常規(guī)腹腔引流在腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎中的作用

1、常規(guī)腹腔引流在腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎中的作用【摘要】目的探討常規(guī)腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎中的作用。方法對102例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。102例患者按照使用腹腔引流與否分為引流組（n=60）和非引流組(n=42)，將術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組間在住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。但是在術(shù)后發(fā)生膽漏的處理上有明顯的不同。引流組發(fā)生膽漏4例，發(fā)現(xiàn)早，僅需腹腔引流便可早期治愈；非引流組發(fā)生膽漏2例，患者需要再次手術(shù)治療，住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加。結(jié)論常規(guī)腹腔引流在腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)是有益的和必要的

2、。【關(guān)鍵詞】腹腔引流膽囊切除術(shù)腹腔鏡急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，但是較高的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率和膽道損傷等并發(fā)癥是阻礙其廣泛使用的原因。腹腔引流是外科經(jīng)常使用的一種有效的治療手段。雖然常規(guī)腹腔引流在開腹膽囊切除術(shù)的使用被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是沒有必要的，但是鑒于急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特點(diǎn)，我們認(rèn)為對急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)使用引流可能是有益的。我們回顧性分析了我院2005年7月至2007年10月間102例急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例，探討腹腔引流常規(guī)使用的安全性和效果。1資料和方法11臨床資料全組102例，男性21例，女性

3、81例；年齡2774歲，平均年齡48歲。急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性發(fā)作的右中上腹疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，CT和B超提示膽囊腫大、囊壁增厚，囊內(nèi)單枚或多枚結(jié)石。所有病例均排除膽總管結(jié)石，術(shù)后的病理診斷均證實(shí)本組病例為急性膽囊炎。我們按照使用腹腔引流與否將病例分為引流組和非引流組兩組進(jìn)行比較分析。12治療方法所有病例入院后均行抗生素治療，禁食，一般都在入院后48h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)三孔法完成手術(shù)，手術(shù)困難時(shí)增加一孔輔助完成手術(shù)。膽囊腫大、囊內(nèi)張力高者行膽囊底部穿刺抽液減壓。根據(jù)手術(shù)的難度、膽汁外溢至腹腔等確定是否使用引流。使用腹腔引流的病例有60例，密閉負(fù)壓硅膠引流管在手術(shù)結(jié)束

4、后置于肝下小網(wǎng)膜孔處，經(jīng)右側(cè)腋前線穿刺孔引出。沒有使用腹腔引流的病例42例。術(shù)后兩組患者接受同樣的護(hù)理和治療。13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。t檢驗(yàn)用來比較術(shù)前兩組間常變量的差別。?字2檢驗(yàn)用來對比計(jì)數(shù)資料。患者術(shù)前的臨床數(shù)據(jù)包括年齡、性別、并發(fā)癥、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)列為觀察指標(biāo)，兩組患者術(shù)后的結(jié)果按照住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行評價(jià)。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果在本研究中，共有102例急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，60例患者在術(shù)后常規(guī)使用腹腔引流（引流組），42例患者沒有使用腹腔引流（非引流組）。兩組患者術(shù)前的臨床數(shù)據(jù)見表1。在引流組，腹腔引流管

5、引流量為50100ml/d左右，當(dāng)引流量少于10ml/d后拔除引流管，一般使用時(shí)間為23d。引流組有4例患者引流出膽汁，其中3例在術(shù)后1周拔除引流管，ERCP檢查未發(fā)現(xiàn)明顯膽管損傷。另外1例術(shù)后引流量初始為200ml/d，ERCP檢查證實(shí)右肝管損傷，未行特殊處理，引流量逐漸減少，1周后帶管出院，術(shù)后27d膽漏停止后拔管。非引流組2例患者分別在術(shù)后3d和5d出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱，B超發(fā)現(xiàn)膽囊床積液，其中1例ERCP檢查失敗，MRCP檢查證實(shí)為右肝管前支離斷損傷導(dǎo)致膽漏，在肝下形成膽汁瘤，后在B超導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺至肝下積液處置管引流，術(shù)后40d拔管。1例ERCP證實(shí)迷走膽管膽漏，置鼻膽管于膽總管內(nèi)

6、引流，同時(shí)行B超導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺至肝下積液處置管引流，1周后拔除鼻膽管，9d后拔除腹腔引流管。全組患者術(shù)后無切口及腹腔感染出現(xiàn)，無死亡病例。引流組平均住院天數(shù)為（4.310.83）d，住院費(fèi)用為（6792.27113.40）元。非引流組平均住院天數(shù)為（4.230.46）d，住院費(fèi)用為（6804.52201.02）元。在術(shù)后的住院時(shí)間和住院費(fèi)用上，兩組間沒有明顯的差別。其中，引流組4例膽漏患者平均住院費(fèi)用為7825元。非引流組2例膽漏患者住院費(fèi)用分別為16000元和14725元。3討論腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀的結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)的成熟和儀器的改進(jìn)使這種方法應(yīng)用到急性結(jié)石性膽囊炎的治療

7、中。腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎正在被越來越多的患者和醫(yī)生所接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)難度與術(shù)中的發(fā)現(xiàn)相關(guān)，充滿感染膽汁和擴(kuò)張水腫的膽囊是急性膽囊炎的特點(diǎn)，此外，膽囊炎性血管增生、粘連、膽囊三角解剖層次不清、膽囊周圍積液等也是急性結(jié)石性膽囊炎與慢性膽囊炎不同的。在大多數(shù)病例中，這可以因技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累而解決。但是，腹腔鏡技術(shù)所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在危害卻不能被低估。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的發(fā)生率為04%，亞臨床膽漏的發(fā)生率為4%7%1-2。然而，大多數(shù)的膽道損傷并不能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。由于腹腔鏡技術(shù)的局限性，術(shù)中滲血、滲液或沖洗液并不能完全被吸引

8、器吸出，腹腔殘留積液是不可避免的。有文章報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有大約10%28%的患者膽囊床存有少量積液3-4。腹腔鏡雖然對全身的免疫功能影響較少，但是對局部腹膜組織的免疫功能的作用恰恰相反，表現(xiàn)為較強(qiáng)的抑制作用，這種抑制作用由腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹所致，是腹腔鏡手術(shù)所獨(dú)有的，這都可能增加術(shù)后腹腔感染的幾率。此外，膽漏后膽汁被腹腔滲液稀釋而沒有腹膜炎表現(xiàn)，致使早期和及時(shí)的診斷膽漏比較困難。膽汁在肝下區(qū)的存留易并發(fā)感染，并可導(dǎo)致瘢痕增生，進(jìn)而造成肝外膽管狹窄。腹腔引流的作用是引出腹腔內(nèi)的積液，觀察術(shù)后是否有出血及膽漏。其使用的缺陷包括增加術(shù)后腹腔和切口感染，抑制呼吸，延長住院時(shí)間。但也有報(bào)道腹腔引

9、流可以減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者的疼痛5?？傮w上，在許多腹部手術(shù)中腹腔引流的使用都存在爭議。我們的研究結(jié)果顯示，引流組和非引流組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。這表明腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎使用腹腔引流并沒有產(chǎn)生不利影響。但是在膽漏發(fā)生后的處理上，兩組間有明顯不同。引流組發(fā)現(xiàn)膽漏4例，住院時(shí)間為7d，住院費(fèi)用平均為7825元。非引流組膽漏2例，住院時(shí)間分別為24d和21d，住院費(fèi)用16000元和14725元。引流組患者發(fā)現(xiàn)早，無再次手術(shù)干預(yù)，住院時(shí)間及費(fèi)用與無膽漏患者相似，但是非引流組膽漏患者在住院時(shí)間和費(fèi)用上顯著增加，而且需要再次手術(shù)干預(yù)。并且有報(bào)道顯示，50%

10、的膽漏患者僅使用引流便可以治愈而不需要再次手術(shù)6。許多學(xué)者認(rèn)為使用腹腔引流缺乏科學(xué)依據(jù)，而且一些研究也表明腹部手術(shù)在沒有引流的情況下也是安全的7。我們的研究結(jié)果表明，常規(guī)使用腹腔引流并沒有增加術(shù)后的并發(fā)癥，而且在早期發(fā)現(xiàn)和治療膽漏方面顯示出一定的優(yōu)勢。預(yù)防性引流的使用是建立在理論的基礎(chǔ)上，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)體現(xiàn)的是痛苦小，恢復(fù)快及美容效果，而且要求手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率至少是相當(dāng)或減少，所以有必要對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性采取預(yù)防措施。就目前而言，鑒于腹腔鏡技術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)，膽漏發(fā)生的潛在危害性以及早期發(fā)現(xiàn)膽漏的重要性，我們認(rèn)為在腹腔鏡治療急性膽囊炎時(shí)使用預(yù)防性腹腔引流是有益的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1AzurinDJ，GoLS，MaslackM.Bileleakfollowinglaparoscopiccho