慢阻塞肺疾病診治進(jìn)展

1、慢阻塞肺疾病診治進(jìn)展GOLD指南：COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)（40歲及以上人群） 8.2%3 COPD的死亡率的死亡率COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因1263109714缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病COPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌交通事故交通事故結(jié)核病結(jié)核病胃癌胃癌1234567COPD的死亡率的死亡率(續(xù)續(xù))COPD是中

2、國(guó)主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5圣圣- -喬治呼吸問卷（喬治呼吸問卷（SGRQSGRQ）n疾病特異性評(píng)估工具疾病特異性評(píng)估工具涉及范圍涉及范圍n癥狀癥狀 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感n活動(dòng)活動(dòng) 呼吸困難對(duì)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的干呼吸困難對(duì)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的干擾擾n影響影響 疾病相關(guān)

3、社會(huì)心理影響疾病相關(guān)社會(huì)心理影響n分值下降意味著健康狀況的提高分值下降意味著健康狀況的提高分值改變分值改變4具有臨床意義具有臨床意義COPD的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀(續(xù)續(xù))在中國(guó)，COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群注：患者得分越高，說明其生活質(zhì)量越差影響分COPDCOPD是是“沉默的疾病沉默的疾病”nCOPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適n當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上n肺功能檢查有助于早期診斷COPDn2002年8月美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國(guó)健康調(diào)查中使用的問卷中，同時(shí)詢問n結(jié)果發(fā)現(xiàn)：n根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國(guó)大約有 2470萬(wàn) COPD患者n而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COP

4、D的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬(wàn)n前者是后者倍慢性慢性支氣管支氣管肺氣腫肺氣腫氣流受阻氣流受阻COPD: 主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫COPDCOPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛粘液纖毛功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣流受限氣流受限全身效應(yīng)全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變炎癥在COPD全身效應(yīng)中有重要作用炎癥由肺部“溢出”至全身，引起全身炎癥COPD全身炎癥的發(fā)病機(jī)制可能主要有：全身炎癥的發(fā)病機(jī)制可能主要有：n肺部炎癥是全身炎癥的根源肺部炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，并使氧化產(chǎn)物增多，這些促炎介質(zhì)進(jìn)入全身血循環(huán)，和/或在經(jīng)過

5、肺循環(huán)時(shí)，激活炎癥細(xì)胞n吸煙或有害煙霧單獨(dú)引起全身炎癥吸煙在沒有COPD的情況下，可獨(dú)立引起明顯的肺外疾病，如冠心病 吸煙者存在全身血管內(nèi)皮功能障礙和全身性氧化應(yīng)激，可能引起全身炎癥肺部炎癥肺部炎癥COPD 病理病理氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激蛋白酶蛋白酶修復(fù)機(jī)制修復(fù)機(jī)制抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化劑抗氧化劑宿主因素宿主因素放大機(jī)制放大機(jī)制吸煙吸煙有害顆粒物有害顆粒物COPD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限病理和病理生理病理 -中央氣道炎癥為主 -周圍氣道重塑為主 -肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫 -肺血管炎癥、損害、重塑病理生理 主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是

6、診斷的關(guān)鍵所在氣流受限的原因n不可逆不可逆n氣道的纖維化和狹窄氣道的纖維化和狹窄n保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失n由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失n可逆可逆n支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿滲出物的聚積支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿滲出物的聚積n外周和中央氣道平滑肌收縮外周和中央氣道平滑肌收縮n運(yùn)動(dòng)期間的動(dòng)態(tài)過度充氣運(yùn)動(dòng)期間的動(dòng)態(tài)過度充氣暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD的診斷q肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)估COPD COPD 的金

7、標(biāo)準(zhǔn),它是檢測(cè)氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。qFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70% 以及吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEVFEV1 1 80%80% 預(yù)計(jì)值,表明存在不能完全可逆的氣流受限q如果 FEVFEV1 1 40% 40% 預(yù)計(jì)值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時(shí)，應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定COPD嚴(yán)重度因子l 癥狀嚴(yán)重度l 氣流受限嚴(yán)重度l 急性加重頻度和嚴(yán)重度l COPD并發(fā)癥的出現(xiàn)l 呼吸功能不全的出現(xiàn)l 伴發(fā)疾病l 一般健康狀態(tài)l 出現(xiàn)疾病所需的醫(yī)療措施的數(shù)量嚴(yán)重度分級(jí) 分期 特征I: I: 輕度輕度FEVFEV1 1/FVC 70%; FEV/FVC 80%8

8、0%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有或無(wú)癥狀有或無(wú)癥狀( (咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰) )II: II: 中度中度FEVFEV1 1/FVC 70%; 50% FEV/FVC 70%; 50% FEV1 1 80% 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值; ; 有或無(wú)慢性癥狀有或無(wú)慢性癥狀( (咳嗽、咳痰、呼吸困難咳嗽、咳痰、呼吸困難) )III: III: 重度重度FEVFEV1 1/FVC 70%; 30% /FVC 70%; 30% FEV FEV1 1 50% 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性癥狀有或無(wú)慢性癥狀( (咳嗽、咳痰、呼吸困難咳嗽、咳痰、呼吸困難) )IVIV: : 極重度極重度 FEVFEV1 1/FVC 70%;

9、FEV/FVC 70%; FEV1 1 30% 30%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或 FEVFEV1 1 50% 15 小時(shí)/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率COPD穩(wěn)定期的治療手術(shù)治療l肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎l肺減容術(shù)：是試驗(yàn)中的外科方法，幾個(gè)大宗對(duì)比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展l肺移植：對(duì)進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV135% 預(yù)計(jì)值，PaO250 mmHg,和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。COPD急性加重期的治療 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎

10、癥明顯加重的表現(xiàn)。AECOPD診斷 AECOPD主要癥狀:氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。 1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。AECOPD嚴(yán)重性評(píng)價(jià) . .肺功能測(cè)定：PEF100L/分或，提示嚴(yán)重加重.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篈ECOPD患者

11、在海平面呼吸空氣條件下， PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸衰竭診斷可確立。 ,提示致命發(fā) 作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。AECOPD嚴(yán)重性評(píng)價(jià) 最常見的原因: 1.氣管-支氣管感染,占80%-85%,主要是病毒、細(xì)菌感染 2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑 5.不合理氧療 6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 COPD加重的原因肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。AECOPD肺部感染致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區(qū)獲得性呼吸道感染CAP，常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺

12、炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢(shì)（細(xì)菌與非典型致病原） COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素 使用不敏感抗生素使用不敏感抗生素 治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等 高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 AECOPD 的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚 至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過50% 且每年以且每

13、年以5% 速度增長(zhǎng)。速度增長(zhǎng)。AECOPD耐藥現(xiàn)象原因耐藥狀況AECOPD 對(duì)患者的影響AECOPD治療-院外治療 AECOPD早期，病情較輕者可在院外治療，但需及時(shí)確定送醫(yī)院治療時(shí)間。1 增加支氣管舒張劑的量及頻率；加用抗膽堿藥物；較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug。2 使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。強(qiáng)的松3040mg 7-10天 3 抗生素治療：抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況取舍。 AECOPD住院治療指征： 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難 原有重度的COPD基礎(chǔ) 出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外

14、周水腫 原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳 有嚴(yán)重的伴隨疾病 新近發(fā)生的心律失常(8)高齡患者的急性發(fā)作AECOPD治療-住院治療2 AECOPD收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的指征: 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳； 精神紊亂，嗜睡，昏迷； 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣, 低氧血癥 （PaO270mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（）嚴(yán)重或惡化。 AECOPD治療-住院治療（1 1）保持呼吸道通暢（2）根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度（3）控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?）應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻率、聯(lián)合應(yīng)用2受 體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶 堿類藥

15、物（5）靜脈加用糖皮質(zhì)激素，F(xiàn)EV150%預(yù)計(jì)值者除使用支氣 管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦起始用量強(qiáng) 的松每日40mg，療程7-10天。AECOPD處理原則（6 6）細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱 、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理 使用抗生素。（7） 積極實(shí)施無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。（8）認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、 自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血。（9）積極糾正水電解質(zhì)失衡 AECOPD處理原則 AECOPD治療方法 控制性氧療控制性氧療 氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO260mmHg或SaO2 90%以避免組織缺氧指測(cè)

16、血氧儀測(cè)量SaO2可用于觀察變化趨勢(shì)，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機(jī)械通氣?？杀菍?dǎo)管給氧，低流量吸氧（吸入氧濃度28-30%），氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。(2) 保持氣道通暢：保持氣道通暢：體位引流患者排痰功能健全時(shí)，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液 的稀釋。排痰功能喪失時(shí)，人工吸引的方法來排痰。對(duì)于大量分泌 物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輔助吸 痰，暢通呼吸道才能進(jìn)行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療。 AECOPD治療方法 （3 3）支氣管舒張劑治療）支氣管舒張劑治療 A

17、ECOPD時(shí)應(yīng)用短效2受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通 過霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺 250-500ug吸入以緩解癥狀。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注茶堿 類藥物。 AECOPD治療方法 (4) (4) 抗生素抗生素大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。AECOPD者經(jīng)驗(yàn)用藥：呼吸喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合內(nèi)酰胺 類，內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則.感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)重拳猛擊，給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代

18、頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) AECOPD治療方法 （5 5）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服強(qiáng)的松有助于改善患者肺功能及呼吸困難，同時(shí)降低再次急性發(fā)作的機(jī)率AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素?？诜?qiáng)的松30-40mg/d;或甲級(jí)潑尼松龍40mg,qd-bid 連續(xù)5-7天（1014天），延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效。吸入皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。 AECOPD治療

19、方法 （6）抗凝治療：）抗凝治療：提高急性肺血栓栓塞（PTE）認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上 提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。 AECOPD治療方法 （7 7）其他治療措施）其他治療措施: :n積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)n注意識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）n識(shí)別、治療伴隨疾病（如冠心病，糖尿?。┘昂喜Y（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全等）。 AECOPD治療方法 NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸 中至重度酸中毒（）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mm ） 呼吸頻率25次/min NIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣；