)后1245 d恢復(fù)，平均21.5 d。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用2檢驗(yàn)。 2 結(jié) 果 腹部手術(shù)15 268例，

4、術(shù)后PGS發(fā)生率0.622%，其中胃手術(shù)1 365例，發(fā)生PGS 53例，占3.8%;結(jié)腸手術(shù)1 405例，發(fā)生PGS 29例，占2.06%;右半結(jié)腸720例，左半結(jié)腸685例，發(fā)生PGS分別為23例和6例，占3.1%和0.8%;直腸及小腸手術(shù)2 857例，發(fā)生PGS 11例,占0.385%;其他腹部手術(shù)4例，占0.031%。本組胃術(shù)后PGS占總數(shù)的55.79%，右半結(jié)腸術(shù)后占23.71%，左半結(jié)腸術(shù)后占6.19%，直腸和小腸手術(shù)后占11.34%，其他腹部手術(shù)占3.09%。分析以上資料，討論年齡、性別、低蛋白血癥、糖尿病(只統(tǒng)計(jì)胃術(shù)后及結(jié)腸術(shù)后病例，因其他腹部手術(shù)所致PGS極少故暫不比較)及手

5、術(shù)部位與腹部手術(shù)后PGS的相關(guān)性，結(jié)果顯示(表1、2)：腹部手術(shù)后PGS的發(fā)生與年齡、性別、低蛋白血癥、糖尿病均無相關(guān)性(P>0.05)，而與手術(shù)部位有明顯相關(guān)性(P<0.01)。表1 不同因素與PGS發(fā)生的相關(guān)性(略)表2 腹部不同手術(shù)部位與PGS發(fā)生的相關(guān)性(略) 3 討 論 腹部手術(shù)后PGS的原因較多，但機(jī)制尚不十分明確，可能與精神緊張、高齡、吻合口水腫、迷走神經(jīng)切斷、低蛋白血癥等有關(guān)。胃術(shù)后PGS可能的機(jī)制為：術(shù)后胃完整性被破壞，使食物失去原有的流出道，胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)不連續(xù)，改變了原有的內(nèi)環(huán)境，出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙及順應(yīng)性降低有關(guān);迷走神經(jīng)切斷后其緊張性降低使近段胃迷走神經(jīng)控制

6、喪失,擔(dān)負(fù)胃底松弛和容納的后期緊張性收縮紊亂,導(dǎo)致液體排空加快;使遠(yuǎn)端胃減弱了胃竇部碾磨食糜的蠕動(dòng)性收縮,引起固體食物排空延遲;引起小腸促動(dòng)激素分泌減少和異位起搏點(diǎn)抑制缺失,使胃竇壓力波和十二指腸波分離,回推分解小顆粒能力減弱;由于波的延續(xù)性紊亂,導(dǎo)致胃內(nèi)固體食物滯留相延長和排空延遲1。累及內(nèi)臟植物神經(jīng)從而抑制胃腸動(dòng)力。手術(shù)后造成的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)使胃腸激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)異常，使胰高血糖素和促胰液素增多，胃泌素和膽囊收縮素減少。精神過分緊張,輸出襻痙攣,吻合口水腫,低蛋白血癥,飲食結(jié)構(gòu)改變,變態(tài)反應(yīng),長期應(yīng)用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物等。而非胃手術(shù)時(shí)胃的連續(xù)性未被破壞，迷走神經(jīng)也未被損傷，可能是手術(shù)

7、創(chuàng)傷激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)。通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力;同時(shí)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的和受體結(jié)合抑制平滑肌收縮。另外應(yīng)激狀態(tài)下和靜脈營養(yǎng)條件下,血糖明顯增高,高血糖對胃動(dòng)力有明顯抑制作用,并與升高的程度呈正比2。通過本組觀察，非胃腹部手術(shù)后PGS除上述原因外，手術(shù)時(shí)對胃的刺激及血管、神經(jīng)的損傷和刺激可能是十分重要的原因。文獻(xiàn)報(bào)道腹部手術(shù)后PGS發(fā)生率為0.47%2.4%，胃術(shù)后PGS的發(fā)生率為0.3%10%35，與本研究基本相符。張卓奇報(bào)道右半結(jié)腸術(shù)后占腹部手術(shù)的27.78%6，本研究中發(fā)生率略少。結(jié)腸術(shù)后的PGS發(fā)生比其他非胃手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出，而右半結(jié)腸

8、比左半結(jié)腸多，可能是因?yàn)橛野虢Y(jié)腸手術(shù)時(shí)，需切大網(wǎng)膜右半部分，有可能切斷胃網(wǎng)膜右血管、血管弓及神經(jīng)，對胃的刺激較大，不可避免的影響胃的肌電活動(dòng)，而且主要集中在遠(yuǎn)端胃，與排空及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，導(dǎo)致胃功能紊亂，胃排空延遲。左半結(jié)腸雖也切大網(wǎng)膜，但一般只切左半部分，可能只刺激胃大彎左半部分，對胃遠(yuǎn)端部分的刺激和血運(yùn)、神經(jīng)刺激較小，而較右半結(jié)腸術(shù)后PGS發(fā)生率低，胃結(jié)腸之間是否有直接或間接的功能之間的相互影響，目前尚無報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究。左半結(jié)腸術(shù)后PGS雖低于胃和右半結(jié)腸，但仍明顯高于其他非胃手術(shù)發(fā)生率，可能是腹部其他手術(shù)對胃的刺激更小的緣故。 綜上所述，腹部術(shù)后PGS與病人年齡、性別、低蛋白血癥、糖尿病

9、無明顯相關(guān)性，與秦新裕7的報(bào)道相符，而與手術(shù)部位明顯相關(guān)。胃手術(shù)發(fā)生率最高，而非胃腹部手術(shù)，術(shù)中對胃及胃遠(yuǎn)端血管損傷越大，對胃的刺激越強(qiáng)，術(shù)后對胃功能影響越大，PGS發(fā)生率也越高。 【參考文獻(xiàn)】 1 秦新裕，雷 勇.胃腸動(dòng)力研究現(xiàn)狀和進(jìn)展J. 中國普通外科雜志，2002;22(1)：27. 2 Ishiguchi T,Tada H,Nakagawa K, et al. Hyperglycemia impair antropyloric coordination and delays gastric emptying in conscious ratsJ. Auton Neurosci,2002;95(1-2):112. 3 王 東，譚 廣，鞏 鵬,等.胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的治療J.中國普通外科雜志，2006;2(15)：157-9. 4 劉風(fēng)林，鄧進(jìn)巍，秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的回顧性研究J. 中華胃腸外科雜志，2002;5(4)：145-8. 5 蔡志民，劉全達(dá)，余佩武,等.術(shù)后