口腔認知與保健基本情況調(diào)查問卷

1、問卷發(fā)放者學(xué)號:問卷編碼:ABCDE口腔認知與保健基本情況調(diào)查問卷您好，這是一份關(guān)于口腔認知與保健的調(diào)查問卷，目的在于了解您對于口腔保健知識的認知程度，以期更好地進行口腔健康知識的宣傳與推廣。調(diào)查采用不記名的方式，您的個人信息將不會被泄露。這有關(guān)您的生活，希望您能夠如實填寫問卷，并在相應(yīng)答案處打鉤“”或在16周歲以上人群填寫。謝謝您的配合，祝您幸福順利！第一部分：答卷人基本情況1.您的家庭所在地區(qū)：省市2.您的居住地：A.省會或直轄市城市B.地級城市C.城郊D.縣城E.農(nóng)村3.您的性別：A.男B.女4.您的年齡：歲5.您的學(xué)歷：6.您父母的最高學(xué)歷：7.家庭人口數(shù)：人8.您家庭的年收入：A.3

2、萬以下B.3-5萬C.5-10萬D.10-15萬E.15萬以第二部分：單項選擇1.您認為牙齒的健康是否對您的生活、工作有影響？A.非常重要B.比較重要C.一般D.不太重要E.不重要2.您認為牙齒的美觀是否對您的生活、工作有影響？A.非常重要B.比較重要C.一般D.不太重要E.不重要3.您認為自身口腔健康狀況怎么樣？A.健康無病B.不清楚D.有疾病4.由于口腔問題，對您以下幾個方面的影響各自有多大？A.公立口腔醫(yī)院B.私立口腔醫(yī)院C.綜合醫(yī)院口腔科D.哪個都可以13.您在選擇口腔醫(yī)療機構(gòu)時，最看重的是？A.品牌B.價格C.服務(wù)水平D.環(huán)境E.醫(yī)生14.您對口腔醫(yī)療的價格有什么看法？A.公立醫(yī)院高

3、于私立醫(yī)院B.私立醫(yī)院高于公立醫(yī)院C.感覺都差不多D.不在乎價格，只要服務(wù)好質(zhì)量好就行E.無所謂15.在口腔健康問題上，每年花多少錢可以讓您接受？A.500元以下B.2000-500元C.5000-2000元D.10000-5000元E.10000元及以上16.牙科求醫(yī)經(jīng)歷里面最不舒服的地方是？A.掛號難B.服務(wù)態(tài)度差C.效果和療效不好D.價格太貴E.其他_A.很奇怪B.有必要，可以作為員工福利C.不關(guān)心D.可以接受E.如果有答疑或治療優(yōu)惠項目，會很歡迎第三部分：不定項選擇（可多選）30.你的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的？A.電視/廣播B.報刊/雜志/科普讀物C.家人、朋友D.醫(yī)院宣傳欄E.口腔醫(yī)護人員F.社區(qū)健康教育活動G.學(xué)校H.以上都沒有31.看牙醫(yī)的原因是？A.牙痛B.出血C.牙齒松動D.缺牙E.牙齒美容F.定期的口腔檢查G.重大口腔問題（如口腔腫瘤或口腔其他疾病）32.您恐懼看牙嗎？A.恐懼，曾經(jīng)有過不好的看牙經(jīng)歷B.恐懼，覺得看牙很疼C.恐懼，覺得鉆頭發(fā)出的聲音和其他牙科器械令人害怕D.恐懼，其他原因E.不恐懼A.刷牙的正確方法B.如何解決口腔異味問題C.洗牙D.食物與口腔健康3