急性高容量血液稀釋對凝血功能的影響

1、急性高容量血液稀釋對凝血功能的影響    關鍵詞：急性高容量血液稀釋；腫瘤；凝血功能摘要：為觀察腫瘤患者行急性高容量血液稀釋后凝血功能的改變，選擇30例腫瘤手術患者，隨機分為急性高容量血液稀釋組（ahh組）和對照組（c組），ahh組患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入6%賀斯15ml/kg，使血容量增加呈高容量狀態(tài)；對照組常規(guī)輸入復方林格氏液。觀察兩組患者的血液動力學及凝血功能的各指標的變化。結果，急性高容量血液稀釋組患者血液動力學在圍術期較對照組平穩(wěn)；在血液稀釋后，急性高容量血液稀釋組患者的血小板較對照組減少，fib下降，pt、aptt均有所延長，但均在正常范圍。表

2、明腫瘤患者行急性高容量血液稀釋對凝血功能無不利影響。3 討論異體輸血對腫瘤患者的t淋巴細胞免疫功能有抑制作用，而圍術期腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)與術后腫瘤生長、轉移以及腫瘤的擴散密切相關。因此，應用急性高容量血液稀釋技術，有效地減少術中出血和術中輸血，對腫瘤手術患者有著重要作用。急性高容量血液稀釋是由急性等容性血液稀釋發(fā)展而來，即在手術前快速輸注一定量的膠體溶液，使患者的血容量增加從而達到血液稀釋的目的。由本組結果可以看出，hct在血液稀釋后降到30左右，達到了血液稀釋的目的。急性高容量血液稀釋組患者的血色素在術后較對照組略高，可能是由于血液稀釋后紅細胞丟失較對照組減少，以及術畢應用利尿劑有關。在

3、急性高容量血液稀釋過程中，人們最為關心的是患者血液動力學的改變以及血液稀釋對凝血功能的影響。由本組觀察結果可以看出，急性高容量血液稀釋組血壓、心率在圍術期波動較對照組平穩(wěn)，中心靜脈壓雖明顯增高，但仍然在正常范圍之內(nèi)，與marc erm等1報道一致，考慮是由于6%賀斯的快速輸注增加了有效循環(huán)血容量，改善了患者在麻醉后由于血管擴張而引起的血容量相對不足的狀態(tài)，增加心輸出量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。有關急性高容量血液稀釋對機體凝血功能的影響近年來研究較多，但結果不完全一致24，尤其是關于羥乙基淀粉類血漿代用品對凝血功能的影響目前爭論較多。由本組觀察結果可以看出，急性高容量血液稀釋組血小板在血液稀釋后降低，術

4、畢及術后第一天又升高，徐雪等5認為這是由于受到了血液流變學和流體力學的影響，使血小板表面切應力發(fā)生改變，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板計數(shù)增加，但其體積減小。pt為外源性凝血因子，pt延長多因凝血酶原v、vii、x因子缺陷以及fib含量明顯減少。appt為內(nèi)源性因子，超過正常值7s以上才有意義，超過10s才有病理性意義。本組患者pt延長均未超過正常值的30%，aptt延長也均未超過7s，因此，對凝血功能無明顯影響。急性高容量血液稀釋組患者血漿纖維蛋白原在血液稀釋后與血液稀釋前值比較亦明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，但在術后第一天明顯增高，這可能是由于血液稀釋本身導致了促凝狀態(tài)，繼

5、而使纖溶活動增強，產(chǎn)生大量纖維蛋白原6。ruttmann tg等7報道，血液稀釋本身導致促凝狀態(tài)，其機制尚不清楚。當用賀斯稀釋血液，這種促凝狀態(tài)可以部分被其抗血小板作用抵消。有學者8指出，血小板在60×109/l以上，凝血因子不低于正常值的30%時，即能滿足凝血的需要，不會導致術中異常失血。在本觀察組中，急性高容量血液稀釋組血小板和凝血因子雖然有所減少，但均未超出上述指標的低限值，表明急性高容量血液稀釋對凝血功能無明顯不利影響。1  對象與方法11 病例來源及分組       選取擇期腫瘤手術患者30例，asa級，

6、男16例，女14例，年齡3359歲，體重4670kg。其中食道癌17例，賁門癌13例。手術時間3555h。所有患者術前紅細胞壓積在35%以上，血色素不低于120g/l。隨機分為兩組：急性高容量血液稀釋組（ahh組）和對照組（c組），每組15例。12 給藥方式       術前常規(guī)用藥，麻醉前補充前晚禁食所失液體量68ml/kg。麻醉平穩(wěn)后行右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管。急性ahh組于頸內(nèi)靜脈穿刺完成后30min內(nèi)快速輸入6%賀斯（hes）15ml/kg，使血容量增加呈高容量狀態(tài)，術中丟失的血液以等量的賀斯代替，經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)的水份68ml/(kg

7、h）及尿量均用等量的復方林格氏液來代替。術中的血容量保持呈術前的高容量狀態(tài)。當患者的血色素低于90g/l時，輸入同型異體血。手術結束前適當給予利尿劑。對照組常規(guī)輸入復方林格氏液。13  觀察指標       兩組患者均于術中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳濃度以及動脈血氧飽和度的變化，記錄麻醉誘導后血液稀釋前（t0）、血液稀釋15min時（t1）、血液稀釋完畢后15min（t2）、手術120min時（t3）、手術結束即刻（t4）的中心靜脈壓、心率、血壓。兩組患者于t0、t2、t4以及術后第一天（t5）由頸內(nèi)靜

8、脈取血，分別用于檢測血色素(hb)、紅細胞壓積(hct)、血小板計數(shù)(plt)、血漿凝血酶原時間(pt)及其國際標準化比值（inr）、血漿纖維蛋白原（fib）、活化部分凝血活酶時間（aptt）。14統(tǒng)計學處理       所有計量資料均采用均數(shù)±標準差（±）表示，組內(nèi)比較采用完全區(qū)組設計的方差分析,組間比較采用檢驗，用spss100統(tǒng)計軟件包進行處理，p005為差異有統(tǒng)計學意義。2  結果21 患者的基本情況 (見表1)表1 兩組患者的基本情況（略）兩組患者年齡、體重以及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義。22

9、兩組患者的血流動力學改變(見表2)表2 兩組患者血流動力學改變（略）在圍術期ahh組患者的cvp在t1、t2、t3時點與c組比較明顯增高（p005），但均在正常范圍。ahh組患者的sbp、map、dbp在t1明顯高于c組（p005），與t0比較無明顯下降（p005）。兩組患者心率變化的差異無統(tǒng)計學意義。23 兩組患者的血色素、紅細胞壓積的變化（見表3）表3  兩組患者的血色素、紅細胞壓積的變化（略）ahh組患者在血液稀釋后，血色素、紅細胞壓積明顯低于c組（p005），而在術后第1天雖然ahh組患者的血色素略高于c組，但無統(tǒng)計學意義（p005）。24 兩組患者凝血功能的變化 （見表4）

10、表4  兩組患者凝血功能的變化（略）ahh組患者的plt、pt、inr、aptt在t2時點與c組比較明顯增高（p0.05），在t0、t4、t5時點與c組比較差異無統(tǒng)計學意義（p005）。兩組患者在手術中以及術后第1天均未輸注異體血，均未發(fā)現(xiàn)肺水腫、心力衰竭以及異常出血的臨床征象，所有患者均順利康復出院。隨著對輸血安全性的重視，臨床上人們運用各種技術進行血液保護，近年來提出了急性高容量血液稀釋技術，本文旨在通過對腫瘤患者進行急性高容量血液稀釋，觀察其對凝血功能的影響。參考文獻：1marc erm van daele, ad trouwborst, liesbeth csm van woerkens, et al transesophageal echocardiographic monitoring of preoperative acu