原發(fā)性醛固酮增多癥講課

1、原發(fā)性醛固酮增多癥講課醛固酮是什么醛固酮是什么 aldosterone 定義：定義： 由腎上腺皮質球狀帶細胞合成和分泌的一種鹽由腎上腺皮質球狀帶細胞合成和分泌的一種鹽皮質素。主要作用于腎臟遠曲小管和腎皮質集皮質素。主要作用于腎臟遠曲小管和腎皮質集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進鉀離子的合管，增加對鈉離子的重吸收和促進鉀離子的排泄，也作用于髓質集合管，促進氫離子的排排泄，也作用于髓質集合管，促進氫離子的排泄，酸化尿液。泄，酸化尿液。 腎上腺（腎上腺（glandula suprarenalis）長）長約約5cm，寬約，寬約3cm，厚約，厚約1cm。通常。通常左側腎上腺比右側的略大。左腎上腺左側腎上

2、腺比右側的略大。左腎上腺較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形三角形皮質皮質 : 約占腎上腺的約占腎上腺的8090。由外。由外向內可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶向內可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層三層 髓質髓質 約占腎上腺的約占腎上腺的1020 皮質：皮質： 1）球狀帶（）球狀帶（zona glomerulosa）:球狀帶細胞分泌鹽皮質激素（球狀帶細胞分泌鹽皮質激素（mineralocorticoid），主要功能是調節(jié)水鹽代謝，維持體內鈉鉀平），主要功能是調節(jié)水鹽代謝，維持體內鈉鉀平衡，如醛固酮。衡，如醛固酮。2）束狀帶（）束狀帶（zona fasciculata

3、）主要功能是調節(jié)糖和蛋白質的代謝主要功能是調節(jié)糖和蛋白質的代謝，如如氫化可的松氫化可的松。 3）網(wǎng)狀帶（）網(wǎng)狀帶（zona reticularis）：）：分泌雄激素和少量雌激素。分泌雄激素和少量雌激素。 髓質：髓質細胞又稱嗜鉻細胞（髓質：髓質細胞又稱嗜鉻細胞（chromaffin cell），根據(jù)細胞內含有顆粒不同），根據(jù)細胞內含有顆粒不同髓質細胞又可分為兩種：腎上腺素細胞髓質細胞又可分為兩種：腎上腺素細胞去甲腎上腺素細胞去甲腎上腺素細胞 介紹內容介紹內容 1、定義、定義 2、病理生理、病理生理 3、病因分類、病因分類 4、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 5、實驗室檢查、實驗室檢查 6、治療、治療定義：定

4、義：原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism）1、腎上腺皮質病變 （腺瘤和或增生） 醛固酮分泌增多、腎素 -血管緊張素系統(tǒng) (RAS)受抑制 高血漿醛固酮水平和低腎素活性 高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。2、一種繼發(fā)性高血壓癥，占到高血壓癥中原醛癥原醛癥在高血壓人群中僅占在高血壓人群中僅占0.4-2.0%，目前報道原醛，目前報道原醛癥在高血壓人群中的患病率癥在高血壓人群中的患病率 10%；2008年原醛癥指南推薦年原醛癥指南推薦 ，應在有相對高度懷疑，應在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進行檢測。為原醛癥的患者中進行檢測。JNC ( Joint Nation

5、al Commission) 定義的定義的 1期期 ( 160179 /100109 mmHg)、 2期期 (血壓血壓 180 /110 mmHg)高血壓、高血壓、 藥物抵抗性高血壓、藥物抵抗性高血壓、 高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、 高血壓伴有高血壓伴有腎上腺意外瘤、腎上腺意外瘤、 有早發(fā)高血壓或有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時也推同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進行該病的篩查。進行該病的篩查。病因分類病因分類 1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側單個

6、腺瘤，極少數(shù)為、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側單個腺瘤，極少數(shù)為雙側腺瘤。雙側腺瘤。 2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的占到原醛病因的70%。 3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1% 4、家族性醛固酮增生：、家族性醛固酮增生：型型ACTH依賴性醛固酮增依賴性醛固酮增多癥，多癥，屬常染色體顯性遺傳、型型ACTH非依賴性醛非依賴性醛固酮增多癥（病因未明）固酮增多癥（病因未明） 5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源性、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源性醛固酮增多癥，罕見。醛固酮增多癥，罕見。病理及病理

7、生理病理及病理生理 該病的病理變化在該病的病理變化在 腎上腺及腎臟腎上腺及腎臟 腎上腺：腎上腺： 1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個腺瘤，體積一）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個腺瘤，體積一般般2cm，術中可見瘤體包膜完整，切面為，術中可見瘤體包膜完整，切面為金黃色均質性。金黃色均質性。 2）增生：雙側增生多見。）增生：雙側增生多見。 3）腺癌：僅占）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。以上。 腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致。嚴重者有腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致。嚴重者有小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、高

8、血壓綜合征：可早于低血鉀、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經過，但隨病程延長，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經肌肉功能障礙、神經肌肉功能障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細胞內低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：、心臟功能改變：心律失常，QT間期延長，U波出現(xiàn)。5、其它：、其它：兒童生長發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。實

9、驗室檢查實驗室檢查 1、生化檢驗：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一、生化檢驗：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復測量。如果在血鉀物，反復測量。如果在血鉀3.5mmol/L,24h尿鉀尿鉀25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及及H+向細向細胞內轉移導致代謝性堿中毒。胞內轉移導致代謝性堿中毒。 2、激素測定（立臥位、激素測定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測定時注意以下幾點：常，腎素水平低于正常，測定時注意以下幾點： 1、固

10、定鈉、鉀每日攝入量。、固定鈉、鉀每日攝入量。2、測定前停用利尿劑及、測定前停用利尿劑及降壓藥物降壓藥物2周，安體舒通周，安體舒通4-6周。周。3、在嚴重低血鉀時、在嚴重低血鉀時應將血鉀補充至接近正常在進行測量。應將血鉀補充至接近正常在進行測量。 3、鈉負荷試驗、螺內酯試驗、卡托普利試驗等。、鈉負荷試驗、螺內酯試驗、卡托普利試驗等。篩查指標（篩查指標（ARR）：）： 血漿醛固酮 ( PAC)與腎素 ( PRA)比值ARR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標。 目前認為 ，在高鹽飲食攝入 3 d以后 (即 24 h尿鈉排量 200250 mmoL) ，如 24 h尿醛固酮排泄量 14g，或血漿醛固

11、酮濃度 ( PAC) 15 ng/dL(41515 pmol /L) ， PAC ( ng/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 20時 ，診斷原醛癥的敏感性為 95% ，特異性為 75%; 當PAC ( ng/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 50時 ，特異性明顯提高 ，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌 ，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低 PRA，故采用 PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗。ARR測試的影響：測試的影響：1、鼓勵患者不限鹽飲食；、鼓勵患者不限鹽飲食；2、停用影響、停用影響ARR結果的藥物至少結果的藥物至少4周：周：螺內酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯

12、蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少、停用以下藥物至少2周：周：-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應用降壓藥：若必須應用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、此外年齡、 性別、性別、 月經周期、月經周期、 妊娠期、妊娠期、 日內日間變化日內日間變化 、體位、不同的抽血時間都、體位、不同的抽血時間都可影響結果。可影響結果。確診試驗：確診試驗： ARR增高的患者中增高的患者中 ，再選擇下述，再選擇下述 4種試驗之種試驗之一并根據(jù)結果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)一并根據(jù)結果作為確診或排除原醛癥的依據(jù) 口服鈉負荷試驗口服鈉負荷試驗 靜

13、脈鹽水負荷試驗靜脈鹽水負荷試驗 氟氫可的松抑制試驗氟氫可的松抑制試驗 卡托普利試驗卡托普利試驗口服鈉負荷試驗口服鈉負荷試驗 通過增加鹽負荷，使血容量擴增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA?？诜c負荷試驗口服鈉負荷試驗結果：結果： 無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7 nmol/ d）， PA是可能性不大。 有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴重低血鉀不宜

14、進行該實驗。 靜脈鹽水負荷試驗：靜脈鹽水負荷試驗： 方法方法：病人在試驗前平臥至少1小時，然后靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液500 ml/h，持續(xù)4小時，試驗于8:00-9:30開始，測量0點和4小時腎素，醛固酮，皮質醇，血漿鉀水平。在試驗中應監(jiān)測血壓、心率變化。 結果：結果： 10ng/dL，原醛癥可能性大； 5-10ng/dL，不確定?？ㄍ衅绽囼炶b別有無醛固酮自主分泌卡托普利試驗鑒別有無醛固酮自主分泌 原理：原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素 II的轉換而減少醛固酮水平 ，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。 方法：方法：患者口服25-

15、50mg卡托普利后坐或站立至少1小時。測定試驗開始后0小時、1小時或2小時的PRA，血漿醛固酮，皮質醇濃度，在此期間患者均處于坐位。 結果：結果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（30）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。定位診斷：定位診斷： 指南推薦腎上腺指南推薦腎上腺 CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法方法 ，因腎上腺腺瘤較小，因腎上腺腺瘤較小 ，故應采用高分辨，故應采用高分辨 CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。核磁共振顯像瘤的診

16、斷陽性率。核磁共振顯像 (MRI )在原醛在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描掃描 ，故不推薦在原醛癥中首選故不推薦在原醛癥中首選 MRI檢查。檢查。定位診斷：定位診斷： 腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛固酮和皮質醇，指南強調應由有經驗的放射科固酮和皮質醇，指南強調應由有經驗的放射科醫(yī)生進行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標本醫(yī)生進行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標本 ( adrenal venous samp ling， AVS)分別測分別測定兩側腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質醇水平以定兩側腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質

17、醇水平以確診腺瘤或增生確診腺瘤或增生 ，可極大提高原醛癥的診斷，可極大提高原醛癥的診斷符合率。符合率。 在單側在單側APA中，腫瘤側靜脈所取血樣的醛中，腫瘤側靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對側血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平顯著升高而對側血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平相當。固酮水平相當。治療：治療： 一、醛固酮分泌瘤一、醛固酮分泌瘤 (APA)或單側腎上腺增生或單側腎上腺增生 ( PAH) ，應采用手術切除，應采用手術切除 二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術效果可能不理二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中年后增生型病人，長

18、期藥物治療有困難者，可年后增生型病人，長期藥物治療有困難者，可考慮手術?？紤]手術。 三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。療或化療。 四、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥：長期四、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥：長期小劑量應用地塞米松治療。小劑量應用地塞米松治療。指南推薦，如確診為單側醛固酮瘤或單側腎上腺增指南推薦，如確診為單側醛固酮瘤或單側腎上腺增生，則應行腹腔鏡單側腎上腺手術切除術。如患生，則應行腹腔鏡單側腎上腺手術切除術。如患者不能手術或為雙側腎上腺增生，則用鹽皮質激者不能手術或為雙側腎上腺增生，則用鹽皮質激素受體拮抗劑治療，螺內酯作為一線用藥，而依素受體拮抗劑治療，螺內酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對普利酮作為選擇用藥。對GRA 患者，推薦用小劑患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質激素治療以糾正高血壓和低血鉀量腎上腺糖皮質激素治療以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物如。其他藥物如CCB、ACEI、ARB僅有在少數(shù)原醛僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報告，一般認為它們可降血壓，癥患者中使用的報告，一般認為它們可降血壓，但無明顯拮抗高醛