醫(yī)療知情同意書(shū)第十九章口腔科_圖文

1、第十九章 口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1 牙折斷；2 牙槽骨折斷；3 上

2、頜結(jié)節(jié)折斷；4 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5 下頜骨折斷；6 顳下頜關(guān)節(jié)脫位；7 牙根進(jìn)入上頜竇；8 出血；9 牙齦損傷；10 下唇損傷；11 下頜管損傷；12 頦神經(jīng)損傷；13 舌神經(jīng)損傷；14 舌及口底損傷；15 上頜竇底穿孔；16 拔牙術(shù)后疼痛；17 拔牙術(shù)后感染；18 干槽癥；19 顳下頜關(guān)節(jié)炎；20 張口受限；21 皮下氣腫；22 手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)

3、中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療

4、廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、牙周手術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會(huì)施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時(shí)在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時(shí)會(huì)將牙齦打開(kāi)，讓器械能進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底的

5、清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時(shí)可用牙周敷料保護(hù)傷口。手術(shù)計(jì)劃可能因個(gè)別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無(wú)救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導(dǎo)組織再生，5）軟組織的處理。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1 術(shù)中、

6、術(shù)后出血；2 術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3 術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會(huì)拉傷，會(huì)有幾天或幾周開(kāi)口受限制，說(shuō)話會(huì)受到影響，偶有吞咽困難等，必要時(shí)及時(shí)就診；4 術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動(dòng)、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5 術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6 失去牙齒；7 有時(shí)牙周手術(shù)無(wú)法成功地兼顧保存功能或外觀；8 牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時(shí)或有時(shí)會(huì)有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9 牙齒對(duì)冷熱酸甜的食物過(guò)敏；10 術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來(lái)

7、很長(zhǎng)及牙齒間縫隙變大；11 如果結(jié)果不滿意可能會(huì)需要第二次手術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做

8、出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、口腔正畸知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔正畸知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有

9、，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間。治療完成后還需戴用保持器2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生

10、的對(duì)策：1 因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫(yī)師在完成治療設(shè)計(jì)后告知矯治費(fèi)用。若患者不接受設(shè)計(jì)方案，則僅繳納正畸咨詢費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定正畸治療屬于自費(fèi)治療項(xiàng)目。2 初戴矯正器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失。若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3 戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴(yán)重牙周炎患者治療過(guò)程中甚至?xí)霈F(xiàn)牙齒松動(dòng)脫落。4 在固定矯正器的治

11、療過(guò)程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否需要來(lái)院處理。5 矯正過(guò)程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯正器后每四周左右復(fù)診一次（一般為上課時(shí)間）。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不就診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過(guò)半年無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視作自動(dòng)終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開(kāi)始，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失需由患者自己承擔(dān)。6 需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時(shí)間，在取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷

12、。7 盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。8 患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。9 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜和關(guān)節(jié)?。═MD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此一般認(rèn)為常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛等癥狀，請(qǐng)向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。10 正畸治療過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)

13、非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨粘連而無(wú)法移動(dòng)，以致無(wú)法完成治療計(jì)劃。11 醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身?xiàng)l件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會(huì)盡最大的努力為您提供目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好治療結(jié)果。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

14、方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、口腔科治療知情同意

15、書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；2 側(cè)壁穿孔；3 損

16、傷牙齒；4 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；5 嚴(yán)重心律失常；6 上頜竇穿孔；7 腫痛加重；8 機(jī)械折斷；9 穿髓；10 牙髓炎；11 誘發(fā)全身并發(fā)癥；12 牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13 涎腺導(dǎo)管損傷；14 干槽癥；15 異物不適感；16 牙齦炎；17 牙齒齲壞；18 牙體脆性變大，容易折斷；19 面部疤痕或畸形；20 本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書(shū)寫(xiě)編號(hào)）： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療

17、效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患

18、者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。治療介紹及預(yù)期：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_；2 骨側(cè)壁穿孔；3 調(diào)改、損傷鄰牙和對(duì)合牙；4 術(shù)中、術(shù)后出血；5 上頜竇穿孔；6 局部腫痛；7 各種感染（細(xì)菌、真菌、病