骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)研究

1、骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)研究         【關(guān)鍵詞】  骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)隨著工業(yè)、交通及建筑事業(yè)高速發(fā)展，隨之而來的工業(yè)意外事故、交通事故、自然災(zāi)害的發(fā)生也隨之增加，骨科創(chuàng)傷的患者也大量增加，尤以重癥患者增長率為高。隨著創(chuàng)傷后遺傷殘的增加，不僅會(huì)造成潛在壽命損失，也已成為令人關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。同時(shí)社會(huì)也認(rèn)識(shí)到了骨科創(chuàng)傷帶來的巨大經(jīng)濟(jì)損失，如對(duì)單一的上肢損傷，1980年美國因上肢損傷所致的經(jīng)濟(jì)損失，超過100億美元，其中30.8億是醫(yī)療支出等直接費(fèi)用；而收入減少、生產(chǎn)損失與補(bǔ)償?shù)乳g接費(fèi)用則高達(dá)70.3億，

2、為直接損失的2倍。這些問題顯示了骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)研究的必要性，它對(duì)骨科創(chuàng)傷的預(yù)防和院前急救十分重要?，F(xiàn)對(duì)近年來骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)研究綜述1  骨科創(chuàng)傷危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究1.1  骨科創(chuàng)傷病因的流行病學(xué)研究從骨科創(chuàng)傷的原因來看，首要原因是交通事故，占45.0；其次為摔倒或滑倒，占29.5；其后為建筑物上跌落，占7.11。在交通傷所致骨折方面，以中青年男性為主，機(jī)動(dòng)車是造成人員傷亡的主要原因，每年的12月和710月是交通傷發(fā)生的高峰階段。但70歲以上老年人(以女性居多)骨科創(chuàng)傷主要原因是跌倒，主要危險(xiǎn)因素是居住條件欠佳(室內(nèi)燈光昏暗、樓梯狹窄)、老年人獨(dú)居等2。1.2 

3、; 骨科創(chuàng)傷個(gè)人生活方式流行病學(xué)研究在飲食上，飲酒對(duì)于所有的致命的傷害都是最重要的危險(xiǎn)因素。在機(jī)動(dòng)車輛的碰撞中發(fā)現(xiàn)致死者有41的發(fā)現(xiàn)了血中有肯定的酒精含量。我國的一些相關(guān)研究也顯示酒后駕車發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)性是非酒后駕車的3.59倍。酒精對(duì)創(chuàng)傷的流行病學(xué)有復(fù)雜的影響，如羅玉琛等研究顯示長期飲酒有導(dǎo)致股骨頭壞死可能，所以酒精雖然對(duì)個(gè)體的生理和生化效果還很難預(yù)測，但對(duì)它的干預(yù)能明顯地降低繼發(fā)的創(chuàng)傷，它的地位沒有充分地被評(píng)估。其次是吸煙，近年來對(duì)它的研究越來越多。Avi等4研究顯示吸煙是意外創(chuàng)傷的主要因素，在摩托車碰撞的人群中(40)，跌落傷(37)，硬物的碰撞中(40)，這些與周期的健康檢查中人群

4、的創(chuàng)傷(28)有明顯差別(P0.05)。Valtola等5對(duì)4756歲的11798名婦女研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)踝部骨折有劑量依賴的效應(yīng)，在每天吸119支的人群中，危險(xiǎn)比例是1.73，在20支的人群中，危險(xiǎn)比例是2.94。而在實(shí)際生活中，吸煙是駕駛中一種常見的習(xí)慣。在維生素的補(bǔ)充方面，主要因?yàn)槠鋵?duì)骨代謝的影響而成為骨折的影響因子。其中維生素D能促進(jìn)鈣的吸收減少鈣的流失而增強(qiáng)骨的強(qiáng)度而減少骨折的發(fā)生。通過meta分析顯示維生素D對(duì)運(yùn)動(dòng)或在某機(jī)構(gòu)治療的老年健康個(gè)體能減少20的跌倒風(fēng)險(xiǎn)6。近年對(duì)維生素K越來越重視。研究發(fā)現(xiàn)維生素K促進(jìn)骨形成代謝，減少骨量丟失，抑制軟骨鈣化。這有利于骨強(qiáng)度而減少骨科創(chuàng)傷。1.3

5、  骨質(zhì)疏松越來越成為骨科創(chuàng)傷重要的危險(xiǎn)因素Koeck等7在1995年在澳大利亞醫(yī)院中對(duì)正在治療的11379有骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們82的是女性，在95歲及以上的發(fā)病率最高，為3%，對(duì)于男性，在9094歲及以上的發(fā)病率最高，為1.743%。在國內(nèi)的研究中，朱漢民等8對(duì)隨機(jī)選擇生活在32個(gè)社區(qū)的全部60歲以上老年人12000名進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示19971998年間，與19891990年同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果比較，老年人總骨折患病率較8年前的15.57僅增加了0.35，而市區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折總患病率增加了3.6(男3.9，女3.3)，農(nóng)村地區(qū)增加了1.9(男3.4，女1)

6、，顯示骨質(zhì)疏松的患病率呈增加趨勢(shì)。1.4  髖部骨折是骨科創(chuàng)傷中重癥患者的主要部位，對(duì)它的重視有利預(yù)防和治療Mussolino等9從國家健康和營養(yǎng)調(diào)查中獲得數(shù)據(jù)，觀察了19711975年的從2574歲人群，包括了6195名白人和黑人，顯示年齡、性別、人種、體重質(zhì)量指數(shù)、吸煙、酒精及高度抑郁癥都是髖部骨折危險(xiǎn)因子，其中抑郁癥危險(xiǎn)比是1.90。Gregg等10對(duì)老年病人觀察發(fā)現(xiàn)身體鍛煉，尤其是平衡和下肢力量訓(xùn)練能減少跌倒的危險(xiǎn)，而且通過病例對(duì)照發(fā)現(xiàn)，與久坐的人相比，身體鍛煉能減少2040的髖部骨折。Ottenbacher等對(duì)生活在美國西南部的大于65歲的墨西哥美國人進(jìn)行抽樣調(diào)查，進(jìn)入研究

7、的有3050人，發(fā)現(xiàn)糖尿病是髖部骨折的危險(xiǎn)因子，有糖尿病的與沒有糖尿病的危險(xiǎn)比是1.57。而以前沒有把糖尿病作為髖部骨折的危險(xiǎn)因子。在治療中，F(xiàn)oss等12對(duì)在多中心康復(fù)計(jì)劃中的300例髖部骨折患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，它的30 d的死亡率為13.3，術(shù)前死亡率為15.6；28是不可避免的死亡，15是可能不可避免的死亡，57是理論上可避免的死亡。這些研究和發(fā)現(xiàn)將對(duì)髖部骨折的防治產(chǎn)生積極的意義。2  骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)   在骨科創(chuàng)傷中，骨折是骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)研究的重點(diǎn)。因此調(diào)查骨折發(fā)生的規(guī)律及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防和治療對(duì)策，有利于降低傷殘率。如陳桂珍等1

8、3在對(duì)天津醫(yī)院及河西骨科醫(yī)院的1 693例骨折患者研究中發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)生骨折比例比女性高，1559歲年齡組的發(fā)生骨折比例高，占69.8，股骨頸骨折發(fā)生率最高，骨折多為摔倒引起。這個(gè)研究顯示了骨折的一般情況，而對(duì)某單個(gè)骨折的研究同樣有意義，如朱向輝等14對(duì)363例鎖骨骨折的流行病學(xué)分析在鎖骨骨折類型上：單純型232例(63.9)，粉碎型131例(36.1)。其中新生兒產(chǎn)傷所致骨折42例均為單純型；兒童期和老年期患者主要為單純型，分別占各年齡段的89.1和82.4。骨折發(fā)生部位：中段328例(90)，外側(cè)段29例(8)，內(nèi)側(cè)段6例(2)。致傷原因在不同年齡段構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x=41.2，P0

9、.05)。中青年患者以交通傷為主，共159例，占該年齡段患者的68.5；兒童期和老年期以跌傷為主，分別占各年齡段患者的65.5和61.8。又如在胸腰椎骨折上，韋興等15對(duì)661例患者的流行病學(xué)分析顯示骨折發(fā)生的年齡主要在2049歲，高處墜落傷及交通傷是胸腰椎骨折主要致傷原因，在救治中要注意這個(gè)病史。這些研究在骨折的救治中有重要的參考價(jià)值。    在眾多類型的骨科創(chuàng)傷中，骨盆骨折和脊髓損傷是其兩大難點(diǎn)。其中骨盆骨折是在急性創(chuàng)傷中患者死亡和居民殘疾的一個(gè)主要原因，機(jī)動(dòng)車碰撞是骨盆骨折的主要原因，占這些創(chuàng)傷因素的44%64。Inaba等16的研究顯示因機(jī)動(dòng)車碰撞導(dǎo)致的骨

10、盆骨折正在增加，在過去12年里，機(jī)動(dòng)車內(nèi)司機(jī)和前面的乘客增加；在最近的8年里，在后面的乘客也在增加。并發(fā)癥發(fā)生較為多見，死亡率達(dá)10.5，是非骨盆骨折的1.4倍。在國內(nèi)，葉松等采用回顧性調(diào)查的方法對(duì)3家綜合性醫(yī)院7年間(19921998)278例骨盆骨折患者，顯示合并失血性休克87例，典型脂肪栓塞7例，擠壓綜合征5例，下尿路損傷27例。近年來隨著交通事故和工傷事故增多，高能量損傷致嚴(yán)重骨盆骨折日益增多，  既往對(duì)骨盆骨折多采取保守治療。但畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率很高，達(dá)5060。隨著對(duì)骨盆骨折認(rèn)識(shí)的深入，近年來主張對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折采取積極的手術(shù)治療，從而使死亡率和致殘

11、率明顯降低18。這些都顯示了骨盆骨折防護(hù)和救治的特點(diǎn)，尤其并發(fā)癥的預(yù)防，這對(duì)患者日后的生活質(zhì)量十分重要。    脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性疾病，絕大多數(shù)由外傷引起，脊髓損傷的發(fā)生率約為510萬，主要與交通和建筑業(yè)中的意外事故有關(guān)，近年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。李建軍等19對(duì)2002年86家北京地區(qū)醫(yī)院1077例脊髓損傷患者進(jìn)行調(diào)查，顯示脊髓損傷男女比率為31；頸段損傷為4.9；胸段損傷為28；腰段損傷為66.7；其他損傷為0.4；平均受傷年齡為41歲；常見致傷原因?yàn)楦咛帀嬄浜徒煌ㄊ鹿?。楊明亮?0對(duì)426例急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示傷后4個(gè)月內(nèi)

12、有14例死亡，死亡率為3.3，死亡原因包括氣管過度刺激致心跳呼吸驟停，外科手術(shù)致病情惡化，肺炎，多器官衰竭，痰液堵塞及食物誤吸致急性呼吸道梗阻等，其中痰多、咳嗽排痰無力、低血氧分壓持續(xù)或進(jìn)行性下降、出現(xiàn)神經(jīng)惡化等可作為預(yù)測死亡的臨床指標(biāo)；在死亡病例中，90患者入院前死亡。這顯示脊髓損傷的嚴(yán)重性和治療的難度，尤其院前急救最具重要性。3  骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)中重點(diǎn)人群的預(yù)防    隨著社會(huì)的發(fā)展，老年人口在社會(huì)中的比重越來越大，而同時(shí)創(chuàng)傷是兒童死亡的主要原因，所以對(duì)這2種人群一直是骨科創(chuàng)傷關(guān)注的重要對(duì)象。    老年人的骨折其發(fā)生

13、受多種因素制約，其中跌落和骨質(zhì)疏松是老年人骨折的2個(gè)最主要原因。但是我國目前對(duì)老年人骨折發(fā)生狀況以及危險(xiǎn)因素的研究尚不多見。應(yīng)該盡早探索我國老年人骨折發(fā)生的流行規(guī)律和危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，降低骨折的發(fā)生，這將促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的提高，并減少治療老年人骨折的醫(yī)療費(fèi)用。         對(duì)于兒童青少年，Sala等21對(duì)1937個(gè)患兒研究顯示在步行中的創(chuàng)傷是多發(fā)性創(chuàng)傷最常見的原因，總的死亡率是11.5。其中37個(gè)是骨折，它們中的10是開放性骨折。國內(nèi)朱向輝等22對(duì)澳門鏡湖醫(yī)院1993年2月2002年12月收治的新

14、生兒至18歲骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病例943例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)943例病例中，男女比例為2.441，共發(fā)生骨折、脫位995處。在骨折病例中，以上肢骨折最多(645處)，其中前臂占37.2，以跌傷為主。按年齡階段分析，有4個(gè)高峰：第1個(gè)產(chǎn)傷鎖骨骨折46例，占同期出生嬰兒的0.3；第2個(gè)在15歲，主要是肱骨髁骨折(60處)和前臂骨折(41處)；第3個(gè)在611歲，前臂骨折(99處)、脛腓骨骨折(92處)和肱骨髁骨折(75處)為主；第4個(gè)在1218歲，以運(yùn)動(dòng)外傷的前臂骨折(100處)為主。這些研究顯示對(duì)于兒童青少年骨科創(chuàng)傷，由于他們受傷帶來的影響大，應(yīng)針對(duì)不同年齡采取不同方式進(jìn)行防護(hù)。  

15、; 4  展望    我國近年已有就某種骨科創(chuàng)傷指標(biāo)所作的調(diào)查研究，如手外傷，顯示出一定的規(guī)律與差異，這是骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。但這些調(diào)查往往是一個(gè)地區(qū)或醫(yī)院的調(diào)查，或只是對(duì)某單一病種的調(diào)查，缺乏系統(tǒng)的、全面的調(diào)查及資料庫的建立，需要進(jìn)一步總結(jié)。對(duì)它的防治，除了加強(qiáng)醫(yī)院救治外，還更應(yīng)加強(qiáng)政府積極的干預(yù)效果，這尤其重要，但這方面的研究還是不足的。  【參考文獻(xiàn)】  1 陳文昌，吳淑貝，張旭鳴，等.13688例骨與關(guān)節(jié)損傷病人的流行病學(xué)調(diào)查J.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(1)：15-17.2 蔣伯鈞，宿飛，周建軍，等.

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