病例分析報告格式示例

1、病例分析報告格式說明在見習(xí)期內(nèi)，以完成病例分析報告為見習(xí)目的，管理好一名患者，深入分析 一名患者的診斷與治療。同時要協(xié)助上級醫(yī)生診治所屬專業(yè)組的病人，好好總結(jié) 見習(xí)科室的總體情況，包括常見病多發(fā)病的診斷和治療。病例分析報告格式如下:病例分析報告年級09級專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)姓名 張佩珊學(xué)號2009111073專業(yè)組指導(dǎo)老師黃泳璋、 蔣敏、楊信、 樊小紅、吳培紅、江穎、葉敏宏、病例分析報告一、摘要：概括正文的內(nèi)容，不超過 200字。患者余焯偉半月前出現(xiàn)反復(fù)腹痛，呈隱痛，程度中。 3天前出現(xiàn)稀爛樣黑便，遂 至廣東省中醫(yī)院就診，診為“消化道出血查因”。胃鏡示：胃潰瘍 A1期，十二 指腸球炎，慢性淺表性胃炎伴

2、充血糜爛，食道炎。給予抑酸、護(hù)胃等對癥治療后， 癥狀好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療收入我科。入院后經(jīng)查因，初步診斷為急性胃粘膜糜 爛性病變，并且針對此病變，對患者給予相關(guān)的藥物與非藥物的治療。二、病例特點：以下1至7點，詳見診斷學(xué)及相關(guān)專業(yè)書籍1患者一般情況（如姓名、性別、年齡、職業(yè)等）：余焯偉，男，56歲，漢族，已婚，出生地：廣東，職業(yè)：自由職業(yè)2.患者主訴：腹痛半月，黑便3天，雙下肢浮腫3年3.患者病史（含現(xiàn)病史、既往史等患者提供的所有病史材料） 現(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)反復(fù)腹痛，呈隱痛，程度中，可忍受，以空腹明顯，餐 后可緩解，疼痛無向他處放射，無嘔吐，嘔血，無頭暈、乏力，無反酸、曖氣，無燒心、惡心

3、，腹痛發(fā)作時自服藥物（具體不詳）可緩解。3天前出現(xiàn)稀爛樣黑便，每天4-5次，量約250-300ml,遂至廣東省中醫(yī)院 就診，診為“消化道出血查因”。胃鏡示：胃潰瘍 A1期，十二指腸球 炎，慢性淺表性胃炎伴充血糜爛，食道炎。給予抑酸、護(hù)胃等對癥治療 后，癥狀好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療收入我科?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢浮腫， 呈對稱凹陷性，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸， 患者自患病以來，小便色黃，夜尿次數(shù)多，每晚 2-3次，近期體重?zé)o明 顯下降。既往史：一般健康史：平素體質(zhì)健康。疾病史：患者患有高血壓 20余年，最高160/80mmHg,無接受規(guī)律治療，血壓 控制不詳。有“酒精性肝病”病

4、史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核“等傳染病史。預(yù)防接種史：隨社會人群進(jìn)行。手術(shù)外傷史：曾進(jìn)行雙拇指再接手術(shù)。輸血史：否認(rèn)。藥物過敏史：未發(fā)現(xiàn)。個人史：出生原籍，出生地長大，無疫水接觸史，吸煙20余年，約1包每天；嗜酒20余年，每天約2兩婚姻史：已婚。月經(jīng)史：男性患者。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。4患者體格檢查情況：請歸納陽性體征及有意義的陰性體征1）歸納的陽性體征有：頭部及其器官：鞏膜稍黃染腹部:腹部膨隆。四肢:雙下肢浮腫。歸納的有意義的陰性體征有：體溫:366C脈搏:94 次/min呼吸:18 次/min血壓:165/94mmHg一般情況：發(fā)育良好，營養(yǎng)良好，神態(tài)

5、清晰，坐立自動，面容安靜皮膚黏膜：色澤紅潤，溫度溫暖，彈性良好全身淺表淋巴結(jié)：未觸及淺表淋巴腫大。頭部及其器官：頭部無畸形，五官端正，瞳孔正常，對光反射正常，眼 瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜正常，鼻翼正常，鼻外觀正常， 口腔黏膜正常，咽喉正常，扁桃體正常。頸部：無抵抗強(qiáng)直，無靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓：胸廓正常對稱，呼吸平靜，雙側(cè)無胸壁腫塊，無皮下水腫，無側(cè) 枝循環(huán)，肋間隙正常。肺部：呼吸節(jié)律兩側(cè)對稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心肺：無心前區(qū)隆起，心尖搏動正常，無震顫，心律齊，心率94次/分,心界正常，心音正常，無雜音。血管：周圍血管征（一）腹部：無癲

6、痕，無肌肉緊張，無壓痛，無反反跳痛，肝臟肋下未及，無包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，4次/分，無腎區(qū)叩擊痛，無輸尿管行程壓痛。直腸肛門：無外痔 外生殖器：未查 脊柱：無畸形 四肢：無杵狀指（趾），無槍擊音，無毛細(xì)血管搏動。 神經(jīng)系統(tǒng)：膝反射正常，無癱瘓，無病理反射。5. 患者入院前（門診）已有的檢查結(jié)果（注明院內(nèi)或院外）：?？茩z查：鞏膜稍黃染，腹壁膨隆，無癱瘓，無肌緊張，無壓痛，無壓痛，無反 跳痛，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及，無包塊，無移動性濁音，腸鳴 音正常，4次/分，無腎區(qū)叩擊痛，無輸尿管行程壓痛。輔助檢查：2011-1-11外院廣東省中醫(yī)院肝功能： AST132u/l, DBIL25.3

7、umol/l， TBIL53.7umol/l，r-GT188u/l。2011-1-11外院廣東省中醫(yī)院胃鏡：胃潰瘍A1期，十二指腸球炎，慢 性淺表性胃炎伴充血糜爛，食道炎。6. 該患者初步診斷及診斷依據(jù)：1）該患者的初步診斷是：1、腹痛、黑便查因：上消化道出血2、心功能不全3、酒精性肝病2）該患者第一診斷的依據(jù)是什么？1、 腹痛半月，黑便3天，雙下肢浮腫3年2、 2011-1-11 外院廣東省中醫(yī)院肝功能：AST132u/l，DBIL25.3umol/l， TBIL53.7umol/l，r-GT188u/l。2011-1-11外院廣東省中醫(yī)院胃鏡：胃潰瘍 A1期，十二指腸球炎，慢性淺表 性胃炎

8、伴充血糜爛，食道炎。7寫出該患者的一個鑒別診斷：1）鑒別診斷名稱：急性胃粘膜糜爛性病變2）支持點：腹痛、黑便3）不支持點：無NSAID服藥史4）結(jié)論：（是否能排除？下一步的診治措施） 暫可排除，外院胃鏡結(jié)果不支持三、治療1.藥物治療：與出4種患者的主要用藥及用途，具體填與下列表格藥物的商品名藥物的化學(xué)名藥理作用(適應(yīng)癥與禁忌癥)絡(luò)活喜片:苯磺酸氨氯地平片適應(yīng)癥：(1) 高血壓(單獨或與其他藥物合并使 用)；(2) 心絞痛：尤其自發(fā)性心絞痛(單獨或 與其他藥物合并使用)。禁忌癥：對二氫吡啶類鈣拮抗劑過敏者。易善復(fù)膠囊多烯磷脂酰膽堿膠囊適應(yīng)癥：(1) 所有類型的急性和慢性肝??；預(yù) 防膽結(jié)石復(fù)發(fā)；懷

9、孕導(dǎo)致的肝臟 損害(妊娠中毒);(2) 銀屑??；(3) 放射綜合癥。禁忌癥：已知對本藥所含的任何一種成份過敏者。螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片適應(yīng)癥：(1) 水腫性疾病與其他利尿藥合用， 治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水 腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述 疾病時伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多， 并對抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于 特發(fā)性水腫的治療。(2) 咼血壓：作為治療咼血壓的輔助 藥物。(3) 原發(fā)性醛固酮增多癥：螺內(nèi)酯可 用于此病的診斷和治療。(4) 低鉀血癥的預(yù)防：與噻嗪類利尿 藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血 癥。禁忌癥：冋鉀血癥患者禁用。2.該患者非藥物治療的方式：如手術(shù)、介入、呼吸機(jī)等依托器械的疾病治療方式。非藥物治療手段應(yīng)用指征應(yīng)用后的并發(fā)癥上腹部螺旋CT平 掃+增強(qiáng)腹痛半月，黑便3天暫無四、反思：1）本人在學(xué)習(xí)該病例的診治過程中，認(rèn)為所涉及到的科目有哪些；科目：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、診斷學(xué)2）在診治過程中遇到的問題及解決方法，如溝通、經(jīng)濟(jì)、社會及醫(yī)患等因素在診斷過程中患者曾向醫(yī)生哭訴沒有經(jīng)濟(jì)來源，請求出院，但是考慮到患者已腹痛半年，黑便3天應(yīng)以住院觀察，醫(yī)生也相應(yīng)抉擇患者能支付的藥物治療。3）該病患主要疾病的常規(guī)治療方法。急性胃粘膜糜爛性病變： 應(yīng)積極治療原發(fā)病，除去可能的致病因素。嘔血停止后給予流 質(zhì)飲食。靜脈滴注組胺