畢業(yè)實習(xí)鑒定表及護(hù)理病歷書寫解讀

1、畢業(yè)實習(xí)鑒定表及護(hù)理病歷書寫解讀 畢業(yè)實習(xí)鑒定表及護(hù)理病歷書寫解讀 畢業(yè)實習(xí)鑒定表填寫要求1畢業(yè)生實習(xí)鑒定表是證明學(xué)生畢業(yè)資格的人事材料， 每人一冊，不得復(fù)印，無更換，填表人應(yīng)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài) 度實事求是填寫。2本表填寫時一律用黑色水筆，字跡端正、清楚。3封面填寫說明：（1）專業(yè)：寫護(hù)理專業(yè)、或者助產(chǎn)專業(yè)；（2）姓名：與畢業(yè)生生源上報時信息一致；（3）年級、學(xué)號填寫完整4表內(nèi)所列項目由本人實事求是填寫，要全部填寫，不留 空白，如有情況不明無法填寫時，應(yīng)寫“不清” 、“不詳”及 其原因，如無該項情況，亦應(yīng)寫“無” 。5. 貼最近一寸正面半身脫帽照片6. 實習(xí)基本情況登記，實習(xí)時間與你的實習(xí)協(xié)議時

2、間一致， 我們大多數(shù)實習(xí)醫(yī)院是 9 個月時間，有部分醫(yī)院實習(xí)時間有 特殊規(guī)定，但總之不能少于 9 個月。其余情況由醫(yī)院如實填 寫：實習(xí)醫(yī)院簽章（必須先簽字，后單位蓋章）7. 護(hù)理技術(shù)操作登記表，完成一項你填寫一項，不要最后 補填。8. 實習(xí)指導(dǎo)教師評語由各科老師認(rèn)真填寫，簽名，不能代 簽，（必須先簽字，后科主任蓋章） 。（注：請將評語、簽字、 蓋章、日期填寫完整，特別注意時間上的邏輯順序）最后成 績評定欄內(nèi)加扣分項目。9. 自我總結(jié)如實公正填寫在本科室實習(xí)的情況。護(hù)理病歷書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、 圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實施護(hù) 理措施的

3、原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨 時醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單等。一）書寫護(hù)理病歷總原則符合1. 符合醫(yī)療事故處理條例及其配套文件要求（如：護(hù) 理記錄應(yīng)遵循護(hù)理文件書寫的基本要求及規(guī)范） 。 臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法 權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。2. 有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情 的動態(tài)變化， （根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少 重復(fù)的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行 治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié) 果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病 情變化及時記錄）3. 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)

4、新性、實用性和可操作性為一體， 體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確 職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛 發(fā)生。（ 二 ） 護(hù)理病歷書寫的基本要求1. 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī) 范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。2. 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需 復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書 書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點 正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字 上，保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時間， 修改人簽名， 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。3. 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾