臨床護(hù)理實踐指南2011版第四章癥狀護(hù)理

1、第四章第四章 常見癥狀護(hù)理常見癥狀護(hù)理 l癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理一、呼吸困難的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。l2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。l3.評估血氧飽

2、和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。l（二）操作要點。l1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。l2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。l3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。l4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。l5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。l6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。l7.呼吸功能訓(xùn)練。l8.指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運動方式。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者呼吸困難的

3、常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。l2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。l3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。l4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。l（四）注意事項。l1.評估判斷呼吸困難的誘因。l2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。l3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度。l4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。l2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼

4、可見的異常物質(zhì)等。l3.必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。l4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。l（二）操作要點。l1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。l2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。l3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。l4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。l5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。l6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。l（三）

5、指導(dǎo)要點。l1.指導(dǎo)患者識別并避免誘因。l2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。l3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。l4.教會患者有效的咳痰方法。l5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。l（四）注意事項。l1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。l2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。l3.保持口腔清潔，必要時行口腔護(hù)理。l4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。l5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理三、咯血的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。l2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

6、l3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。l2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。l3.吸氧。l4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。l5.觀察、記錄咯血量和性狀。l6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。l7.保持大便通暢，避免用力排便。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。l2.指導(dǎo)患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。l3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。l（四）注意事項。l1.注意鑒別咯

7、血、嘔血及口腔內(nèi)出血。l2.咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。l3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。l4.做好口腔護(hù)理。l5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理四、惡心、嘔吐的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。l2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。l3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。l4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡

8、失調(diào)。l（二）操作要點。l1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。l2.清理嘔吐物，更換清潔床單。l3.必要時監(jiān)測生命體征。l4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。l5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護(hù)理措施。l2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。l3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。l（四）注意事項。l1.嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。l2.嘔吐后及時清理嘔吐物,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。l3.口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。l4.注意觀

9、察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。l5.劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。l2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。l3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。l（二）操作要點。l1.臥床，嘔血患者床頭抬高1015或頭偏向一側(cè)。l2.及時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。l3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)

10、囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。l4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。l5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。l6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。l（三）指導(dǎo)要點。l1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。l2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。l3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。l（四）注意事項。l1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。l2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。l3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。l4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備六、腹脹的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理l（一）評估和觀察要

11、點。l1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。l2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。l2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。l3.合理飲食，適當(dāng)活動。l4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。l（三）指導(dǎo)要點。l1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。l2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。l（四）注意事項。l患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理七、心悸的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估心悸發(fā)作誘因、伴隨

12、癥狀、患者的用藥史、既往病史等。l2.評估患者生命體征，意識狀況等。l3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.保持環(huán)境安靜。l2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。l3.測量生命體征，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。l4.指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。l5.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。l（三）指導(dǎo)要點。l1.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項。l2.指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。l（四）注意事項。l1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。l2.房顫患者需同時測量心率和脈率。八、頭暈

13、的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。l2.評估生命體征，意識狀況等。l3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.保持病室安靜，操作輕柔。l2.臥床休息。l3.監(jiān)測生命體征變化。l4.遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。l5.保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。l6.將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者及家屬頭暈的誘因。l2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應(yīng)注意的事項。l（四）注意事項。l1.指導(dǎo)患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩

14、慢。l2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。l3.教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。l4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。l2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。l3.了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。l（二）操作要點。l1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。l2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。l3.加床檔，必要時約束保護(hù)，吸氧。

15、l4.遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。l5.抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。l6.避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。l2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施。l3.告知患者避免危險的活動或職業(yè)。l4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。l5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。l（四）注意事項。l1.開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入。l2.提高患者服藥的依從性。十、疼痛的護(hù)理十、疼痛的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的

16、時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。l2.評估生命體征的變化。l3.了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。l（二）操作要點。l1.根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。l2.給予患者安靜、舒適環(huán)境。l3.遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。l4.合理飲食，避免便秘。l（三）指導(dǎo)要點。l告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。l（四）注意事項。l遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用 十一、水腫的護(hù)理十一、水腫的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展

17、速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。l2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。l3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.輕度水腫患者限制活動，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。l2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。l3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。l4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。l5.觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。l（三）指導(dǎo)要點。l1.告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。l2.指導(dǎo)患者合理限鹽限水。l（四）注意事項。l1.晨起餐前、排尿后測量體重。l2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。l3.操作時，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。l4.嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時間。十二、發(fā)熱的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理l（一）評估和觀察要點。l1.評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。l2.評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。l3.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。l（二）操作要點。l1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。l2.臥床休息，減少機(jī)體消耗。l3.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。l4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物