中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治

1、 動(dòng)脈血壓是血液作用于動(dòng)脈血管壁上的壓力。 體循環(huán)的動(dòng)脈血壓升高超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)范圍為高血壓 高血壓主要可并發(fā)心、腦、腎損害，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 一般表現(xiàn) 起病緩慢，早期可以無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭疼、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但不一定與血壓水平相關(guān)，高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。 病因不明，較肯定的因素：遺傳，緊張，鹽多，吸煙，飲酒，肥胖 血壓的調(diào)節(jié)：影響因素很多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）總外周血管阻力（PR） 心排血量主要與下列因素有關(guān)：體

2、液容量，心率，心肌收縮力。外周血管阻力與下列因素有關(guān)：1阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚，使外周阻力持續(xù)增高。2血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。3血管的舒縮狀態(tài)。 遺傳與高血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓 RAS系統(tǒng)與高血壓 血管內(nèi)皮功能異常與高血壓 胰島素抵抗與高血壓 鈉與高血壓早期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁“重構(gòu)”），使高血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎缺血損傷。 1心 高血壓左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。┬牧λソ?使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化 2腦 腦動(dòng)脈硬化破裂出血 腦血栓，腦梗

3、死 3腎 腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。 腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。 4視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，可引起視網(wǎng)膜出血與滲出?；颊呔驮\（多見頭暈、頭痛） （詢問(wèn)病史、多次測(cè)定血壓） 高血壓 （視病情進(jìn)行血液、尿液等生化檢查及B超等影像學(xué)檢查） 繼發(fā)性 原發(fā)性（治療原發(fā)病，部分患者 （根據(jù)存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相 仍需藥物治療） 關(guān)臨床情況，詳細(xì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)度分層） 判斷患者預(yù)后 制定相應(yīng)的治療方案 下列情況，應(yīng)重點(diǎn)排查繼發(fā)性高血壓：中、重度血壓升高的年輕患者；癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或消失，腹部聽到粗糙的血管雜音，血尿或

4、明顯蛋白尿等；降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)明顯升高；急進(jìn)性或惡性高血壓患者。 可通過(guò)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查和血液、尿液等生化檢查幫助診斷，但部分病例臨床診斷較為困難，需長(zhǎng)期隨診觀察。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：急慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎等。 腎血管性高血壓：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致，常見有多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化。 原發(fā)性醛固酮增多癥(aldosteronism) 嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma) 皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類 類 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mm

5、Hg）正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓120 12013914014015916017918014080808990909910010911090注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)心血管病的危險(xiǎn)因素因素 靶器官的損害靶器官的損害（TOD）糖尿病糖尿病并存的臨床情況并存的臨床情況(ACC)收縮壓和舒張收縮壓和舒張壓水平壓水平(1-3級(jí)級(jí))男性男性55歲歲女性女性65歲歲吸煙吸煙 血脂異常血脂異常 早發(fā)心血管病早發(fā)心

6、血管病家族史家族史腹型肥胖或肥腹型肥胖或肥胖胖C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕血清肌酐輕度升高度升高 微量白蛋白微量白蛋白尿尿 白蛋白/肌酐比: 男性22mg/g女性31mg/g空腹血糖7.0 mmol/L126mg/dl餐后血糖11.1 mmol/L200mg/dl 腦血管病腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史 心臟疾病心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭 腎臟疾病腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損 蛋白尿(300mg/24h)腎功能衰竭 外周血管疾病外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變:按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后按危險(xiǎn)

7、分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP 140-159或 DBP 90-992級(jí)高血壓SBP 160-179或 DBP 100-1093級(jí)高血壓SBP180或 DBP110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病 并存的臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 1改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。 2降壓藥治療對(duì)象 高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者；從

8、心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。 3血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg；糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg；根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓150mmHg，但舒張壓不低于65-70mmHg。 （1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 （2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。 （3）為使降

9、壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。 （4）判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在藥物發(fā)揮最大效果前過(guò)于頻繁的改變治療方案是不合理的。 （5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。 主要降壓藥物選用的臨床參考主要降壓藥物選用的臨床參考禁忌證禁忌證類別類別 適應(yīng)證適應(yīng)證強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng) 妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后

10、 腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠心動(dòng)過(guò)緩，II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛， 頸動(dòng)脈粥樣硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB（維拉帕米,地爾硫卓） 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩，II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，

11、ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓充血性心力衰竭 A：ACEI或ARB B：受體阻滯劑 C：CCB D：利尿劑 本病證候多屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，并與“胸痹” 、“中風(fēng)”有密切關(guān)系。 病因主要在于情志所傷、飲食不節(jié)、先天稟賦不足和年老體衰。 本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜。 病機(jī)特點(diǎn)：肝腎虧虛為本，陽(yáng)亢痰瘀為標(biāo)，而瘀血內(nèi)停貫穿高血壓病的全過(guò)程。 魏長(zhǎng)春 主張治病求本,燮理陰陽(yáng) 高血壓病機(jī)主要是“肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)”。治肝為主。 初起：肝火上升，治宜清肝瀉火，方用黃芩瀉火湯（黃芩.梔子.制軍.白芍.當(dāng)歸.生地.

12、鉤藤.牛膝等） 經(jīng)年：肝陽(yáng)上亢，降壓調(diào)肝湯（谷精草.夏枯草.菊花.鉤藤.石決明.地龍.旱蓮草.牛膝等） 病久:腎陰虛衰，不能涵木，以滋陰潛陽(yáng)，清上實(shí)下，方用杞菊地膝煎（杞子.熟地.山萸.菊花.決明子.鉤藤.澤瀉.杜仲.牛膝等） 李仲守 認(rèn)為高血壓病機(jī)多“變動(dòng)在肝，根源在腎，關(guān)鍵在脾”。 治療上不畏參芪，喜用介類潛鎮(zhèn)，主張甘寒清肝，注重活血化瘀、消導(dǎo)理氣。 介類潛鎮(zhèn)：常用珍珠母、石決明、牡蠣、龍骨、磁石，量宜大，40-60g，且各有特點(diǎn)。 宜甘寒不宜苦寒：陽(yáng)亢太過(guò)，偶用黃芩、膽草等直折，但要適可而止，多為虛熱，喜用甘菊、夏枯草、谷精草、旱蓮草、干葛、茅根等 活血化瘀：多因本虛所致，不宜破血，喜用

13、丹參、田七等，“化瘀血不傷新血，為理血妙品”。 消導(dǎo)理氣：枳殼、厚樸、山楂、神曲調(diào)理脾胃，杜痰之源。 臨床常見肝火上炎、 陰虛陽(yáng)亢、痰熱內(nèi)盛、陰陽(yáng)兩虛等證型，但癥候復(fù)雜多變，臨證時(shí)不可拘泥。 治療宜標(biāo)本同治，以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、化瘀、滌痰為證治大法。 肝火亢盛證：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 治法：清肝瀉火，兼清濕熱。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。 中成藥：龍膽瀉肝丸 功效：清肝瀉火，兼清濕熱；用法：每次8粒，每日3次。服用時(shí)應(yīng)注意患者病情變化，不宜長(zhǎng)期服用。 牛黃降壓片 功效：清心化痰，鎮(zhèn)靜降壓；用法：每次2-4片，每日1次 陰虛陽(yáng)亢證：眩暈，頭痛，腰酸

14、膝軟，五心煩熱，心悸失眠，耳鳴健忘，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。 治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。 方藥：天麻鉤藤飲加減。 天麻鉤藤顆粒 功效：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎；用法：每次1包，每日3次。克比奇膠囊 功效：平肝熄風(fēng)，清肝明目；用法：每次1-2粒，每日1次。 痰濕雍盛證：眩暈，頭痛如裹，胸悶作惡，或嘔吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔膩，脈滑。 治法：燥濕祛痰，健脾和胃。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 中成藥：全天麻膠囊 功效：平肝熄風(fēng)，健脾化痰；用法：每次2粒，每日3次。 陰陽(yáng)兩虛證：眩暈，頭痛，腰酸膝軟，畏寒肢冷，耳鳴，心悸氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。 治法：補(bǔ)益陰陽(yáng)。 方藥：金匱腎氣丸加減。 中成藥：金匱腎氣丸 功效：補(bǔ)益陰陽(yáng)；用法：每次8粒，每日2次。 頭皮針:取額旁1線、額旁3線、額后線為基本穴位，進(jìn)針達(dá)腱膜下層，留針1小時(shí)，每日1次，10日為1療程。 體針：取風(fēng)池、太沖、曲池、涌泉、三陰交，頭痛目赤加太陽(yáng)，中強(qiáng)度刺激，留針20min，7-10日為1療程。 耳針：以耳穴心、肝區(qū)、腦