4.2.4.1醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程

1、*中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程一、總則1、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、 醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、病歷書寫基本規(guī)范等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本制度。2、強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題” 理念, 重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。3、落實院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，

2、建立規(guī)范管理和持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療 質(zhì)量監(jiān)控體系和評價方法，加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證責(zé)任落實到部門和個人，積極做好醫(yī)療風(fēng)險防范與控 制工作。4、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患 溝通，保護(hù)患者隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合 理用藥。5、醫(yī)療安全管理委員會每季進(jìn)行各項制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措 施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。6、定期

3、召開防范醫(yī)療事故及爭議工作會議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，討論科室存在的 醫(yī)療安全隱患，對存在問題提出整改措施并抓好落實。7、建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度。8、加強(qiáng)治安管理，明確治安責(zé)任人，逐級落實內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責(zé)任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機(jī)制， 落實人防、技防、特防等安全防范措施。二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設(shè)，制訂落實行風(fēng)教育、考核和責(zé) 任追究制。牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便病人就 醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的醫(yī)療服務(wù)

4、。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立堅定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責(zé)任感和全心全意為人民服務(wù)的理 念，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚；應(yīng)當(dāng)恪守醫(yī)生職業(yè)道德，發(fā) 揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。3、切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上, 廉潔行醫(yī)”的觀念，堅決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風(fēng)。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以整潔大方的儀表、良好的言語態(tài)度來面對患者，想方設(shè)法為患者提供方便；應(yīng)當(dāng)了 解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解；應(yīng)當(dāng)主動加強(qiáng) 與病人的交

5、流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理1、建立由院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全會議，組織醫(yī)療質(zhì)量評估，分析醫(yī)療分析問題，提出整改措施和責(zé)任追究建議，建立完善相關(guān)醫(yī) 療質(zhì)量和安全制度，并督促相關(guān)職能部門抓好落實。2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí) 業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。3、建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)各專業(yè)技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督和管理，制定和完善相關(guān)操作規(guī)范，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和檢查評比活動。4、建立由科主任和護(hù)士長為組長的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)

6、督小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實整改措施。四、醫(yī)療風(fēng)險防范、控制1、告知與溝通(1)在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者。告知要 力求全面準(zhǔn)確，避免因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。(2)告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的 告知；書面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風(fēng)險告知，書面告知必須要有 患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也 無法

7、簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。(3)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有 近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人(醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人)簽字。(4)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽 署知情選擇書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或 者關(guān)系人簽署知情選擇書。(5)醫(yī)務(wù)人員在各個

8、診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進(jìn)行溝通，并解答其咨詢，解答應(yīng)當(dāng)熱情友善、耐心 細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確，重要的溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中，并請其簽名。(6)手術(shù)及有創(chuàng)診療措施(包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等) ，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險充分告知患方，并請其簽字。(7)手術(shù)過程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者組織器官等， 醫(yī)務(wù)人員必須征求患者(方) 同意并簽字后才能進(jìn)行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。(8)手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng) 主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科

9、合作、新開展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。(9)科室對非手術(shù)診治(包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等)的醫(yī)療措施及 風(fēng)險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在 告知同時，可采取搶救性診治措施。(1。科室必須對危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險、毀損性、新開展的手術(shù)或操作進(jìn)行術(shù)前討論， 然后由主刀醫(yī)師進(jìn)行第一次術(shù)前談話，填寫新技術(shù)、新項目、重大疑難手術(shù)審批表上報醫(yī)務(wù)部， 醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)部組織人員進(jìn)行第二次術(shù)前行政談話后實施。2、首診負(fù)責(zé)和值班交接班(1)第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對

10、患者的檢查、診斷、治療、搶救、 轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。(2)急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院， 并聯(lián)系護(hù)送人員。(3)救治急危重患者時，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個人應(yīng)當(dāng)配 合，不得以任何理由推諉或拒絕。(4)下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交 接班記錄。(5)病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按時交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班， 病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)，交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時間。(6)值班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時性醫(yī)療工作，并作

11、好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。(7)值班醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、 會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。(8)值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管 醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。3、三級查房(1)實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。(2)主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任(副主任)醫(yī)師查房 每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住

12、院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。(3)對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任) 醫(yī)師臨時會診處置。(4)對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。4、病例討論和會診、(1)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。(2)會診討論由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記

13、錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。(3)對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。(4)術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，討論情 況記入病歷。(5)對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)或病情復(fù)雜須相關(guān)科室配合的，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診。(6)死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論；特殊病例(發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加。(7)急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)趕

14、到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。(8)科問會診，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同， 介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。(9)全院會診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊 患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。會診時由醫(yī)務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部長原則 上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見摘要記入病程記錄。(1。院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫 行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、危重病人搶救和報告(1)制定危重病人管理制度，加

15、強(qiáng)重點病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。(2)搶救危重病人時，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫(yī)務(wù)部或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事 故或過失行為時，醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損 害，防止損害擴(kuò)大。同時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，醫(yī)務(wù)部人員接到報告后立即進(jìn)行調(diào)查、核實，將情況 及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：首診負(fù)責(zé)制度；三級醫(yī)師查房制度；病歷書寫規(guī)范與管理制度； 疑難病例討論制度；死亡病例討論制度；

16、術(shù)前討論制度；醫(yī)生值班交接班制度；查對制度； 會診制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7、建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行 安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。(1)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分類、分級管理。(2)建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。(3)對手術(shù)和高風(fēng)險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。(4)對手術(shù)和高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù) 工作；(5)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用；8、認(rèn)真執(zhí)行手

17、術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估，為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案。9、護(hù)理部門要按護(hù)理工作制度實施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對性的檢查，提高 護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。1R嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。11、認(rèn)真落實“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理并向上級報告，保證設(shè)備儀器的功能完好，保障醫(yī)療安全。12、建立24小時電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備用電源設(shè)備，若遇停電，必須在 5分鐘內(nèi) 啟動備用電源。五、醫(yī)療文書書寫與管理1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范如實書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫(yī) 療處理過

18、程準(zhǔn)確真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、銷 毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴(yán)格交接班制度，防止失竊被盜。2、病案室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案管理，依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度，并在 復(fù)印或者復(fù)制過的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記；復(fù)印病歷時，對患方提出的異議和意見，應(yīng)當(dāng)及 時報告和反饋。3、實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī) 院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員可以單獨書寫病歷。4、病歷確需修改的，應(yīng)當(dāng)在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去）并簽名、寫 明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始 病歷中修改各種記錄。5、因搶救病人未能及時書寫病歷