學(xué)生健康檢查表

1、昭八、中華人民共和國預(yù)防性健康檢查用表學(xué)生健康檢查表學(xué)校名稱： 班級(jí)： 專業(yè)： 建表日期： 年月日學(xué)生姓名： 性別： 民族： 出生日期： 年 月日家庭住址：既往史：肝炎、肺結(jié)核、先天性心臟病、腎炎、風(fēng)濕病、地方病（病名）：其它（病名）： 既往疾病診斷日期： 年月日檢查項(xiàng)目檢查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰身高cm體重kg形胸圍cm態(tài)肺活量ml血壓mmHg機(jī)脈搏能醫(yī)牛簽名聽力右左五耳鼻扁桃體齲齒沙眼色覺官視力右左醫(yī)牛簽名檢查項(xiàng)目檢查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰心內(nèi)肺肝科脾醫(yī)生簽名頭部頸部外胸部四肢皮膚科淋巴結(jié)醫(yī)生簽名血紅蛋白g/L化尿蛋白蛔蟲卵肝功能

2、驗(yàn)醫(yī)牛簽名正常檢 查 結(jié) 論需復(fù)查項(xiàng)目病名主檢醫(yī)牛簽名注：1. “既往重要病史”：過去患有本項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處畫"V”號(hào)，地方病應(yīng)注上病名。 “其他”欄亦填上病名，并應(yīng)說明診斷時(shí)間。2 “健康檢查”：在“健康檢查”欄各項(xiàng)中，檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“/”；發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果者可填寫病名或陽性體征。形態(tài)、機(jī)能、視力、齲齒、血紅蛋白等項(xiàng)，記錄具體數(shù)據(jù)。3 形態(tài)機(jī)能檢查、內(nèi)科、外科和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目填寫之用。4 .檢查醫(yī)師檢查完畢應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。中華人民共和國衛(wèi)生部制附件 2上崗前 （ ） 在崗期間（ ）離崗時(shí) （ ）姓名單位單位工號(hào)編號(hào) 填表日期 類別

3、：職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名：性別：身份證號(hào)碼：婚姻狀況:總工齡：接害工齡：毒害種類和名稱：受檢人簽名用人單位簽章年月 日年 月日一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史二、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期三、 月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡）一一周期四、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/日、共年;六、其它七、癥狀項(xiàng)目年 月曰項(xiàng)目年 月曰1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳

4、痰6.多夢(mèng)40.咯血7記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9.疲乏無力43心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12 .多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25 .耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63動(dòng)作不靈舌30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔

5、異味66.33. 口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“”表示八、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常二顫病理反射苴丿、它九、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X 10 9中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞X 10 12/l血紅蛋白 g/L血小板X 10 9/1尿尿蛋白.尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功ALTHBsAg乙肝二對(duì)半胸部

6、X線檢杳心電圖$bK（肝、膽、脾、腎）腦電圖$聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電冬尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：s 氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿: R2 微球蛋白全血1 ：膽堿酯酶（11）肺功厶匕.FVC%FEV1%F E V 1 / F V能化驗(yàn)及其它檢查報(bào)告粘貼處:項(xiàng)目部混凝土工程檢查記錄表工程名稱：檢查日期：年月曰共頁第頁序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果責(zé)任部門執(zhí)行班組備注1是否有明確的技術(shù)交底和相應(yīng)的安全交底2泵車停放處的一切障礙物是否清理3施工面上機(jī)具是否配備充足且完好4必要的照明設(shè)施是否到位5施工面的模板是否沖洗干凈6施工過程中施工縫是否留設(shè)正確7每層樓梯和柱頭施工縫是否按要求鑿毛8是否按照項(xiàng)目部要求進(jìn)行收面且

7、及時(shí)覆蓋9收面是否符合項(xiàng)目部技術(shù)要求10柱頭內(nèi)是否按項(xiàng)目部要求用木抹子搓平11柱子四周砼疋否根據(jù)標(biāo)高收平浙江東陽建工集團(tuán)項(xiàng)目部混凝土工程檢查記錄表工程名稱：檢查日期：年月日共頁 第頁序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果責(zé)任部門執(zhí)行班組備注1砼表面是否按項(xiàng)目部要求帶線刮平砼表面是否按項(xiàng)目部要求養(yǎng)護(hù)保證砼表面濕潤(rùn)2柱頭打毛后是否清理干凈3是否提前采用水泥砂漿封堵好每個(gè)柱下口4澆搗的過程中是否服從現(xiàn)場(chǎng)管理人員的指揮5是否按項(xiàng)目部技術(shù)要求進(jìn)行澆注：柱-梁-板6有吊模梁板疋否按先板后梁的順序進(jìn)行振搗7是否根據(jù)要求安排了復(fù)振檢查工作8是否積極配合項(xiàng)目部對(duì)混凝土塌落度的控制9是否按要求在澆筑完畢前進(jìn)行了最后砼的報(bào)量浙江東陽建工集團(tuán)項(xiàng)目部混凝土工程檢查記錄表工程名稱：檢查日期：年月日共頁 第頁序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果責(zé)任部門執(zhí)行班組備注1砼澆筑完畢后是否按項(xiàng)目部要求做好落手清工作（清理干凈樓梯間、外架、模板周邊、樓層的漏漿等部位的混凝土）2澆筑砼過程中砼污染的部位是否用水沖洗干凈（污