自身免疫性甲狀腺炎中醫(yī)治療研究概況

1、自身免疫性甲狀腺炎中醫(yī)治療研究概況 【關(guān)鍵詞】 自身免疫性甲狀腺炎； 辨證論治； 協(xié)定方； 中成藥 自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis, AT）,或稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。1912年由日本橋本策首先報(bào)道4個(gè)病例臨床表現(xiàn)；甲狀腺呈彌慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化，間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞的嗜酸性改變。故又稱橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto#39; Thyroiditis, HT），是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病。其實(shí)際發(fā)病率不清（約0.31.5/1000 人/年）。男女為11520。好發(fā)于3050歲女性1?？稍谌魏文挲g段見到。近年來發(fā)病率呈逐漸增多的趨勢(shì)。目前治療AT主

2、要采取甲狀腺激素替代療法、免疫療法、手術(shù)治療等2。療效肯定，但其副作用及易復(fù)發(fā)仍制約其發(fā)展。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。歷代中醫(yī)醫(yī)家經(jīng)過不懈的努力，尤其是近幾十年在治療和研究領(lǐng)域取得了一定的成就，在安全性、療效穩(wěn)定性方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，受到醫(yī)療界的矚目。筆者收集了近年來有關(guān)資料，作如下綜述。 1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的記載歷史悠久祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病名沒有記載，根據(jù)其甲狀腺?gòu)浡詿o痛性腫大且質(zhì)地韌硬的臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“心悸”“虛勞”等范疇；典藉諸病原候論記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為癭，故稱之為“癭瘤”。謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！瓣悓?shí)功認(rèn)為：“癭瘤之證，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成

3、?！鄙蚪瘀椪J(rèn)為乃因“氣血凝滯”，宗“結(jié)者散之”治則，以活血軟堅(jiān)之法治之。古代醫(yī)家認(rèn)為是為氣郁痰凝之變，誠(chéng)如證治要訣曰：“痰為氣所激而上，氣又為痰所隔而滯”。 2 對(duì)AT病因病機(jī)認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)各家學(xué)說但宗本虛標(biāo)實(shí) 本病主要與情志內(nèi)傷或正氣不足，加之外邪入侵等因素有關(guān)。肝氣郁結(jié)，條達(dá)不暢，氣血失和，全身臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血淤，結(jié)于頸前而成癭。在本病的中期及后期，可出現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，氣短乏力，面色少華，不耐疲勞，自汗出，納差等癥狀，部分病人還可見肢體腫脹、面色萎黃、肢寒、浮腫等。此系脾腎不足，陽(yáng)氣虛衰所致。本病不同于一般的甲減，病因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛為主，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)3。黃錚總結(jié)其師唐漢鈞

4、教授對(duì)本病概括為：外因風(fēng)溫之邪，內(nèi)因正氣虛弱，虛邪客于頸前結(jié)喉，氣滯血淤，郁而化熱，火熱煉液灼津成痰而發(fā)為本病4。陳氏5認(rèn)為AT之發(fā)生亦離不開痰，并且與情志內(nèi)傷密切相關(guān)。長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思太過，既影響肝之疏泄，又損傷脾主運(yùn)化功能，使水濕聚而為痰。臨床上AT的早期除甲狀腺腫大硬外，往往還見有身倦乏力、胸悶不舒、大便不調(diào)等肝郁脾虛的證候，而且脾氣不足的表現(xiàn)尤為突出。正氣不足貫穿于整個(gè)AT的始終，是本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)。陳如泉6認(rèn)為本病乃因情志不暢致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，甚至心火亦亢，表現(xiàn)為機(jī)體代謝功能亢進(jìn)，肝郁乘脾，脾胃虛弱，甚則脾腎虧虛，出現(xiàn)機(jī)體代謝功能減低。病理機(jī)制乃因氣滯、血淤、痰濁交

5、集于頸而成癭腫。卞氏7認(rèn)為本病病因病機(jī)乃肝脾失調(diào)，氣血不足，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，氣血淤滯，痰淤互結(jié)，日久成癭。正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在因素。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由情志內(nèi)傷、飲食水土失宜引起，并與素體稟賦密切相關(guān)。因婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系。易引起氣郁痰結(jié)，氣滯血淤等病理變化。故女性易患此病。先天不足，憂思抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)，使得氣滯痰結(jié)，壅結(jié)頸前。病久甚則損氣傷陽(yáng)，出現(xiàn)脾腎虧虛之象。這與橋本策對(duì)本病1619例的統(tǒng)計(jì)，除甲狀腺腫大之臨床病理表現(xiàn)外，全身乏力乃是其首要的主要癥狀相一致。本病的病理本質(zhì)乃是本虛標(biāo)實(shí)。 3 對(duì)AT的治療呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴但以辨證論治

6、為綱 卞氏8認(rèn)為本病早期證屬氣虛血淤，以六君子湯和桃紅四物湯加減；中期證屬氣陰兩虛證，治以生脈飲加減；后期證屬陽(yáng)虛痰凝，治以溫陽(yáng)化痰，方以陽(yáng)和湯加減。結(jié)果：治愈7例，顯效31例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例。陳如泉在臨床上辨證治療慢性淋巴性甲狀腺炎30例分為四型；氣郁痰阻型治以疏肝理氣化痰，方以柴胡疏肝散和四海舒郁丸化裁；痰結(jié)血淤型治以活血化痰，自擬活血消癭湯化裁；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散和二至丸化裁；脾腎陽(yáng)虛型治以溫補(bǔ)脾腎，方以右歸丸化裁。治愈12例，顯效9例，有效9例6。伍氏9對(duì)臨床表現(xiàn)為橋本甲亢者分為三型；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，藥用黨參、麥冬、五味子等。陰虛胃熱型治以養(yǎng)陰清熱，藥用生

7、石膏、知母、五味子等；肝郁氣滯型治以疏肝理氣，藥用柴胡、川楝子、夏枯草等。對(duì)臨床表現(xiàn)為橋本氏甲減者分兩型；氣滯血淤型治宜理氣活血，藥用郁金、香附、當(dāng)歸等；脾腎陽(yáng)虛治宜溫補(bǔ)脾腎，藥用黃芪、肉蓯蓉、菟絲子等。經(jīng)治56例，痊愈13例，顯效17例，有效24例，無效2例。有醫(yī)書將本病分四型：肝郁氣滯型治以疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)為主，方以柴胡疏肝散和逍遙散加減；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為主，方以生脈散和補(bǔ)中益氣湯加減；血淤痰凝型治以活血化淤、祛痰消癭為主，方以桃紅四物湯加減；脾腎陽(yáng)虛型治以溫補(bǔ)脾腎，方以陽(yáng)和湯加減10。 整體觀念和辨證論治乃中醫(yī)之精華。它在認(rèn)識(shí)疾病和防治疾病方面起到了不可估量的作用。然

8、而由于歷史條件的限制，中醫(yī)理論多注重對(duì)生理功能與病理過程的整體描述，而對(duì)組成整體的細(xì)節(jié)缺乏深刻的認(rèn)識(shí)。如對(duì)甲狀腺疾病的生理、病理、解剖等方面缺乏明確的理解。甲狀腺疾病癥狀繁多，表現(xiàn)不一。臨床上只有從整體出發(fā)結(jié)合局部，配合現(xiàn)代檢測(cè)手段辨證論治，方能提高療效。 4 辨證辨病相結(jié)合協(xié)定方化裁治療本病 一些醫(yī)家在臨床上辨證與辨病相結(jié)合，以協(xié)定方為主隨證加減治療AT，取得滿意的療效。協(xié)定方乃醫(yī)家在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用針對(duì)某病或某一證有一定療效的基本方。臨床上應(yīng)用方便、簡(jiǎn)捷、療效肯定、便于總結(jié)和研究。 橋本甲狀腺炎后期病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為主。治宜溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)化痰。故以外科全生集中陽(yáng)和湯加減治之。驗(yàn)之臨床，效如

9、桴鼓3。陳氏5以扶正消癭法治療本病38例?；痉剑狐h參、茯苓、丹參、赤芍、青皮、陳皮、法夏、炙甘草。32例的患者腫大之甲狀腺有不同程度軟化、縮小，乃至消失；19例患者的甲狀腺功能得到改善；所有患者治療前后甲狀腺微粒體抗體（TMAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）均值顯著下降（P0.01）。認(rèn)為扶正消癭的作用機(jī)制可能在于控制了AT患者甲狀腺細(xì)胞的免疫學(xué)損害，并恢復(fù)了部分受損甲狀腺細(xì)胞的功能。黃氏4以扶正清癭法治療本病52例?；痉剑狐S芪，黨參，白術(shù)，茯苓，柴胡，廣郁金，制香附，八月札，婆婆針，板藍(lán)根，黃芩，桃仁，紅棗，生甘草。治愈8例，顯效14例，有效25例，無效5例，總有效率為90.38%。周

10、氏11應(yīng)用桂枝茯苓丸加減治療橋本病23例?；痉剑汗鹬?、茯苓、牡丹皮、白芍花、桃仁。顯效11例，有效11例，無效1例，總有效率為95.6%。王氏等12以理氣滋腎法治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎133例?；痉剑合愀健⒛鞠?、川芎、郁金、柴胡、共為細(xì)末為主治療。治愈38例，好轉(zhuǎn)86例，無效9例。趙氏等13采用中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲亢17例，防治甲減及粘液性水腫發(fā)生。治以溫暖脾腎、化氣行氣。用實(shí)脾飲加減，基本方：白術(shù)、茯苓、大腹皮、厚樸、木瓜、木香、干姜、炙甘草、生姜、大棗。除1例AT伴甲癌術(shù)后須服甲狀腺素制劑外，余16例隨訪19年，完全康復(fù)。孔氏等14用右歸丸加減治療具有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)本病30例，治以溫腎助

11、陽(yáng)益氣為主，有甲狀腺腫大者兼化痰逐淤?；痉剑褐聘狡?、鹿角片、黨參、黃芪、菟絲子、熟地、山茱萸、枸杞、當(dāng)歸。脾腎陽(yáng)虛甚者加肉桂、干姜、仙靈脾；心腎陽(yáng)虛加桂枝、五味子；脾虛濕阻者加薏苡仁、白術(shù)、茯苓、澤瀉；痰淤互結(jié)者加川芎、赤芍、瓜蔞、法夏。結(jié)果表明：使用中藥加甲狀腺素片劑治療療效滿意。盡管老年患者的甲狀腺被破壞嚴(yán)重，但使用中藥仍可得一定療效，這可能與中藥促進(jìn)其全身組織細(xì)胞代謝及促進(jìn)少量殘余甲狀腺組織功能有關(guān)。 5 對(duì)AT治療中成藥建功立業(yè) 中成藥具有服用方便的優(yōu)點(diǎn)，便于長(zhǎng)期服用以鞏固療效，尤其對(duì)慢性疾病的治療優(yōu)勢(shì)明顯。本病屬自身免疫性疾病，臨床治療后即使各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，亦要堅(jiān)持服用

12、中藥治療一段時(shí)間以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。 黃氏等15研究認(rèn)為五加雙參片具有明顯降低自身免疫性甲狀腺炎TGA，TMA，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防治因藥物引起的白細(xì)胞減少癥的作用，臨床使用安全，無明顯毒副反應(yīng)。羅氏16采用自制癭寧膠囊配合西藥，治療橋本氏甲狀腺炎48例。治愈2例，顯效9例，有效30例，無效7例。張氏等17觀察橋本氏甲狀腺炎的30例患者服火把花根片，對(duì)治療前后的甲功、TG-Ab,TM-AB，及肝腎功能、血象的變化，以及性發(fā)育、性功能、月經(jīng)的變化。結(jié)果火把花根片治療橋本氏甲狀腺炎1個(gè)月后甲功均逐漸恢復(fù)正常，與治療前相比P0.05;TG-Ab，TM-Ab明顯下降P0.01；治療3個(gè)月療效

13、穩(wěn)定，對(duì)肝腎功能、血象及生殖腺無明顯的毒副作用?；鸢鸦ǜ闹饕煞譃槔坠?，火把花根片與雷公藤相比，療效好、關(guān)鍵是副作用小，其機(jī)理不清楚。認(rèn)為火把花根片是治療橋本氏甲狀腺炎有效安全的藥。 6 中藥實(shí)驗(yàn)研究成績(jī)斐然 陳氏等18通過淋巴細(xì)胞自身反應(yīng)性、T淋巴細(xì)胞及其亞群細(xì)胞數(shù)、甲狀腺激素水平和血漿環(huán)核苷酸含量等方面對(duì)身免疫性甲狀腺疾病甲亢陰虛與陽(yáng)虛有其各自的物質(zhì)基礎(chǔ)。華氏、許氏19，20運(yùn)用活化小鼠脾淋巴細(xì)胞體外移植法模擬小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎，通過檢測(cè)其甲狀腺激素水平、甲狀腺自身抗體水平以及小鼠脾淋巴體外增殖情況。結(jié)果：雷公藤、溫癭消均明顯抑制甲狀腺自身抗體水平以及脾淋巴細(xì)胞體外增殖。其

14、機(jī)理：雷公藤、溫癭消各自均能明顯降低EAT小鼠脾淋巴細(xì)胞Tg刺激的特異性增殖，說明其能有效抑制致敏T淋巴細(xì)胞對(duì)Tg抗原的反應(yīng)性，直接對(duì)已致敏T淋巴細(xì)胞起抑制作用，即從T淋巴細(xì)胞致敏及活化的初始階段，對(duì)AT的自身免疫反應(yīng)起抑制作用，從而抑制致敏T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，減輕自身免疫損傷。魏氏等21通過對(duì)EAT小鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究表明，麻黃制劑可顯著提高外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)，提示其可能有免疫調(diào)節(jié)。余氏等22通過溫腎方對(duì)EAT大鼠模型實(shí)驗(yàn)研究，溫腎方可能通過對(duì)抑制性T淋巴細(xì)胞缺陷的改善，而減少Th1類細(xì)胞因子IL2和甲狀腺自身抗體的表達(dá)，從而減少炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，抑制大鼠甲狀腺自身免疫反應(yīng)，減輕甲狀腺病

15、變程度。朱氏等23用免疫酶標(biāo)技術(shù)對(duì)純系昆明小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎（EAT）甲狀腺球蛋白（TG）的分布進(jìn)行觀察。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組中甲狀腺濾泡合成TG的功能降低，而中藥治療組有不同程度的改善，TG陽(yáng)性濾泡數(shù)都有增加的趨勢(shì)，光鏡和電鏡下表明Askonazy細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶較少，切片中有時(shí)見新生小濾泡中TG呈強(qiáng)性反應(yīng)后，提示中藥可能有促進(jìn)TG合成的功能。華氏24，25應(yīng)用人甲狀腺球蛋白與完全弗氏佐劑混合免疫注射法模擬小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎，用被動(dòng)血凝法檢測(cè)甲狀腺自身抗體水平，HE染色觀察小鼠甲狀腺組織病理改變，S2P免疫組化染色觀察EGFR表達(dá)，收集腹腔巨細(xì)胞用放射免疫法測(cè)上清液

16、TNF和IL-6的含量。模型組小鼠甲狀腺EGFR表達(dá)、TNF和IL-6的含量均高于正常對(duì)照組（P0.05）。認(rèn)為芪箭消癭湯可調(diào)節(jié)橋本氏甲狀腺炎的自身免疫紊亂，減輕EGFR的過度表達(dá)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放，對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎療效明顯。 7 小結(jié) 中醫(yī)藥數(shù)千年歷史，不少臨床行之有效方藥至今仍具有價(jià)值。對(duì)自身免疫性甲狀腺炎的治療中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢(shì)；療效穩(wěn)定、可減少激素用量或避免使用，從而減輕其副作用。但缺乏大量病例資料、可重復(fù)性及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。本病是一種發(fā)病原因尚不明確的器官特異性自身免疫性疾病。甲狀腺實(shí)質(zhì)組織廣泛萎縮，間質(zhì)內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維化，難以自然緩解。由于藥物、病毒、遺傳、妊娠、環(huán)境等因素使患者免疫功能發(fā)生紊亂而發(fā)病。在作用機(jī)理上，單純用中醫(yī)的調(diào)肝補(bǔ)腎、理氣化痰、活血祛淤、溫陽(yáng)散寒等進(jìn)行解釋，并不能解釋清楚其根本原因，有許多模糊之處且難以令人信服。目前研究重點(diǎn)難點(diǎn)：中藥調(diào)節(jié)機(jī)