內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在眼眶及其相關(guān)疾病診療中的應(yīng)用-重慶

1、吳文燦吳文燦 涂云海涂云海 李康李康寯寯 王勤美王勤美 瞿佳瞿佳 溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院浙江省眼科醫(yī)院浙江省眼科醫(yī)院鼻竇與眼眶的解剖關(guān)系鼻竇與眼眶的解剖關(guān)系1.眼眶2/3被鼻竇所包圍-手術(shù)空間2.鼻竇與眼眶間僅存薄層骨性間 隔-手術(shù)入路3.視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁為蝶竇外側(cè)壁- 手術(shù)突破口4.骨隔存眾多細(xì)小孔洞，以供血管 與神經(jīng)通過疾病基礎(chǔ)1.鼻內(nèi)鏡問世及不斷完善：攝像系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、內(nèi)鏡、雙極電凝器、電動(dòng)吸引切割器2.鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的開展與日益完善3.鼻竇/眼眶/顱底之間的精細(xì)解剖關(guān)系4.控制性低血壓技術(shù) 鼻竇內(nèi)窺鏡診療技術(shù)技術(shù)的拓展鼻竇內(nèi)窺鏡診療技術(shù)技術(shù)的拓展內(nèi)鏡技術(shù)的迅速

2、發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展衛(wèi)生部眼科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地衛(wèi)生部眼科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地1616國際內(nèi)鏡醫(yī)師年會(huì)國際內(nèi)鏡醫(yī)師年會(huì)/ /國際內(nèi)鏡國際內(nèi)鏡“恩得思恩得思”獎(jiǎng)獎(jiǎng) 鼻腔（竇）是一條理想的通路 鼻內(nèi)鏡是一種理想的治療工具 眼外科與鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)眼外科與鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù) 的有機(jī)結(jié)合的有機(jī)結(jié)合現(xiàn)代眼-鼻相關(guān)微創(chuàng)外科創(chuàng)新思維，開拓進(jìn)取，積極學(xué)科交叉一、淚道阻塞性疾病一、淚道阻塞性疾病 (2006.10-2009.4)臨床資料：762 眼（685例），其中慢性單純性淚囊炎387眼（334例），急性化膿性淚囊炎52眼（52例），其它難治性淚道阻塞323眼（299例）治療方法 慢性單純性淚囊炎行EE

3、S-DCR 急性化膿性淚囊炎行EES-DCR聯(lián)合CBIST 難治性淚道阻塞行EES-DCR和/或聯(lián)合LRC-CBIST療效（隨訪918月） 慢性單純性淚囊炎 治愈率92.5（358/387） 急性化膿性淚囊炎 92.3%（48/52）(拔管后隨訪12月) 難治性淚道阻塞82.7%（267/323）；典型1-單純慢性淚囊炎以淚頜縫為解剖標(biāo)志Cold-steel EES-DCR技術(shù)淚囊瓣、鼻粘膜瓣妥善處理術(shù)中盡可能徹底止血注重術(shù)后術(shù)腔的清理典型2-外傷性慢性淚囊炎大多數(shù)伴隨明顯的骨質(zhì)增生注意淚囊窩位置因眶壁骨折等而移位，以致從淚頜縫位置往往定位淚囊困難注意淚囊窩區(qū)及臨近骨壁的解剖復(fù)位骨孔夠大，淚囊

4、充分切開典型3-復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎造瘺口瘢痕、肉芽阻塞淚囊內(nèi)瘢痕或肉芽阻塞Ex-DCR術(shù)后失敗急性化膿性淚囊炎切開排膿術(shù)后典型4-合伴鼻部病變者主訴：鼻外傷后右眼溢淚、溢膿3年診斷：右眼慢性淚囊炎、鼻中隔偏曲手術(shù)：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)鼻息 肉切除EES-DCR置管術(shù) * *注意進(jìn)行鼻部病變的同期規(guī)范處理！注意進(jìn)行鼻部病變的同期規(guī)范處理！吳文吳文燦燦，等，等. 鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)在難 治性鼻淚管阻塞治療中的應(yīng)用.眼科研究眼科研究, 200 7;25 (12): 950- 952典型5-急性化膿性淚囊炎典型5-急性化膿性淚囊炎Wencan Wu, et al. Primary trea

5、tment of acute dacryocystitis by endoscopic dacryocystorhinostomy with silicone intubation guided by a soft probe. Ophthalmology. 2009:116(1):116-22.典型5-急性化膿性淚囊炎典型6-急性化膿性淚囊炎并眶內(nèi)膿腫鏡下巧治慢性淚囊炎. 健康報(bào)2008.2.4第5版 其它淚道疾病其它淚道疾病優(yōu)越性！優(yōu)越性！ 微創(chuàng) 避免內(nèi)眥部皮膚切口 效果確切、可靠 可同期規(guī)范處理鼻部合并異常 術(shù)后并發(fā)癥少、安全、術(shù)后恢復(fù)快二、眼眶病變二、眼眶病變 (2006.10-200

6、9.4) （復(fù)合性）眼眶（周）骨折67例，其中爆裂性眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折38例（陳舊性7例） 嚴(yán)重TAO 24例（35眼） 眶內(nèi)海綿狀血管瘤4例 鼻眶溝通性粘液囊腫11例 外傷性眶尖綜合癥9例，張力性眶內(nèi)氣腫2例治療方法（內(nèi)窺鏡下進(jìn)行）治療方法（內(nèi)窺鏡下進(jìn)行）爆裂性眶壁骨折：眶壁骨折修復(fù)術(shù)TAO：骨性眶減壓術(shù)聯(lián)合經(jīng)篩徑路部分眶內(nèi)脂肪祛除術(shù)眶尖綜合癥、張力性眶內(nèi)氣腫：眶尖減壓術(shù)眶內(nèi)腫瘤（或黏液囊腫）：腫瘤摘除（或囊腫切開引流術(shù)）結(jié)結(jié) 果果 爆裂性眶壁骨折：術(shù)后隨訪2-6月，眼窩內(nèi)陷矯正滿意率100（38/38），復(fù)視治愈率92.6%（25/27）； 眶內(nèi)腫瘤：海綿狀血管瘤，完整摘除，無并發(fā)癥 眶內(nèi)粘

7、液囊腫：隨訪1月，所有11例患者眼球突出消失，眼位偏斜程度改善，鼻竇引流通暢，引流口上皮化；3例術(shù)后視力顯著提高。 TAO：24例35眼眼球突出矯正滿意率100，25眼DON者22眼術(shù)后視力提高3-5行，視野明顯改善 ； 眶尖綜合癥：內(nèi)窺鏡下眶尖減壓術(shù)，除1例無效外，8例視力均不同程度提高； 張力性眶內(nèi)氣腫：內(nèi)鏡下眶尖減壓術(shù)放氣術(shù)，1例從術(shù)前0.05恢復(fù)至術(shù)后1.0，1例NLP者術(shù)后無效。典型1.1-爆裂性眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折整復(fù)典型1.2-爆裂性眶下壁骨折整復(fù)典型1.2-爆裂性眶下壁骨折整復(fù)附：復(fù)合型眼眶骨折附：復(fù)合型眼眶骨折1.眶內(nèi)側(cè)壁、眶下壁聯(lián)合骨折2.下眶緣骨折（疝入上頜竇）3.上頜竇前壁

8、骨折復(fù)合型眼眶骨折復(fù)合型眼眶骨折優(yōu)越性與創(chuàng)新性優(yōu)越性與創(chuàng)新性真正完全暴露骨折范圍，特別是骨折后界；實(shí)現(xiàn)眶內(nèi)組織的徹底完整復(fù)位人工修復(fù)材料達(dá)骨折后界，與后界間無組織間隔篩前后動(dòng)脈連線，特別是眶尖鄰近視神經(jīng)部位并非骨折整復(fù)操作的禁區(qū)絕大部分骨折眶筋膜完整，術(shù)中盡可能避免損傷注意鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)與功能恢復(fù)Wencan Wu, et al. Endoscopic trans-ethmoidal approach as an improved alternative for repair of combined medial and orbital floor blow-out fracture.

9、 Graefes arch clin exp ophthalmol (Accepted, 2009.8) 四川傷員眼眶骨折，溫州醫(yī)生妙手矯正. 溫州都市報(bào)：2008-6-17 典型2-甲狀腺相關(guān)性眶病雙眼前突8年余伴視力下降1年Vod 0.3,Vos 0.5（不能矯正）；高眼壓；雙眼前突；視野：雙眼管視；TAO性視神經(jīng)病變（DON）內(nèi)鏡下內(nèi)側(cè)壁、下壁骨性眶減壓術(shù)術(shù)后1月：Vod 0.6,Vos 1.0;眼球突出及視野明顯改善；無復(fù)視病史：雙眼球前突15年余，左眼視力嚴(yán)重下降1年；存甲亢病史，控制穩(wěn)定；體征： 視力：Vod 0.4,Vos HM/眼前；眼突度：21mm (od)，25mm(os)

10、;IOP:24.2mmHg (od), 31.5mmHg(os); 左眼角膜暴露，瞼裂區(qū)深基質(zhì)潰瘍；視野：右眼管視；VEP：DON改變治療：鼻內(nèi)窺鏡下左眶內(nèi)側(cè)壁下壁減壓術(shù)結(jié)果：眼球突出明顯改善，角膜基質(zhì)潰瘍快速愈合，左眼眼壓正常。典型2.1-甲狀腺相關(guān)性眶?。?8-3-24）1.眼眶的內(nèi)側(cè)壁、下壁、上 壁分 別為篩竇、上頜竇、額竇所包饒；2.眼眶與鼻竇間僅隔以薄層骨壁3.通過篩竇與上頜竇部分切除眶紙板 與眶下壁，使眶內(nèi)組織疝入鼻竇手術(shù)要點(diǎn)與優(yōu)越性手術(shù)要點(diǎn)與優(yōu)越性無顏面部切口、微創(chuàng)、眶內(nèi)組織損傷小、無顏面部切口、微創(chuàng)、眶內(nèi)組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)快、眶尖減壓效果確切眶尖減壓效果確切、更復(fù)

11、、更復(fù)合鼻竇的生理特點(diǎn)合鼻竇的生理特點(diǎn)主訴：右眼視物不清伴外斜5年余PE：Vod FC/30cm；右眼輕度外上方前突，內(nèi)轉(zhuǎn)受限；右側(cè)視神經(jīng)萎縮診斷：右側(cè)蝶篩粘液囊腫（侵犯眼眶）治療：眶內(nèi)黏液囊腫袋狀引流術(shù)典型3-鼻眶溝通性粘液囊腫 1.開放擴(kuò)大鼻竇自然口，以利充分引流 2.袋狀切除囊腫，保留眶側(cè)、顱底側(cè)囊壁完整 3.術(shù)中切忌強(qiáng)行撕拉粘膜及囊壁手術(shù)要點(diǎn)與優(yōu)越性手術(shù)要點(diǎn)與優(yōu)越性無顏面部切口、眶內(nèi)組織損傷小、微創(chuàng)、引流無顏面部切口、眶內(nèi)組織損傷小、微創(chuàng)、引流充分、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率極低、符合鼻腔生理特點(diǎn)充分、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率極低、符合鼻腔生理特點(diǎn)典型4-眶尖綜合癥1.主訴：左頭部外傷后視物不清5天。曾昏 迷約10

12、分鐘；激素沖擊治療無效2.體征：Vod:1.0,Vos:LP/50cm,MG(+)，眼 底：CRAO樣眼底變化；左眼球前突，固 定，各方位運(yùn)動(dòng)不能。3.治療：內(nèi)鏡下眶尖減壓術(shù)4.療效:術(shù)后次日，視力提高至0.1,第3天 0.5,第10天1.0，眼球活動(dòng)自如。典型5-張力性眶內(nèi)氣腫典型6-眶內(nèi)腫瘤并骨折視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變 (2006.10-2009.4) 外傷性視神經(jīng)?。═ON） 52例 雙眼嚴(yán)重視神經(jīng)炎 7例 視神經(jīng)萎縮 9例 治療：視神經(jīng)減壓術(shù)，聯(lián)合大劑量局部激素治療，和/或神經(jīng)生長因子刺激“鼻子通通，亮了眼睛” 溫州都市報(bào)，2007-7-27鼻子切除息肉 左眼看不見了。 http:/ 2

13、008年12月01日 09:32 結(jié)結(jié) 果果 外傷性視神經(jīng)病變：39例術(shù)后視力提高3-5行， 6例提高1-2行，7例無效 嚴(yán)重視神經(jīng)炎：1例視力從LP至1.0，1例從FC/40cm至0.6（失訪），2例從HM至0.3與0.5，3例無效 視神經(jīng)萎縮：6例術(shù)后視力提高3-4行，3例無效TON視神經(jīng)減壓術(shù)主訴：左眼拳擊后視物下降4天；檢查：左眼：LP。激素沖擊3天無效；MG（），屈光間質(zhì)及眼底正常。視神經(jīng)減壓術(shù)術(shù)后1周，視力0.6，出院；術(shù)后3月復(fù)查，視力1.0機(jī)理視神經(jīng)減壓術(shù)視神經(jīng)管內(nèi)段容易受損視神經(jīng)管內(nèi)段容易受損骨管不可擴(kuò)張性，容易導(dǎo)致視神經(jīng)骨管不可擴(kuò)張性，容易導(dǎo)致視神經(jīng) 因炎性或缺血性水腫而受壓損害因炎性或缺血性水腫而受壓損害視神經(jīng)管的內(nèi)壁即為蝶竇的外側(cè)壁視神經(jīng)管的內(nèi)壁即為蝶竇的外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁、下壁同時(shí)減壓最徹底內(nèi)側(cè)壁、下壁同時(shí)減壓最徹底手術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1.全程減壓2.眶尖減壓3.鞘膜切開注意頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇注意頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇與視神經(jīng)管間的毗鄰關(guān)系與視神經(jīng)管間的毗鄰關(guān)系注意蝶竇、后組篩竇與注意蝶竇、后組篩竇與視神經(jīng)走向的變異視神經(jīng)走向的變異n微創(chuàng) 無顏面部切口與瘢痕 眶內(nèi)組織損傷極少 手術(shù)徑路直接n療效確切n全方位視野，良好的照明放大n避免手術(shù)操作的盲目性n同期處理鼻及鼻竇