外科護(hù)理學(xué)——闌尾炎課件3

1、（一）病理類型及臨床特點(diǎn)（一）病理類型及臨床特點(diǎn) 急性單純性急性單純性 急性化膿性急性化膿性 急性壞疽性急性壞疽性 病理改變病理改變 ？ ？ ？臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) ？ ？ ？二、急性闌尾炎的病理類型及臨床特點(diǎn)二、急性闌尾炎的病理類型及臨床特點(diǎn)急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理 外觀 壁層 粘膜輕度腫脹、充血各層組織均有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫有小的潰瘍和出血點(diǎn)、腔內(nèi)有少量滲出液臨床表現(xiàn)右下腹壓痛, 但反跳痛及肌衛(wèi)不明顯；T、P、WBC略上升急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理 外觀 壁層 粘膜腫脹、充血、表面有膿苔有小膿腫形成

2、明顯的壞死灶和潰瘍，腔內(nèi)積膿臨床表現(xiàn)右下腹明顯壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)；T 、P 、WBC上升 （局限性腹膜炎）急性壞疽性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理 外觀與壁層 粘膜腫脹、壞死，暗紫或灰黑色，可能有穿孔粘膜糜爛、腔內(nèi)充滿血性膿液。臨床表現(xiàn)癥狀加重， WBC 。壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)更顯著，范圍擴(kuò)大。 （局限性或彌漫性腹膜炎）闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn)病理未穿孔或穿孔后由大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹闌尾及膿液而形成包塊臨床表現(xiàn)右下腹腫塊，固定、界不清、壓痛。T , WBC 。慢性闌尾炎慢性闌尾炎 病因病因治療治療急性闌尾炎急性闌尾炎吸收吸收局限

3、局限擴(kuò)散擴(kuò)散感染性休克感染性休克 死亡！死亡！急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 病理特點(diǎn)？病理特點(diǎn)？ 表現(xiàn)特點(diǎn)？表現(xiàn)特點(diǎn)？急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎 病理特點(diǎn)？病理特點(diǎn)？ 表現(xiàn)特點(diǎn)？表現(xiàn)特點(diǎn)？急性壞疽性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 病理特點(diǎn)？病理特點(diǎn)？ 表現(xiàn)特點(diǎn)？表現(xiàn)特點(diǎn)？（二）病理轉(zhuǎn)歸（二）病理轉(zhuǎn)歸正正 常常 闌闌 尾尾（痊（痊 愈）愈）闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎病例報(bào)告病例報(bào)告直接侵入、直接侵入、鄰近蔓延、鄰近蔓延、血行感染血行感染腔內(nèi)梗阻腔內(nèi)梗阻管壁痙攣管壁痙攣細(xì)菌感染細(xì)菌感染三、急性闌尾炎的發(fā)病因素三、急性闌尾炎的發(fā)病因素食物殘?jiān)?、糞石、食物殘?jiān)?、糞石、寄生蟲(chóng)、異

4、物寄生蟲(chóng)、異物寒溫不適、寒溫不適、飲食不當(dāng)、飲食不當(dāng)、精神刺激、精神刺激、腹瀉便秘腹瀉便秘1.外因外因 闌尾的解剖特點(diǎn)：闌尾的解剖特點(diǎn)：1.闌尾為盲管，開(kāi)口小。闌尾為盲管，開(kāi)口小。2.闌尾長(zhǎng)，系膜短，易扭曲。闌尾長(zhǎng)，系膜短，易扭曲。3.闌尾管壁淋巴組織豐富，易增生。闌尾管壁淋巴組織豐富，易增生。4.闌尾蠕動(dòng)緩慢。闌尾蠕動(dòng)緩慢。5.為終末血管支配，易缺血壞死。為終末血管支配，易缺血壞死。易阻塞易阻塞易感染易感染2.內(nèi)因內(nèi)因易穿孔易穿孔 *l l 急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，闌尾管腔梗阻是急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，闌尾管腔梗阻是 主要原因。淋巴濾泡的明顯增生使管腔狹窄而梗主要原因。淋巴濾泡的明顯

5、增生使管腔狹窄而梗 阻，約占阻，約占60%60%， 青少年多見(jiàn)；糞石阻塞約占青少年多見(jiàn)；糞石阻塞約占35%35%， 是成年人的常見(jiàn)原因；是成年人的常見(jiàn)原因； 食物中的殘?jiān)⒓纳x(chóng)的食物中的殘?jiān)?、寄生蟲(chóng)的 蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵等其他異物約占蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵等其他異物約占4%4%。 l l 常突然發(fā)病，與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)，部分病常突然發(fā)病，與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)，部分病 人的發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)。人的發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)。l l 與胃腸功能紊亂有關(guān)，如暴飲暴食、生活不規(guī)律、與胃腸功能紊亂有關(guān)，如暴飲暴食、生活不規(guī)律、 過(guò)度疲勞及急性胃腸炎等。過(guò)度疲勞及急性胃腸炎等。四、急性闌尾炎的治療與效果四、急性闌尾炎

6、的治療與效果（一）（一）手術(shù)治療手術(shù)治療是主要的方法，效果是主要的方法，效果 很好。很好。 1.適應(yīng)證：各類型闌尾炎。適應(yīng)證：各類型闌尾炎。 2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。3.手術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)后并發(fā)癥：闌尾切除手術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型、闌尾切除手術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型、手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系。l l 未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅 5%，而穿孔后手術(shù)者增加到，而穿孔后手術(shù)者增加到30%以上；以上；l l 病后病后24小時(shí)和小時(shí)和48小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿 孔率分別為孔率分別為20%和

7、和70%，故發(fā)病，故發(fā)病24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。內(nèi)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥：(1)內(nèi)出血：內(nèi)出血：l l 多因止血不完善或多因止血不完善或 闌尾系膜血管結(jié)扎闌尾系膜血管結(jié)扎 線松脫。線松脫。l l 主要表現(xiàn)為腹痛、主要表現(xiàn)為腹痛、 腹脹、休克等。腹脹、休克等。(2)腹腔膿腫：腹腔膿腫：l l 其中盆腔膿腫最常見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后其中盆腔膿腫最常見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后 710天。天。l l 表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多， 里急后重。直腸指檢可見(jiàn)直腸前壁隆起里急后重。直腸指檢可見(jiàn)直腸前壁隆起 伴壓痛。伴壓痛。(3)粘連性腸梗阻：粘連性腸梗阻

8、：與腹腔感染、手術(shù)損與腹腔感染、手術(shù)損 傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚等有傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚等有 關(guān)。為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首關(guān)。為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首 位位(占占32%)。(4)糞瘺：糞瘺：l l 原因：闌尾殘端處理不當(dāng)，手術(shù)誤傷盲腸或回腸。原因：闌尾殘端處理不當(dāng)，手術(shù)誤傷盲腸或回腸。l l 表現(xiàn)：傷口感染久治不愈，有糞便和氣體溢出。表現(xiàn)：傷口感染久治不愈，有糞便和氣體溢出。(5)手術(shù)切口并發(fā)癥：手術(shù)切口并發(fā)癥：l l 切口感染切口感染：多發(fā)生在術(shù)后：多發(fā)生在術(shù)后47天，也有在天，也有在 兩周后才出現(xiàn)。兩周后才出現(xiàn)。l l 傷口內(nèi)異物傷口內(nèi)異物(如線頭如線頭)，引流不暢，可

9、長(zhǎng)期，引流不暢，可長(zhǎng)期 不愈，形成不愈，形成慢性竇道慢性竇道。l l 感染傷口腹壁肌層裂開(kāi)，形成感染傷口腹壁肌層裂開(kāi)，形成切口疝切口疝。（二）非手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證：適應(yīng)證： 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 輕型化膿性闌尾炎輕型化膿性闌尾炎 局限化的闌尾周圍膿腫局限化的闌尾周圍膿腫2.處理原則：處理原則：發(fā)熱發(fā)熱“體溫過(guò)高體溫過(guò)高”腹痛腹痛“不舒適：疼痛不舒適：疼痛”惡心、嘔吐惡心、嘔吐“體液不足體液不足”1.不舒適：疼痛不舒適：疼痛 與闌尾炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與闌尾炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.體液不足體液不足 與嘔吐、禁食、腹膜炎等有關(guān)與嘔吐、禁食、腹膜炎等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)

10、癥： 手術(shù)前并發(fā)癥如門靜脈炎等；手術(shù)前并發(fā)癥如門靜脈炎等； 手術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)出血，腹腔膿腫，手術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)出血，腹腔膿腫， 粘連粘連 性腸梗阻，糞瘺，切口感染及慢性竇道，切性腸梗阻，糞瘺，切口感染及慢性竇道，切 口疝等。口疝等。其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷參考急性腹膜炎。參考急性腹膜炎。 (一一) 非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理 原則上同急性腹膜炎的護(hù)理。原則上同急性腹膜炎的護(hù)理。1.臥床休息，取半臥位。臥床休息，取半臥位。2.疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理3.便秘者可用開(kāi)塞露，禁忌灌腸和使用瀉劑。便秘者可用開(kāi)塞露，禁忌灌腸和使用瀉劑。4.飲食護(hù)理：飲食護(hù)理： 急性單純性闌尾炎且腸蠕動(dòng)良急性

11、單純性闌尾炎且腸蠕動(dòng)良 好者可進(jìn)流質(zhì)，病情重者或有手術(shù)可能者好者可進(jìn)流質(zhì)，病情重者或有手術(shù)可能者 應(yīng)禁食。應(yīng)禁食。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物， 亦可用針刺和中藥治療。亦可用針刺和中藥治療。6.嚴(yán)密觀察病情。注意嚴(yán)密觀察病情。注意腹痛突然減輕腹痛突然減輕時(shí)時(shí)？ (二二) 手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 原則上同急性腹膜炎術(shù)后護(hù)理。原則上同急性腹膜炎術(shù)后護(hù)理。 1.體位體位 血壓平穩(wěn)后，采用半臥位。血壓平穩(wěn)后，采用半臥位。2.飲食飲食 l l 手術(shù)后暫禁食，合并彌漫性腹膜炎者胃腸手術(shù)后暫禁食，合并彌漫性腹膜炎者胃腸 減壓。減壓。l l 待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)

12、流質(zhì)。次日給半流待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)。次日給半流 質(zhì)，手術(shù)后第質(zhì)，手術(shù)后第56天后可進(jìn)軟質(zhì)普食。天后可進(jìn)軟質(zhì)普食。l l 勿進(jìn)甜食、豆制品和牛奶，以免引起腹脹。勿進(jìn)甜食、豆制品和牛奶，以免引起腹脹。 一周內(nèi)禁忌灌腸和使用瀉劑。一周內(nèi)禁忌灌腸和使用瀉劑。3.早期活動(dòng)早期活動(dòng) 鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。輕癥病鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。輕癥病 人手術(shù)當(dāng)天即可下地活動(dòng)。人手術(shù)當(dāng)天即可下地活動(dòng)。4.嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助處理手術(shù)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助處理手術(shù) 后并發(fā)癥。后并發(fā)癥。(1)內(nèi)出血：補(bǔ)液、輸血，做好急診手術(shù)前內(nèi)出血：補(bǔ)液、輸血，做好急診手術(shù)前 準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。(2)糞瘺：按腸瘺護(hù)理。多數(shù)病

13、人可自行愈糞瘺：按腸瘺護(hù)理。多數(shù)病人可自行愈 合。合。 病程超過(guò)病程超過(guò)3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)考慮手術(shù)。個(gè)月仍未愈合，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)切口的并發(fā)癥：切口的并發(fā)癥： l l 切口感染應(yīng)拆除縫線，引流傷口，正切口感染應(yīng)拆除縫線，引流傷口，正 確換藥。確換藥。 l l 慢性竇道手術(shù)切除竇道。慢性竇道手術(shù)切除竇道。 l l 切口疝應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。切口疝應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。1.應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食、生活不應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食、生活不 規(guī)律、過(guò)度疲勞和腹部受涼等因素，避免規(guī)律、過(guò)度疲勞和腹部受涼等因素，避免 慢性闌尾炎急性發(fā)作或防止手術(shù)后粘連性慢性闌尾炎急性發(fā)作或防止手術(shù)后粘連性 腸梗阻發(fā)作。腸梗阻發(fā)作

14、。2.闌尾周圍膿腫病人出院時(shí)，囑闌尾周圍膿腫病人出院時(shí)，囑3個(gè)月后再個(gè)月后再 次住院做闌尾切除術(shù)。次住院做闌尾切除術(shù)。3.發(fā)生急、慢性腹痛，惡心嘔吐等腹部癥發(fā)生急、慢性腹痛，惡心嘔吐等腹部癥 狀，應(yīng)及早就診。狀，應(yīng)及早就診。小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎1.小兒不合作，診斷較困難。小兒不合作，診斷較困難。2.腹壁薄而軟，體征不明顯。腹壁薄而軟，體征不明顯。3.闌尾壁薄、大網(wǎng)膜短，易穿孔、難局限。闌尾壁薄、大網(wǎng)膜短，易穿孔、難局限。4.機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，全身中毒表現(xiàn)重。機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，全身中毒表現(xiàn)重。5.手術(shù)治療較妥。手術(shù)治療較妥。 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)老人急性闌尾炎老人急性

15、闌尾炎1.痛覺(jué)遲鈍、腹肌萎縮、抵抗力痛覺(jué)遲鈍、腹肌萎縮、抵抗力 ， 表現(xiàn)表現(xiàn) 顯輕而病理改變重顯輕而病理改變重 易延誤診治！易延誤診治！2.多伴老年性慢性疾病，心、肺、腎功能多伴老年性慢性疾病，心、肺、腎功能 。3.宜及早手術(shù)治療！宜及早手術(shù)治療！ 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)孕婦急性闌尾炎孕婦急性闌尾炎1.闌尾位置上移。闌尾位置上移。2.肌緊張不明顯。肌緊張不明顯。3.炎癥不易局限。炎癥不易局限。4.有致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎的可能。有致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎的可能。5.初期初期妊娠（妊娠（3月內(nèi)）月內(nèi)）：手術(shù)為主手術(shù)為主（宜盡早手術(shù)）（宜盡早手術(shù)）； 中、晚期中、晚期妊娠妊娠： 一般先

16、試行非手術(shù)；一般先試行非手術(shù)； 病情重者應(yīng)手術(shù)。病情重者應(yīng)手術(shù)。特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)異位闌尾炎異位闌尾炎1.符合急性闌尾炎病理發(fā)展規(guī)律。符合急性闌尾炎病理發(fā)展規(guī)律。2.壓痛點(diǎn)隨闌尾位置而變化。壓痛點(diǎn)隨闌尾位置而變化。3.結(jié)合輔助檢查。結(jié)合輔助檢查。特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)慢性闌尾炎慢性闌尾炎 ？ 謝謝 謝！謝?。ㄒ唬┬枧c婦科疾病相鑒別（一）需與婦科疾病相鑒別1.右側(cè)輸卵管妊娠破裂：右側(cè)輸卵管妊娠破裂： 近期停經(jīng)史或不規(guī)則陰道出血史； 突然發(fā)生劇烈腹痛； 可能有失血性休克； 腹穿或陰道后穹窿穿刺有不凝血液；

17、妊娠試驗(yàn)可助診斷。2.急性輸卵管炎急性輸卵管炎3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4.卵巢濾泡或黃體破裂出血卵巢濾泡或黃體破裂出血急性闌尾炎的急性闌尾炎的鑒別診斷鑒別診斷（二）需與內(nèi)科疾病相鑒別（二）需與內(nèi)科疾病相鑒別1.急性胃腸炎：急性胃腸炎： 有不潔飲食史； 陣發(fā)性腹痛，伴突出的腹瀉、嘔吐 及消化不良等； 腹部壓痛區(qū)不固定； 糞常規(guī)：不消化食物殘?jiān)⒛撉颉?.急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎3.右下葉肺炎、胸膜炎右下葉肺炎、胸膜炎急性闌尾炎的急性闌尾炎的鑒別診斷鑒別診斷（三）需與外科疾病相鑒別三）需與外科疾病相鑒別1.右側(cè)輸尿管結(jié)石：右側(cè)輸尿管結(jié)石： 陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)及右 腰部放射； 血尿； X線平片、B超可見(jiàn)結(jié)石影像。2.潰瘍病急性穿孔潰瘍病急性穿孔3.急性膽囊炎急性膽囊炎4.Meckel憩室炎憩室炎5.盲腸癌