病例分析范文

1、病例分析范文本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)可以刪除This document is for reference only-rar21 year.March附件三：病例分析范文一例房顫患者的心臟長(zhǎng)間隙停搏的藥物影響臨床資料患者于30年前無(wú)明顯誘因?qū)绗F(xiàn)血壓升高，最高達(dá)210/120mmHg，長(zhǎng)期服用 尼群地平、洛汀新等藥物治療，血壓控制在140/80mmHg左右。10年前無(wú)明顯 誘因下反復(fù)岀現(xiàn)陣發(fā)性心慌、胸悶，多次心電圖示房顫，服用心律平、西地 蘭、B受體阻滯劑等藥物治療，療效欠佳；2005年10月我院心內(nèi)科住院期間 心電遙測(cè)示房顫，最長(zhǎng)R-R間期秒，建議安裝起搏器，患者拒絕，經(jīng)保守治療 后好轉(zhuǎn)出院。

2、近一月來(lái)患者心慌、胸悶次數(shù)較前增多，無(wú)暈厥、黑朦，2007年4月26日 動(dòng)態(tài)心電圖示房顫，最長(zhǎng)R-R間期秒，為求進(jìn)一步診治，門(mén)診以“高血壓病房 顫”收入老年病科。既往史：屮狀腺功能亢進(jìn)病史24年，經(jīng)放射性碘治療后發(fā)現(xiàn)屮狀腺功能減 退，目前長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂(lè)25 Ug 2/日治療：糖尿病史12余年，長(zhǎng)期優(yōu)泌林 70/30皮下注射，17iu/早餐前,7iu/晚餐前，血糖控制尚可,波動(dòng)在6- 8mmol/L：發(fā)現(xiàn)腎功能不全病史10年，服用保腎康、開(kāi)同、六味地黃丸等藥 物，肌酊仍有升高；有冠心病病史6年，長(zhǎng)期口服丹參滴丸、華法令，癥狀尚 可控制；有慢性支氣管炎病史10余年，長(zhǎng)期有咳嗽、咳痰癥狀，對(duì)癥治療后

3、好 轉(zhuǎn)；50年代患過(guò)肺結(jié)核、瘧疾，治愈，未復(fù)發(fā)。否認(rèn)藥物不良反應(yīng)史。近10年多次心電圖示房顫，2005年口月在我院心內(nèi)科住院期間診斷為“永久性房顫”，未行特殊治療；近期動(dòng)態(tài)心電圖檢査記錄：2007-4-26：房顫,最長(zhǎng)R-R間期秒,最小心率37次/分，最大心率202次/ 分，平均心率95次/分，大于秒停搏26次。2007-5-29：房顫（最長(zhǎng)R-R間期秒），T波低平，大于秒停搏300個(gè)。入院后血生化示肌酊稍高，甘油三酯偏高，建議患者定期復(fù)查；24小時(shí)動(dòng) 態(tài)心電圖示有房顫伴長(zhǎng)間隙，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為患者最慢心率34次/分，最 快心率140次/分，在調(diào)整心率用藥方面有沖突，建議安裝起搏器?；颊卟辉?/p>

4、意安裝，并發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)間隙停搏主要發(fā)生在夜間，詢問(wèn)臨床藥師是 否與用藥有關(guān)。臨床藥師仔細(xì)閱讀動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)間隙的確僅限于夜間10時(shí)至清晨 5時(shí)之間，經(jīng)查閱有關(guān)資料，懷疑與睡前用藥氯硝西泮片有關(guān)。在與患者及醫(yī) 生商議后，停用氯硝西泮片1周，于6月5日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示房顫（最 長(zhǎng)"），室早（26個(gè)）,ST-T改變，大于"的停搏有3個(gè)。患者自訴心慌感消失，“心里感覺(jué)踏實(shí)多了，多年來(lái)總算過(guò)上正常生活 了?！背掷m(xù)停用氯硝西泮改用其他方法改善睡眠，1月后（2007-07-04）再次復(fù)查 動(dòng)態(tài)心電圖，提示：房顫，室性早搏，ST-T改變。未見(jiàn)長(zhǎng)間隙停搏。分析與討論1患者長(zhǎng)間隙停搏可能

5、與藥物有關(guān)藥師察看其當(dāng)時(shí)患者睡前用藥有三種，分別為：氯硝西泮片：2mg/晚；前 列康（普樂(lè)安）片：500mg/晚；哈樂(lè)（鹽酸坦洛）緩釋片：晚。查閱三種藥物的說(shuō)明書(shū)資料，前列康對(duì)心血管系統(tǒng)基本無(wú)影響；坦洛新為 新型al受體阻滯劑，副作用表現(xiàn)為不同程度的頭暈、蹣跚感或出現(xiàn)體位性低血 壓、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，其表現(xiàn)與患者表現(xiàn)不符；氯硝西泮為苯二氮卓類(lèi)藥物， 其血濃度12小時(shí)達(dá)高峰。作用持續(xù)68小時(shí)。在其“藥物對(duì)老人的影響” 中提示：“老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本藥較敬感，用藥時(shí)更易發(fā)生呼吸困難、低 血壓、心動(dòng)過(guò)緩其至心跳停止，應(yīng)慎用。”說(shuō)明該藥可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及停跳 等情況。故藥物影響不可排除。遂與醫(yī)生和患者

6、商議暫停一段時(shí)間后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖與前對(duì)比。由于該藥 物的半衰期為2236小時(shí)，考慮到其清除周期約需35個(gè)半衰期，故建議停藥 1周后復(fù)查心電圖。結(jié)果證實(shí)，長(zhǎng)間隙停搏次數(shù)有原來(lái)的300多次減少為3 次，患者自覺(jué)癥狀也明顯減輕。為進(jìn)一步證實(shí)，建議患者更長(zhǎng)時(shí)間后再次復(fù) 查，患者于1月后復(fù)查時(shí)已不伴有長(zhǎng)間隙停搏，故而在此驗(yàn)證氯硝西泮引起其 長(zhǎng)間隙出現(xiàn)的可能性。2造成該反應(yīng)的理論基礎(chǔ)為明確上述反應(yīng)的合理性。臨床藥師查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)兒無(wú) 類(lèi)似報(bào)道，但國(guó)外文獻(xiàn)1，2可見(jiàn)多篇基礎(chǔ)研究在豚鼠、大鼠、家兔等動(dòng)物體 內(nèi)或離體模型研究了苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)心臟搏動(dòng)的影響。并發(fā)現(xiàn)地西泮在較低 濃度時(shí)具有正性肌力作

7、用，而在較高濃度時(shí)則有負(fù)性肌力作用。經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn) 研究，其產(chǎn)生負(fù)性肌力作用的機(jī)制與其在較高濃度時(shí)產(chǎn)生心肌細(xì)胞鈣通道阻滯 作用有關(guān)。至此，我們?yōu)樯鲜霾±l(fā)生的反應(yīng)找到了實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)。3患者存在的混雜因素本例患者是一例具有多種基礎(chǔ)慢性疾病的患者，因此其長(zhǎng)期服用的藥物非 常多，此次產(chǎn)生不良反應(yīng)的混雜因素較多，需要鑒別。（1）原發(fā)疾病的影響：患者本身具有30多年的高血壓，20余年的糖尿病 以及多年的冠心病、屮減等心血管和代謝性疾病，這些疾病本身也可能造成心 肌的損害，引起各種類(lèi)型的心律失常。(2) 多種藥物相互作用：山于患者伴發(fā)疾病種類(lèi)很多，其長(zhǎng)期用藥也非常 復(fù)雜，有很多藥物可能影響正常心律。如長(zhǎng)期

8、服用的左屮狀腺素可能出現(xiàn)心動(dòng) 過(guò)速、心悸、心絞痛、心律失常等現(xiàn)象；降壓藥尼群地平本身也屬鈣拮抗劑， 可能出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心悸等不良反應(yīng)；地高辛若造成洋地黃中毒時(shí)，兒 乎所有類(lèi)型的心律失常都可能發(fā)生；貝那普利也可造成低血壓、心絞痛、心悸 等反應(yīng)。(3) 特殊生理?xiàng)l件：該患者本身為老年患者，同時(shí)長(zhǎng)期腎功能不好，所以 可能會(huì)引起多種經(jīng)腎排泄藥物的清除緩慢，從而增加藥物蓄積中毒和相互作用 發(fā)生的可能。按照藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷的5項(xiàng)原則，本例患者反應(yīng)出現(xiàn)與藥物使 用符合4項(xiàng)，即：存在合理的時(shí)間關(guān)系；該反應(yīng)具有發(fā)生的理論和實(shí)驗(yàn)基 礎(chǔ)；患者停藥后相關(guān)反應(yīng)減輕直至消失，可以基本排除疾病及其他處理因 素造成的可能。故雖然未進(jìn)行再激發(fā)試驗(yàn)，但也認(rèn)為該反應(yīng)的發(fā)生與氯硝西泮 使用之間的關(guān)系屬于“很可能”的關(guān)系。參考文獻(xiàn)1 . Hara Y, Kobayashi H, Ooshiro S, et al. Negative inotropic effect of diazepam in isolated guinea pig Vet Med Sci, 2001, 63(2): 135-1432 . Kanaya N, Murray PA, Damron DS. The differential effects of mid