牽引成骨對牙胚生長發(fā)育影響的初步觀察

1、    牽引成骨對牙胚生長發(fā)育影響的初步觀察        摘要：目的：通過對3例下頜骨截骨牽引延長過程的觀察，研究牽引成骨對牙胚生長發(fā)育及萌出的影響。方法：共有8例小下頜畸形患者接受了下頜骨截開牽引延長治療以矯治小下頜畸形。其中3例患兒的下頜截骨線上有尚未萌出的牙胚。3例中6側下頜骨最大牽引延長幅度為22.5mm，最小幅度14mm。在截骨前后、牽引前后及隨訪過程中X線縱向隨訪觀察，研究牙胚的位置改變及其生長發(fā)育的變化過程。結果：經過712個月的隨訪，發(fā)現所有在截骨線上或附近

2、的尚未萌出牙胚，在截骨間隙牽開擴大后牙胚將移至牽引間隙中，而且能正常地生長發(fā)育、萌出。新骨的沉積鈣化速度及新骨成熟所需時間與其他病例無明顯差異。結論：手術應避免損傷截骨線上及鄰近的尚未萌出的牙胚；在頜骨截開牽引延長的過程中，牽引成骨將不影響牙胚的生長發(fā)育，牙胚可以在經牽引形成的新骨中正常地生長發(fā)育及萌出；截骨間隙中牙胚的存在不影響新骨的形成。關鍵詞：牽引成骨；下頜骨；牙胚中分類號：R782.2文獻標識碼：A文章編號：1005-4979(1999)03-189-03 A PRELIMINARY EVALUATION OF THE EFFECTS ON THE DEVELOPMENT OF DEN

3、TAL GERMS IN MANDIBULAR DISTRACTION OSTEOGENESISGAO Yi-ming, TANG You-sheng, SHEN Guo-fang, QIU Wei-liu, LU Xiao-feng, QIU Ming-huaDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology,Shanghai Second Medical University, Shanghai, 200011Abstract： Purpose： To study the effects on develo

4、pment of the dental germs on the osteotomy line during the elongation of mandible by distraction osteogenesis(DO).Methods： There were 8 cases of micrognathia resulted from temporomandibular joint ankylosis received the management of mandibublar elongation by distraction osteogenesis. In 3 of the cas

5、es, there were dental germs on the osteotomy line in the mandible. The range of the distraction distance we gained in 3 cases was from 14mm to 22.5mm. Radiographs were taken preoperation and postoperation to observe the development of the dental germs.Results： After a period of follow-up(range 7-12

6、months) we found that all of the dental germs on the osteotomy line developed very well in the enlarged distraction gaps and the teeth erupted from the new bone as normal. There was no significant difference of DO consolidation period between the cases with and without dental germs in the distractio

7、n gaps.Conclusions: Injury of the dental germs should be avoided during the operation of mandibular osteotomy and fixation of the distracter. Distraction osteogenesis and the development of dental germs on the osteotomy lines will not be affected by each other.Key words： Distraction osteogenesis; Ma

8、ndible; Tooth牽引成骨(distraction osteogenesis，DO)是一項通過將骨切開后應用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成新骨從而達到骨骼延長目的的技術。最早由意大利人Codivilla于1905年首先提出1。直到1972年Snyder等2首次應用牽引成骨裝置進行狗下頜骨的牽引，此前均應用于四肢骨的延長3。20年以后McCarthy等首次報道了應用牽引成骨技術成功地進行4例人類先天性下頜骨畸形的治療4。Diner等于1993年報道了他們首次應用口內型牽引成骨器進行人類下頜骨牽引延長并獲得成功的經驗5。如今，達到新骨形成、骨骼延長的目的在技術上已趨于成熟1，57，但諸如

9、下頜骨牽引延長對牙胚生長發(fā)育及萌出的影響等問題尚未見專門報道。1997年10月以來本科對8例由顳下頜關節(jié)強直引起的小下頜畸形患者進行了下頜骨牽引延長矯治小頜及偏頜畸形并獲得了令人滿意的治療效果8。本文通過對其中3例下頜骨牽引延長過程中牙胚的生長發(fā)育的觀察，對頜骨截開牽引延長新骨形成與截骨線上及其鄰近未萌出牙胚的相互關系進行初步的分析評價。1材料與方法1.1臨床資料本組病例共3例，其中男性1例，女性2例；年齡分別為10、12、14歲。2例單側顳下頜關節(jié)強直伴下頜骨發(fā)育不良、1例雙側顳下頜關節(jié)強直伴下頜骨嚴重后縮。1例為混合牙列，雙側第二磨牙未萌出，近中向傾斜；2例為恒牙列，由于頜骨發(fā)育不良，雙側

10、第二磨牙未萌出。1.2方法2結果牽引延遲時間、牽引速度、牽引頻率、牽引幅度及牽引到位后鞏固保持時間見附表。附表各病例的延遲期、牽引速度、牽引頻率及牽引保持時間病例延遲期(d)牽引速度(mm/d)牽引頻率(次/d)牽引幅度(mm)保持時間(d)左右病例1512201488病例260.8115.214.473病例360.8119.522.571隨訪時間為712個月。所有患者的顳下頜關節(jié)強直、小下頜畸形均得到了令人滿意的治療效果。張口度恢復正常。下頜骨體部明顯延長，未出現骨過早聯(lián)合或骨不聯(lián)合。經X線攝片觀察顯示，在下頜骨截骨經牽引擴大截骨間隙后，未萌出的牙齒移位至截骨間隙內，但牙胚的方向并未改變。牽

11、引完成并固定4周后牽引間隙內開始有鈣化的新骨出現，X線顯示呈漆刷狀，以后新骨的密度逐漸增高，直至新骨的密度與下頜骨其他部位的骨質相仿。新骨的沉積鈣化速度及新骨成熟所需時間與其他病例無明顯差異。從牽引完成至固定結束，牙胚的位置未再改變。但牙胚的長軸方向卻有變化，朝萌出的方向改變(14)。但牙長軸錯位嚴重的牙齒其方向改變并不能完全恢復到與萌出的方向一致。至完稿時已有1例雙側下頜第二磨牙已萌出，其余2例的第二磨牙在萌出中，其中1例1側下頜第二磨牙近中向傾斜。1截骨縫被逐漸牽開，牙胚向間隙內傾斜2牽引完成，牙胚完全移位至牽開的骨縫中3牽引間隙內新骨完全成熟(牽引保持73天后)，牽引器拆除牙胚發(fā)育良好4

12、牽引器拆除后10個月，牙趨于萌出3討論3.1牽引成骨技術經歷了從肢體骨的牽引延長到顱頜骨的牽引、從動物實驗研究到臨床應用、從外置式牽引裝置到內置式牽引裝置、從粗糙到精細的漫長發(fā)展過程1。開始應用于顱頜領域則是在1992年4。然而其發(fā)展速度卻異常驚人，受到頜面外科及整形外科醫(yī)師的高度重視。應用外置式牽引成骨器往往會造成面部皮膚疤痕形成及釘孔內肉芽組織形成，還要增加下頜骨骨折的風險。而且，口外裝置在整個牽引及固定期間給患者在學?；騿挝粚W習工作帶來不便甚至造成心理影響。本組病例我們均采用了口內安置的小型牽引器，避免了口外牽引器所帶來的皮膚疤痕及不易被社會接受等問題911。3.2由于顳下頜關節(jié)強直患者

13、下頜骨發(fā)育不良，下頜體短小，骨量嚴重不足，在兒童往往有未萌出的恒牙牙胚擁擠，牙長軸方向傾斜錯位等。所以在應用牽引成骨技術延長下頜骨時，截骨往往容易傷及未萌出的牙胚9。所以有的學者提出了皮質切開術12，既避免了牙胚的損傷又避免了下齒槽神經的損傷。在打入牽引器固位釘時避免損傷牙胚是關鍵。正如Diner所認為的那樣9，如果在牽引器安裝過程中將固位釘的打入能選擇在最合適的部位并避免直接損傷牙胚，牽引器的安置不會影響牙胚的發(fā)育。為了做到這一點，在安置牽引器時根據具體部位，可以預先將牽引器打開一點再行固定。3.3從下頜骨牽引延長過程及隨訪過程中對牙胚的觀察，我們發(fā)現截骨間隙牽引擴大后牙胚的位置和長軸方向均

14、發(fā)生了變化。首先，隨著牽引間隙的逐漸擴大，擁擠的牙胚漸漸向間隙內移動。牽引完成后至新骨完全成熟牙胚位置的幾乎沒有變化，骨質在牙胚的周圍逐漸沉積。其次，牙長軸的方向也發(fā)生了變化，這種變化的總趨勢是牙長軸的方向朝萌出的方向改變，但并不一定能完全到位。這與牙胚本身長軸的傾斜程度有關。這種牙長軸方向的改變不但在牽引過程中存在，根據初步觀察，由于新骨的形成，骨量的增加，在骨質沉積甚至新骨成熟后這種變化可能仍然存在，直至萌出。3.4在下頜骨牽引延長過程中，新骨的沉積鈣化及其所需要的時間是否受牙胚存在的影響，目前尚未見專門報道。根據我們的觀察，無論是新骨沉積鈣化質量還是成熟的速度與截骨線上沒有牙胚的病例無明

15、顯的差異。但是新骨與牙胚之間的組織學變化及其與正常牙胚是否有區(qū)別目前尚無定論。4結論作為一項正頜外科治療的新技術，特別是顱頜骨發(fā)育不良和頜骨部分缺損，由于避免了植骨及由此帶來的供區(qū)并發(fā)癥，牽引骨周圍的軟組織可以同時得到擴張，手術創(chuàng)傷明顯減小而廣受歡迎。在頜骨牽引延長的過程中，其截骨線上及鄰近的尚未萌出的牙胚在未受直接損傷的情況下可以正常生長發(fā)育直至萌出，頜骨的延長給因骨量不足而萌出困難的牙胚創(chuàng)造了條件。截骨線牙胚的存在也并不影響新骨的形成。在牽引成骨過程中牙胚的具體組織學及萌出動力學變化尚有待于進一步研究。作者簡介：高益鳴(1965-)，男，主治醫(yī)師，口腔醫(yī)學博士作者單位：上海第九人民醫(yī)院口腔

16、科(200011)參考文獻：1Tavakoli K, Stewart KJ, Pool MD. Distraction osteogenesis in craniofacialsurgery: A review. Ann plast Surg, 1998,40(1):88.2Snyder CC,Levine GA,Swanson HM, et al.Mandibular lengthening by gradual distraction: preliminary report. Plast Reconstr Surg, 1972,51:506.3Ilizarov GA. Clinical a

17、pplication of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop, 1990,250:8.4McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening of the human mandible by gradual distraction. Plast Renconstr Surg, 1992,89:1.5Toth BA, Kim JW, Chin M, et al. Distraction osteogenesis and its application to t

18、he midface and bony orbit in craniosynostosis syndromes. J craniofac surg, 1998,9(2):100.6Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, et al. Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis. Br J Oral Maxillofac Surg, 1998,35(6):383.7Chin M. The role of distraction osteogenesis in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg, 1998,56(6):805.8高益鳴，邱蔚六，唐友盛，等.應用牽引成骨技術矯治小下頜畸形療效的初步評價.上海醫(yī)學，1999，22(5)：85.9Diner PA, Kollar E, Martinez H, Vazquez MP. Submerged intraoral device for mandibular lenthening. J Craniomaxillofac Surg, 1997,25:116.10McCarthy JG, Staffenberg DA, Wood