翼點入路顯微手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤

1、    翼點入路顯微手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤蘇永永1，白 凱1，袁紹紀2，劉江峰1，吳鵬昌1，劉振峰1(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000;2.濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟南 250031)摘 要 目的：探討侵襲性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)、顯微手術(shù)方法及效果。方法：對3年經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療的36例侵襲性垂體腺瘤進行回顧性分析。結(jié)果：本組病例全切17例(47%)，近全切6例(17%)，大部分切除13例(36%);復(fù)發(fā)5例(14%);死亡2例(5%)。結(jié)論：經(jīng)翼點顯微手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤的是安全和有效的方法，顯微解剖知識及操作技巧是

2、提高全切率，恢復(fù)神經(jīng)、內(nèi)分泌功能及降低死亡率的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞 侵襲性垂體腺瘤;翼點入路;顯微手術(shù)Microsurgical treatment of invasive pituitary adenomas with transpterional approachSU Yong-yong1,BAI Kai1,YUAN Shao-ji2,et al.(1.Department of Neurosurgery.Xianyang Central Hospital,Xianyang 712000;2.Department ofNeurosurgery.General Hospital of Jinan M

3、ilitary Command,Jinan 250031)Abstract:Objective To investigate the clinical characteristics、microsurgical technique and operative results of invasive pituitary adenomas.Methods The clinical date of 36 patients with microsurgical treatment of invasive pituitary adenomas with transpterional approach w

4、ere analyzedretrospectively.Results Total removal of tumors were achieved in 17 cases(47%),great partial removal in 6(17%),partial removal in 13(36%),Twocase surgical mortality occurred.Conclusion The transpterional approach with Microsurgical treatment is a ideal approach to removal invasivepituita

5、ry adenomas.Keywords:Invasion pituitary adenoma;Transpterional approach;Microsurgical technique侵襲性垂體腺瘤向蝶竇、兩側(cè)海綿竇、鞍上及鞍旁等周圍結(jié)構(gòu)浸潤生長，其診斷標準不統(tǒng)一，臨床根治困難?；仡櫺苑治?006年6月2009年6月陜西省咸陽市中心醫(yī)院及濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科采用翼點入路顯微手術(shù)治療36例術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理診斷均為侵襲性垂體腺瘤，著重討論侵襲性垂體腺瘤的臨床特點及經(jīng)翼點顯微手術(shù)治療?，F(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：臨床表現(xiàn)本組患者36例，其中復(fù)發(fā)型2例，瘤卒中1例，經(jīng)鼻蝶入

6、路無法切除或切除術(shù)后鞍上殘留3例。男19例，女17例，年齡40歲以下6例，4060歲 28例，60歲以上2例;確診時間1個月以內(nèi)3例，1個月1年23例，1年以上10例。1.2 臨床表現(xiàn)：視力損害：視力減退32例;內(nèi)分泌改變：面相改變、手足關(guān)節(jié)粗大6例，性欲減退、閉經(jīng)泌乳20例，向心性肥胖、皮紋變深3例;高顱壓癥狀：頭痛、視盤(視乳頭)水腫 10例，垂體瘤卒中1例;無臨床癥狀及內(nèi)分泌改變：視力正常、無臨床癥狀者3例，非功能腺瘤9例。1.3 內(nèi)分泌檢查：泌乳素>60 g/L 18例，生長激素>7g/L5例，促腎上腺皮質(zhì)激素>100 pmol/L 3例。促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素

7、均增高1例。非功能腺瘤5例垂體及靶腺激素減低。1.4 影像學(xué)檢查：全部病例術(shù)前均行CT和MRI檢查，鞍上占位30例，鞍上占位有第三腦室推擠3例，突破第三腦室2例，有蝶鞍擴大、骨質(zhì)破壞者13例。瘤體呈束腰狀10例，分葉狀8例，橢圓形l5例。呈明顯強化28例，部分囊變1例，有液平1例。輕度腦積水10例，無重度腦積水。瘤體最大徑35 cm。1.5 診斷標準：本組病例采用Wilson改良的Hardy分類法1將級或C、D、E期的腫瘤歸為侵襲性腺瘤;術(shù)前影像學(xué)改變：CT及MRI可見海綿竇、鞍旁及下丘腦等鄰近結(jié)構(gòu)的破壞2;術(shù)中見鞍底骨質(zhì)及硬腦膜被侵襲破壞，腫瘤突入蝶竇腔或侵襲海綿竇及鞍周結(jié)構(gòu);術(shù)中所取鞍底骨

8、質(zhì)或鄰近硬腦膜經(jīng)病理學(xué)檢查證實有腫瘤細胞侵犯。綜合上述4方面的資料確定侵襲性垂體腺瘤。1.6 手術(shù)方法：全部病例均在全身麻醉下行經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)切除腫瘤。術(shù)后19例行-刀治療。2 結(jié)果本組3 6 例， 顯微鏡下全切1 7 例( 4 7%) ， 近全切6 例(17%)，大部分切除13例(36%)。死亡2例。術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿崩20例，腦脊液漏1例，精神障礙1例，對癥治療后均痊愈。死亡2例。36例中31例獲得隨訪，隨訪時間6個月3年。其中治愈9例MRI復(fù)查無異常和(或)內(nèi)分泌癥狀、體征消失，生化檢測指標正常;緩解13例(MRI復(fù)查異常，內(nèi)分泌亢進表現(xiàn)部分緩解，或生化檢測指標未完全正常);無緩解4

9、例(MRI復(fù)查異常，視損害及內(nèi)分泌功能異常均無改善，但無臨床復(fù)發(fā)征象);復(fù)發(fā)5例(MRI檢查證實腫瘤復(fù)發(fā)或內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)一度正常后又復(fù)發(fā))。3 討論侵襲性垂體腺瘤生長較快，病程較短，臨床癥狀進展快。侵襲性垂體瘤的分類及臨床表現(xiàn)Mosa和Baroni分為功能性(占65%80%)和非功能性腺瘤(占20%35%)3。功能性腺瘤有：單激素分泌腺瘤：PRL腺瘤(占40%60%);GH腺瘤(占20%30%);ACTH腺瘤分為Cushing病及Nelson征兩種(占5%15%);TSH腺瘤(占1%);FSH/LH腺瘤(占3.5%)。多激素分泌腺瘤：臨床表現(xiàn)有神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌功能障礙，前者表現(xiàn)為頭痛、視野

10、改變、視力改變及視乳頭改變，也可有其他顱神經(jīng)癥狀。后者表現(xiàn)為泌乳、陽痿、面相改變、手足關(guān)節(jié)粗大、向心性肥胖、色素沉著、巨人癥等。目前為止，顯微外科手術(shù)是治療侵襲性垂體腺瘤及經(jīng)鼻蝶入路無法切除或切除術(shù)后鞍上殘留最佳選擇，這也是眾多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家和美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院的建議4。利用手術(shù)顯微鏡和現(xiàn)代顯微手術(shù)器械，在保護鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)優(yōu)于經(jīng)鼻蝶切除術(shù)。現(xiàn)手術(shù)入路較多，有經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)額入路及經(jīng)翼點入路。經(jīng)翼點入路(Pterional approach)也稱額顳入路，該入路最先由Krayenbuhl等人(1792年)提出。但是目前的翼點入路強調(diào)以翼點為中心做較小的骨窗，咬除蝶骨嵴和分開側(cè)裂獲得前、中顱凹交界

11、內(nèi)側(cè)的視交叉區(qū)。優(yōu)點在于此法較經(jīng)額入路創(chuàng)傷小，術(shù)中可清晰顯露腫瘤與神經(jīng)及顱內(nèi)動脈的解剖關(guān)系，且不易傷及垂體柄，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且方便于在術(shù)中同時切除位于視交叉前方、鞍旁及顳葉內(nèi)側(cè)的腫瘤，還可在 Puorkinson三角切開海綿竇，切除侵襲到海綿竇的腫瘤，且不易進入蝶竇，避免術(shù)后發(fā)生兇險感染。解剖腦池，顯露床突旁間隙：分開側(cè)裂前部的蛛網(wǎng)膜，使得側(cè)裂部分開，用棉片鋪蓋額葉和顳葉，用腦壓板分開額葉及顳葉抬起額葉，此時應(yīng)循沿同側(cè)嗅束，然后到前床突內(nèi)側(cè)視神經(jīng)，逐步抬起顳葉前部首先看見顳葉引流橋靜脈，可電凝切斷后把顳葉牽開。鞍區(qū)的四個解剖間隙：第間隙即視神經(jīng)和鞍結(jié)節(jié)構(gòu)成視交叉前間隙;第間隙視神經(jīng)與頸

12、內(nèi)動脈構(gòu)成視神經(jīng)外側(cè)間隙;第間隙為頸內(nèi)動脈和動眼神經(jīng)之間的間隙;第間隙位于終板池內(nèi)。首先剪開同側(cè)視神經(jīng)和視交叉池的蛛網(wǎng)膜，放出鞍上池腦脊液，使額葉回縮，進一步抬起額葉，使視交叉前間隙更多顯露，直至見到視交叉上的終板。并可使視神經(jīng)外側(cè)間隙和頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙進一步顯露。其次用顯微剪松解視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈之間的蛛網(wǎng)膜，向后牽拉顳葉，此時可顯露頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙的幕緣、動眼神經(jīng)、后交通動脈和腳間池。最后，再牽拉額葉，此時可顯露脈絡(luò)膜前動脈和大腦前動脈A1段，同時可見對側(cè)視神經(jīng)前內(nèi)側(cè)部、鞍膈及漏斗、對側(cè)頸內(nèi)動脈、同側(cè)后床突、斜坡上部和基底動脈。利用此鞍區(qū)這四個間隙充分顯露病變，達到全切除的目的。間隙較常用，

13、對于小一點的腫瘤經(jīng)間隙可完成全切除，因注意對側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段下內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的數(shù)支垂體上動脈。有腫瘤向后發(fā)展易與垂體柄和下丘腦粘連，造成術(shù)后各種并發(fā)癥，本組有3例出現(xiàn)嚴重尿崩。間隙多數(shù)情況下可配合間隙進行腫瘤分離和切除，當遇到前置型視交叉或腫瘤推移使間隙變小或腫瘤向鞍旁、鞍后發(fā)展時，間隙成為主要手術(shù)途徑，這也是經(jīng)翼點入路優(yōu)于額下入路的特點之一。術(shù)中應(yīng)注意頸內(nèi)動脈眼段、交通段和脈絡(luò)段發(fā)出的穿動脈。間隙較少用。此外側(cè)易損傷動眼神經(jīng)。當腫瘤由鞍上突入三腦室前部腫瘤經(jīng)、間隙不能切除時，可打開終板經(jīng)間隙切除腫瘤，此區(qū)注意保護大腦前動脈A1段、前交通、回返動脈各自發(fā)出的穿支動脈。由于三腦室底已破壞，術(shù)中注意

14、保護腳間池內(nèi)結(jié)構(gòu)。本組1例出現(xiàn)短暫精神障礙。因此，熟練掌握鞍區(qū)四個間隙的血管和神經(jīng)的顯微解剖，是減少損傷，提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。國內(nèi)文獻報道垂體瘤死亡率為3.3%5%之間5-6，本組死亡2例，1例術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈致顱內(nèi)出血，1例為術(shù)前血糖高患者，發(fā)生嚴重感染。死亡率相當。通過分析本組病例，筆者認為，確診時間早、腫瘤較小、對視神經(jīng)壓迫較輕、術(shù)前激素水平相對偏低的患者，術(shù)后恢復(fù)良好，視力恢復(fù)較滿意。腫瘤較大、對視神經(jīng)壓迫嚴重、術(shù)前激素水平偏高者，腫瘤累及下丘腦，或腫瘤廣泛浸潤顱底，恢復(fù)差。無功能腺瘤因生長緩慢，僅有視力改變，多按近視治療，確診及手術(shù)治療較晚，腫瘤大術(shù)后效果較差7-8。本組功能性腺瘤患

15、者術(shù)后激素水平恢復(fù)到正常，臨床癥狀完全改善的占33%。侵襲性腺瘤不同于非侵襲性腺瘤的膨脹性生長方式，而是向周圍結(jié)構(gòu)浸潤性生長，破壞海綿竇、鞍底骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)，包繞頸內(nèi)動脈，累及下丘腦、腦干、顱神經(jīng)、額葉底面及顳葉內(nèi)側(cè)面，手術(shù)難以將腫瘤全部切除，因此侵襲性垂體腺瘤的治療方案應(yīng)該是手術(shù)治療結(jié)合放射治療、藥物治療。本組19例術(shù)后行-刀治療。侵襲性垂體腺瘤的手術(shù)治療效果還取決于其質(zhì)地，術(shù)前的MRIT2像為等信號或低信號的垂體腺瘤往往提示其質(zhì)地硬,更應(yīng)行經(jīng)顱入路。綜上所述，依據(jù)顯微病理解剖，利用正常組織間隙，運用顯微設(shè)備及顯微操作理念，能夠治愈侵襲性垂體腺瘤，減少病死率及并發(fā)癥。4 參考文獻1 Wilson

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