不良事件案例分析

1、不良事件案例分析骨科案例一： 患者唐某，男性，患者唐某，男性，45歲。定于歲。定于2月月8日手術(shù)，日手術(shù)，術(shù)晨夜班護(hù)士在給患者導(dǎo)尿過程中已將導(dǎo)尿術(shù)晨夜班護(hù)士在給患者導(dǎo)尿過程中已將導(dǎo)尿管除雙腔頭外全部插入，未見尿液排出的情管除雙腔頭外全部插入，未見尿液排出的情況下根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為尿管在膀胱內(nèi)，就把呋喃況下根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為尿管在膀胱內(nèi)，就把呋喃西林液西林液10ml打入氣囊中，隨后協(xié)助患者改打入氣囊中，隨后協(xié)助患者改變體位并按壓小腹，患者依然無尿，就與手變體位并按壓小腹，患者依然無尿，就與手術(shù)室交接把病人送入手術(shù)室，后手術(shù)室護(hù)士術(shù)室交接把病人送入手術(shù)室，后手術(shù)室護(hù)士見依然無尿，抽出氣囊液體后，尿管內(nèi)立即見依

2、然無尿，抽出氣囊液體后，尿管內(nèi)立即流出血性液體，并拔出尿管，請泌尿科醫(yī)生流出血性液體，并拔出尿管，請泌尿科醫(yī)生重新置入尿管。重新置入尿管。原因分析：1、操作護(hù)士未嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、護(hù)士在操作過程中過于自信的心理狀態(tài)。3、臨床知識的欠缺，技術(shù)水平低下致操作不當(dāng)。4、操作結(jié)束后，無尿液排出，未及時查找原因。由于護(hù)士工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。 改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)教育培訓(xùn) 護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士的基本的及?？评碚撝R、技能的教育培訓(xùn)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，

3、嚴(yán)格規(guī)范操作流程。向高年資的護(hù)士汲取經(jīng)驗。案例二： 73床患者袁某，在輸液時發(fā)現(xiàn)當(dāng)天所輸液床患者袁某，在輸液時發(fā)現(xiàn)當(dāng)天所輸液體顏色與平日顏色不同（應(yīng)輸舒血寧），詢體顏色與平日顏色不同（應(yīng)輸舒血寧），詢問給他輸液的規(guī)培護(hù)士，實習(xí)護(hù)士查看之后問給他輸液的規(guī)培護(hù)士，實習(xí)護(hù)士查看之后發(fā)現(xiàn)將其它床的液體（核黃素）誤掛給袁某發(fā)現(xiàn)將其它床的液體（核黃素）誤掛給袁某輸入，就告知患者液體是這種顏色。出病房輸入，就告知患者液體是這種顏色。出病房后就將此事告知帶教老師，帶教老師去病房后就將此事告知帶教老師，帶教老師去病房查看病人液體已近輸完，發(fā)現(xiàn)患者也沒有再查看病人液體已近輸完，發(fā)現(xiàn)患者也沒有再次詢問，就等患者液體

4、輸完拔掉了液體?；即卧儐?，就等患者液體輸完拔掉了液體。患者在第二天輸液時發(fā)現(xiàn)液體（舒血寧）與昨者在第二天輸液時發(fā)現(xiàn)液體（舒血寧）與昨日液體顏色不一致，就告知了其它護(hù)士，并日液體顏色不一致，就告知了其它護(hù)士，并將昨日拍攝的液體照片拿出對比。將昨日拍攝的液體照片拿出對比。原因分析：1、查對制度不嚴(yán) 沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對工作，當(dāng)時操作時只喊了床號姓名，而又是經(jīng)常輸液的病人，對查對有所松懈，只查了第一袋液體，沒有查對第二袋導(dǎo)致輸入錯誤。2、帶教老師責(zé)任心差，沒有做到放手不放眼，只看見同學(xué)詢問，老師并沒有再次查對，致使患者輸液錯誤。3、實習(xí)生以為患者看不清，不懂藥物，而帶教老師認(rèn)為病人沒有疑問認(rèn)為可以蒙混過關(guān)。改進(jìn)措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 做好三查七對工作。對病人有疑問時一定要認(rèn)真核查，不