醫(yī)改現(xiàn)狀與展望

1、醫(yī)改現(xiàn)狀與展望2010-9-4 經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)嘉賓主持：余暉：中國(guó)社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員，長(zhǎng)策智庫(kù)總裁嘉賓顧昕：北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，長(zhǎng)策智庫(kù)首席社會(huì)政策專家劉國(guó)恩：北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授，長(zhǎng)策智庫(kù)高級(jí)研究員朱恒鵬：中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，長(zhǎng)策智庫(kù)高級(jí)研究員醫(yī)療問(wèn)題如今已經(jīng)成為全民關(guān)注度最高、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的話題之一，諸如“看病難、看病貴”的頑疾廣受詬病，而有關(guān)醫(yī)療資源分配不公、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全、藥價(jià)虛高等問(wèn)題的消解之道，也不斷進(jìn)入我們的公共話題。新醫(yī)改方案公布一年有余，但我們都知道，頑疾的治愈不會(huì)隨著一紙方案的發(fā)布而在短期內(nèi)一蹴而就，這需要社會(huì)各方的智慧，勇于探索、積極探討

2、仍然是當(dāng)下我們的應(yīng)對(duì)之策。本期論壇，就這個(gè)話題，我們請(qǐng)來(lái)了余暉、顧昕、劉國(guó)恩、朱恒鵬四位在這個(gè)領(lǐng)域勤奮思考與探索并卓有成就的專家來(lái)和我們分享他們的智慧與心得加強(qiáng)統(tǒng)籌性和權(quán)威性余暉 新一輪醫(yī)改從2009年4月開始進(jìn)入政策落定階段，到現(xiàn)在已過(guò)去近一年半的時(shí)間，確實(shí)到了回顧一下進(jìn)展情況的時(shí)候。事實(shí)上，社會(huì)各界，包括政府的政策制定者和政策執(zhí)行者，以及研究機(jī)構(gòu)都非常關(guān)注本輪醫(yī)療改革的開局是否順利。今年我參加了幾次有關(guān)醫(yī)改的會(huì)議，涉醫(yī)政府部門都正在啟動(dòng)醫(yī)改中期評(píng)估的項(xiàng)目。國(guó)家醫(yī)改辦正在設(shè)計(jì)一整套醫(yī)改評(píng)估指標(biāo)，并計(jì)劃以此為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)改中期狀況進(jìn)行評(píng)估；衛(wèi)生部也在跟世界衛(wèi)生組織合作設(shè)計(jì)一套指標(biāo)，對(duì)醫(yī)改進(jìn)行監(jiān)測(cè)和

3、效果評(píng)估；財(cái)政部則一直準(zhǔn)備和亞洲銀行合作，對(duì)政府這幾年的醫(yī)改投入效果進(jìn)行評(píng)估。我們長(zhǎng)策智庫(kù)的醫(yī)改團(tuán)隊(duì)這兩年一直在跟蹤和調(diào)研醫(yī)改政策的細(xì)化和執(zhí)行情況，也發(fā)表了一些相關(guān)報(bào)告，比如之前我們?cè)诮?jīng)濟(jì)觀察報(bào)上發(fā)表的對(duì)地方醫(yī)改政策的綜合評(píng)述 （見2010年7月26日第479期，41版），以及公立醫(yī)院藥價(jià)虛高 （見2010年8月16日第482期，41版）等文章。前兩個(gè)月我們還到陜西神木、廣東高州和湛江進(jìn)行了案例研究，相關(guān)報(bào)告將陸續(xù)通過(guò)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)或別的媒體公開，當(dāng)然我們的報(bào)告還送到了相關(guān)部門和高級(jí)決策者那里，希望能通過(guò)我們的工作影響這項(xiàng)改革，使改革走得更好一些。關(guān)于什么是中期評(píng)估，目前還是有爭(zhēng)議的。至今為止中央

4、和地方政府有些醫(yī)改配套方案還沒(méi)有完全出臺(tái)，政府投入也還沒(méi)有完全到位，這時(shí)候要看新醫(yī)改是否產(chǎn)生一些成果，確實(shí)有些過(guò)早。所以有很多專家提出，這個(gè)中期評(píng)估應(yīng)該放到2009-2011年實(shí)施方案結(jié)束以后再來(lái)進(jìn)行，眼下更重要的任務(wù)應(yīng)該是對(duì)政府政策的制定、各級(jí)政府財(cái)政投入的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，跟蹤相關(guān)部門和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落實(shí)了。實(shí)際上，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)過(guò)程中已經(jīng)暴露出很多問(wèn)題，比如說(shuō)基本藥物招標(biāo)和零差價(jià)政策在30%社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行后，價(jià)格反而更高了；藥品零差價(jià)之后基層醫(yī)院虧損如何補(bǔ)貼等。另外，雖然選了16個(gè)城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但至今為止所有的試點(diǎn)方案都沒(méi)有公開；藥事服務(wù)費(fèi)政策更

5、是待字閨中。這樣，政策的調(diào)整成為必然。醫(yī)保用藥的招標(biāo)采購(gòu)辦法現(xiàn)在還在征求意見過(guò)程中；而基本藥物政策的調(diào)整，也已經(jīng)由衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移到國(guó)家醫(yī)改辦。所以，如果按照標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)估的結(jié)果鏈來(lái)看，我們現(xiàn)在對(duì)醫(yī)改的評(píng)估還處在對(duì)“投入”、“活動(dòng)”和“產(chǎn)出”三個(gè)環(huán)節(jié)的“過(guò)程評(píng)估”階段，而對(duì)于“結(jié)果”和“長(zhǎng)期目標(biāo)”的“效果評(píng)估”則可能是2012年和2021年的事。但醫(yī)改搞了一年多，在座的各位專家認(rèn)為醫(yī)改有哪些進(jìn)展、存在哪些問(wèn)題不妨回顧和小結(jié)一下；同時(shí)如果能夠提出些對(duì)下一步醫(yī)改的期望和建議，我們今天這個(gè)圓桌論壇的也就達(dá)到目的了。從過(guò)程的評(píng)估來(lái)看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生服務(wù)均等

6、化和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)這幾方面，各級(jí)政府確實(shí)增加了不少投入，其產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)該是可以獲得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的。但如果供方市場(chǎng)只聚焦在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而忽視了醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員的話是不行的。醫(yī)護(hù)人員完全可以和服務(wù)機(jī)構(gòu)分開，是獨(dú)立的群體，不需要“被事業(yè)化”到醫(yī)療機(jī)構(gòu)里去任職。尤其是基層社區(qū)醫(yī)院這塊，如果可以放開現(xiàn)行政策，使醫(yī)護(hù)人員成為自由職業(yè)者，可以自由選擇與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，則不但可以放活現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節(jié)省政府對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)投入，使提供的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加完善。大家的討論最后必然聚焦于公立醫(yī)院改革。顧昕教授一開始就提到了其實(shí)質(zhì)是去行政化，這是完全正確

7、的，也符合醫(yī)改方案中說(shuō)的 “政事分開和管辦分開”原則。管辦分開其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是要把目前衛(wèi)生行政部門辦公立醫(yī)院的職能轉(zhuǎn)給地方政府，并按照醫(yī)改方案的政策促進(jìn)其法人治理結(jié)構(gòu)的完善；而衛(wèi)生行政部門主要從事對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管。如果既辦又管，就是集裁判、教練和運(yùn)動(dòng)員于一身，必定扭曲醫(yī)療市場(chǎng)的行為，永遠(yuǎn)無(wú)法形成公平有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局。但今年4月由衛(wèi)生部主導(dǎo)出臺(tái)的公立醫(yī)院試點(diǎn)意見里，卻把衛(wèi)生部門指導(dǎo)公立醫(yī)院改革的職能作了全方位的“定位”：第一全行業(yè)管理，第二要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，第三還要對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行管理。這等于在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見里把管辦不分又放進(jìn)去了。如果衛(wèi)生部門不再是

8、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資人，它憑什么要管到公立醫(yī)院內(nèi)部去呢？這一文件導(dǎo)致地方在公立醫(yī)院改革方面猶豫不決，必然會(huì)阻礙公立醫(yī)院的改革進(jìn)程。因此，是時(shí)候考慮將公立醫(yī)院改革的職能轉(zhuǎn)給各級(jí)醫(yī)改辦了。管辦不分會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)無(wú)法擴(kuò)容，從而導(dǎo)致醫(yī)療成本上升，使醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大和醫(yī)保水平提高的效果嚴(yán)重打折，難以走出“看病難和看病貴”的陷阱。當(dāng)然還會(huì)造成其他的問(wèn)題，如構(gòu)成對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制形成的障礙，本來(lái)醫(yī)保機(jī)構(gòu)只需要跟醫(yī)院談判，但如果管辦不分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還要跟衛(wèi)生行政部門進(jìn)行談判，這是非常困難的。如果要對(duì)下一步醫(yī)改展望提供什么建議的話，我想有這么幾條：第一，需要加強(qiáng)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權(quán)威性。這次醫(yī)改的組

9、織結(jié)構(gòu)一開始是16個(gè)部委參加的協(xié)調(diào)小組，后來(lái)是發(fā)改和衛(wèi)生兩個(gè)組長(zhǎng)單位牽頭，再后來(lái)是由李克強(qiáng)副總理做組長(zhǎng)，發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人社任四個(gè)副組長(zhǎng)單位的醫(yī)改辦。但在醫(yī)改辦里，部門之間利益協(xié)調(diào)還是非常困難。好在現(xiàn)在已經(jīng)決定為國(guó)家醫(yī)改辦配備15個(gè)正式的編制，各個(gè)地方也會(huì)照此執(zhí)行。這有利于加強(qiáng)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權(quán)威性，并提高辦事效率。第二，現(xiàn)在在一些關(guān)鍵但依然模糊不清的問(wèn)題上，如管辦分開和基本藥物等，亟須負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的最高領(lǐng)導(dǎo)同志定調(diào)子，不然，三年以后的結(jié)果評(píng)估，可能得分也不會(huì)高，而十年后醫(yī)改的長(zhǎng)期目標(biāo)也恐難以實(shí)現(xiàn)。 其實(shí)，本輪醫(yī)改是政府2003年以來(lái)建立和諧社會(huì)之重要執(zhí)政理念的第一仗。這次醫(yī)改，把大家的智

10、慧都集中了過(guò)來(lái)，開展了廣泛的討論，最后制定出了宏大的改革方案，又主動(dòng)要求進(jìn)行效果評(píng)估，這是以前的公共政策過(guò)程所沒(méi)有的。我們希望國(guó)務(wù)院決策層能夠盡快發(fā)現(xiàn)并果斷解決問(wèn)題，排除部門利益的干擾，打贏這場(chǎng)不能失敗的戰(zhàn)役！打破行政化痼疾顧昕 我今天主要的工作并不是對(duì)新醫(yī)改的成效進(jìn)行什么評(píng)估，主要想談?wù)勑箩t(yī)改在推進(jìn)中的一些主要障礙或者困難。不管推進(jìn)的速度快還是慢，新醫(yī)改都會(huì)遇到一定的障礙，更何況，大家可能經(jīng)常聽到一種說(shuō)法醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是全球性問(wèn)題，言外之意是中國(guó)的醫(yī)改如果推進(jìn)慢的話也不奇怪，給自己找個(gè)臺(tái)階下。關(guān)于中國(guó)醫(yī)改的障礙，我可以用三個(gè)字來(lái)概括，叫“行政化”。推進(jìn)醫(yī)改的主要方向或者原則，可以用四個(gè)字來(lái)

11、概括，叫“去行政化”。溫家寶總理在教育體制改革中已經(jīng)提到，關(guān)鍵是去行政化，其實(shí)醫(yī)療體制改革的道理一樣。我們經(jīng)常說(shuō)，醫(yī)改最核心的原則是管辦分開、政事分開，這八個(gè)字其實(shí)就是去行政化。我們現(xiàn)行的醫(yī)療體制是行政化的體系，這個(gè)行政化體系體現(xiàn)在方方面面。首先就是政府投入的問(wèn)題。我們?cè)瓉?lái)的投入體制是政府財(cái)政出錢，按照事業(yè)單位體系的運(yùn)行原則，以事業(yè)費(fèi)的方式下?lián)?。我們?guó)家為了發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)或是別的什么事業(yè)，建立了一些事業(yè)單位。事業(yè)單位體系是按照行政化的體制運(yùn)作的，錢自上而下?lián)?，?dāng)然最終的錢是老百姓付的。在這一點(diǎn)上，新醫(yī)改要改什么呢？關(guān)鍵就是要去行政化，不按原來(lái)的行政體系撥錢了。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域新的投入方式，

12、就是我們以前一直說(shuō)的，叫補(bǔ)需方。需方就是買單、付費(fèi)的人。需要看病治病的人當(dāng)然是老百姓；但如果讓老百姓在看病治病時(shí)直接付錢，這樣的醫(yī)療體制一定是亂哄哄的。最關(guān)鍵的是要建立一個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在老百姓看病治病的時(shí)候代替老百姓付錢。在醫(yī)藥費(fèi)用中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要付大頭兒。現(xiàn)在的新醫(yī)改正在推進(jìn)全民醫(yī)保，讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)這個(gè)職責(zé)。所謂政府財(cái)政“補(bǔ)需方”，就是財(cái)政補(bǔ)貼交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)給老百姓買單。其中老百姓看病治病的錢，相當(dāng)一部分是由政府來(lái)出，即政府出錢補(bǔ)貼民眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)，從而建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制。這個(gè)“補(bǔ)需方”是一個(gè)新的機(jī)制，要建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)的新機(jī)制。這是非

13、常重要的?？墒怯行┤耍ㄓ行＜液驼块T的人貶低其意義，說(shuō)這不重要，說(shuō)這反正都是政府的錢，補(bǔ)需方的錢最后也要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里去，直接給醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是繞一下，結(jié)果不都是一樣嗎？沒(méi)這個(gè)必要，直接補(bǔ)供方，政府建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老百姓提供服務(wù)不就行了。有人主張說(shuō)根本不用搞全民醫(yī)療保險(xiǎn)，干脆國(guó)家出錢，搞全民公費(fèi)醫(yī)療，老百姓到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病治病由國(guó)家付賬。這個(gè)主張?jiān)谖铱磥?lái)有一定的問(wèn)題，補(bǔ)需方是改變一種機(jī)制，即建立醫(yī)療行業(yè)中的市場(chǎng)機(jī)制。這個(gè)市場(chǎng)機(jī)制要定義一下，是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)，不是由老百姓自己掏錢，自己滿世界看病，自己鑒別哪個(gè)醫(yī)生好，自己鬧明白哪個(gè)藥好。全世界的醫(yī)療衛(wèi)生體制都沒(méi)有這樣的市場(chǎng)機(jī)制；都

14、是要有一個(gè)買單者，一個(gè)機(jī)構(gòu)買單者。金融行業(yè)有機(jī)構(gòu)投資者，醫(yī)療行業(yè)還沒(méi)有這個(gè)說(shuō)法，那我就發(fā)明一個(gè)，叫“機(jī)構(gòu)買單者”，也就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。它的職責(zé)就是當(dāng)參保者的代理人，代表大家買單。主張全民公費(fèi)醫(yī)療的很多人實(shí)際上是希望政府出錢，老百姓看病治病就不怎么付錢了。衛(wèi)生行政部門把錢分給公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，囑咐后者好好為老百姓服務(wù)；萬(wàn)一不好好服務(wù)，就想辦法懲罰，好好服務(wù)就評(píng)勞模、發(fā)獎(jiǎng)金。這就是行政化思路，阻礙了新醫(yī)改的推進(jìn)。在某些情況下，也混淆了我們對(duì)新醫(yī)改過(guò)程中某些地方實(shí)踐的正確評(píng)價(jià)和正確認(rèn)識(shí)。這里我要提到陜西省神木縣。大家知道神木號(hào)稱全民免費(fèi)醫(yī)療，媒體有很多報(bào)道，政府部門也非常重視。有一種聲音認(rèn)為這要在全國(guó)推開

15、，只要地方政府有錢就搞全民免費(fèi)醫(yī)療，或者全民公費(fèi)醫(yī)療。我們到神木縣也做了一次調(diào)查，有關(guān)調(diào)查報(bào)告再過(guò)幾個(gè)星期就將出爐。今天簡(jiǎn)單說(shuō)一下，神木縣的做法的確是政府出了錢給老百姓看病治病買單，這一點(diǎn)沒(méi)有問(wèn)題，政府應(yīng)該這么做。神木也是政府出錢給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，讓老百姓看病治病報(bào)銷比重大了，實(shí)際上道理一樣。神木做的事與中國(guó)其他地方?jīng)]有什么本質(zhì)差別，所以我們認(rèn)為神木做的也是全民醫(yī)療保險(xiǎn)。值得注意的是，神木縣政府拿這個(gè)錢給大家買單的時(shí)候是按某種市場(chǎng)機(jī)制來(lái)買單。給大家提供服務(wù)的是誰(shuí)呢？各式各樣的醫(yī)院，有公立也有民營(yíng)的。干得好政府就買單，干得不好就不買，說(shuō)白了政府扮演的角色就是一個(gè)團(tuán)購(gòu)者。中國(guó)的說(shuō)法是定點(diǎn)醫(yī)院，外國(guó)是簽約

16、醫(yī)院，意思一樣，干得不好就取消定點(diǎn)資格，解除簽約。神木縣做的就是政府出錢買單，但在具體付賬的時(shí)候采用購(gòu)買機(jī)制，也就是市場(chǎng)機(jī)制。這一點(diǎn)我們很多媒體文章并沒(méi)有提到，或者提得不夠，沒(méi)有受到大家的重視。大家都說(shuō)政府只要拿錢就OK了，其實(shí)不是。如果政府出錢，按照行政化體制做，可能后果非常嚴(yán)重，必須建立新的體制。神木恰恰在這一點(diǎn)上已經(jīng)先行了一步，這是非常重要的。如果市場(chǎng)化格局沒(méi)形成，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷得厲害，或者就那么幾家公立醫(yī)院，你企圖玩團(tuán)購(gòu)，這事能辦到嗎？辦不到?？偠灾?，我們?cè)谕七M(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程中還存在著行政化的思維，給我們?cè)斐闪艘欢ǖ淖璧K和困擾。當(dāng)然這不是最嚴(yán)重的，更嚴(yán)重的事是行政化的思維和具體

17、制度阻礙了公立醫(yī)院的改革。到今天為止，16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的改革方案也沒(méi)有公布。其實(shí)應(yīng)該公布出來(lái)，到底改什么讓大家看一看。具體改的進(jìn)展也存在一定的困難，大多數(shù)媒體都承認(rèn)公立醫(yī)院改革非常難。原因何在呢？很多人說(shuō)政府補(bǔ)償不落實(shí)，說(shuō)白了就是政府沒(méi)給錢。很多公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和專家都這么說(shuō)，衛(wèi)生口行政領(lǐng)導(dǎo)同志也這么說(shuō)。新醫(yī)改方案關(guān)于公立醫(yī)院改革提出的思路剛才已經(jīng)說(shuō)了，即政事分開、管辦分開。這兩個(gè)分開就是去行政化。我們現(xiàn)在的體制是，很多公立醫(yī)院是由衛(wèi)生行政部門直屬的，衛(wèi)生行政部門是它們的上級(jí)。那些不是其直屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者民營(yíng)醫(yī)院，有人說(shuō)是后娘養(yǎng)的；而直屬醫(yī)院就是親娘養(yǎng)的。既然是親娘，總免不了要給親兒

18、子一些奶水，這就是公立醫(yī)院獲得的政府補(bǔ)助，或稱事業(yè)費(fèi)。簡(jiǎn)言之，政府行政化撥款體系還存在呢！但這點(diǎn)錢已經(jīng)很少了，通過(guò)這個(gè)行政化的撥款撥出的錢，只占全國(guó)公立醫(yī)院收入的8%左右。接下來(lái)就是人事和編制。聘什么人、做什么，要由政府的人事編制制度來(lái)管理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一個(gè)人要打報(bào)告。有些地方這方面的改革推進(jìn)得相當(dāng)緩慢，地方的院長(zhǎng)們埋怨，要進(jìn)一個(gè)研究生，報(bào)告打了半年還沒(méi)批下來(lái)，最后這人跑到醫(yī)藥企業(yè)去了。還有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的任命，衛(wèi)生行政部門有一定的發(fā)言權(quán)，但各地的一把手可能也有發(fā)言權(quán)。不管怎么說(shuō)，這是一種行政化的體系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在形式上還是要讓衛(wèi)生局任命一下。薪酬管理也跟行政化的制度有關(guān)。政府規(guī)定了一堆條條框框，

19、按照人事制度薪酬，每個(gè)月大家就拿那個(gè)小窄條，其實(shí)大家的收入遠(yuǎn)不止這個(gè)小窄條。公立醫(yī)院的行政化體系都是普遍存在的現(xiàn)象，這些行政化體系妨礙了公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，更談不上發(fā)展。這些體制能不能打破，和政府砸不砸錢有關(guān)系嗎？政府不砸錢難道不能打破這些舊的條條框框嗎？我們最近到廣東省高州市進(jìn)行了考察，人家把這些體制都打破了，至少是突破了。實(shí)際上，當(dāng)?shù)卣约吧霞?jí)政府并沒(méi)有明文規(guī)定這些體制應(yīng)該變成什么樣，但在現(xiàn)實(shí)中，舊的條條框框全突破了。政府也沒(méi)給錢，人家（高州市人民醫(yī)院）自己弄的錢蓋樓買設(shè)備。政府還規(guī)定你原來(lái)只能做這些手術(shù)，不能做那些手術(shù)，醫(yī)院不管，好多手術(shù)都做了，做了也沒(méi)有出事故，最后衛(wèi)生行政部門還評(píng)了

20、獎(jiǎng)。衛(wèi)生行政部門已經(jīng)發(fā)了好幾個(gè)文件說(shuō)要在全省全國(guó)推廣高州的經(jīng)驗(yàn)，可是折騰很多年就沒(méi)推廣成，為什么呢？我們仔細(xì)一看所有文件和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，就是不提剛才說(shuō)的去行政化，總是要求各地公立醫(yī)院去學(xué)習(xí)高州市人民醫(yī)院的管理。其實(shí)，學(xué)習(xí)管理哪兒不成？高州市人民醫(yī)院就是去南航和白天鵝酒店學(xué)的服務(wù)管理。政府發(fā)文件要求大家去學(xué)習(xí)某一個(gè)組織的管理，這不是政府應(yīng)該做的事情。政府應(yīng)該做的，是想方設(shè)法改革政府與公立醫(yī)院的關(guān)系。公立醫(yī)院的改革，說(shuō)到底是政府的改革。這句話，我記得是衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺所說(shuō)，我不敢掠美。我們的考察報(bào)告把去行政化的重點(diǎn)內(nèi)容突出出來(lái)。高州市正是在去行政化道路上取得了突破，才能取得現(xiàn)有的發(fā)展。如果其他地方都在政府

21、與公立醫(yī)院之間的種種制度安排上取得突破，這些地方的公立醫(yī)院說(shuō)不定也能獲得類似的發(fā)展。當(dāng)然發(fā)展的幅度可能有高有低，發(fā)展進(jìn)度有快有慢，這不奇怪，但改變一下現(xiàn)狀是完全可以預(yù)期的。所以說(shuō)，我們認(rèn)為，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在碰到的障礙主要不是所謂政府投入不足，而是在去行政化這方面，我們的政府以及社會(huì)各界投入的關(guān)注度太低。我就說(shuō)到這里。三評(píng)醫(yī)改劉國(guó)恩之前余暉說(shuō)，此次論壇主要是對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革的進(jìn)展做一些評(píng)估，所以我就“評(píng)估”這個(gè)主題事先做了一些思考。這里，我大致做三方面的評(píng)述：第一是關(guān)于宏觀體制的評(píng)述，第二是關(guān)于具體措施的評(píng)述，第三是關(guān)于具體結(jié)果的評(píng)述。 我先談?wù)剬?duì)宏觀醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)。中國(guó)醫(yī)療體制改革說(shuō)到底就是

22、要解決13億人看病就醫(yī)難的問(wèn)題。改革開放后，中國(guó)百姓醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)比GDP增長(zhǎng)快很多倍。根據(jù)現(xiàn)有國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療服務(wù)需求的高增長(zhǎng)中，政府并沒(méi)有負(fù)擔(dān)多少，主要還是由個(gè)人承擔(dān)。如此強(qiáng)勁的醫(yī)療服務(wù)需求動(dòng)力告訴我們，醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)趨勢(shì)在很大程度上可能不是具體政策或個(gè)人意識(shí)所能輕易改變的，醫(yī)療需求增長(zhǎng)有其自身的規(guī)律。究其根本，最主要的決定因素還是人類對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)普及和提高的追求。 但中國(guó)百姓的個(gè)人收入增長(zhǎng)相對(duì)滯后，所以問(wèn)題更顯嚴(yán)重。面對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，從制度設(shè)計(jì)來(lái)看，無(wú)非要解決兩大問(wèn)題。 第一是“買單”。這主要是籌資或錢的問(wèn)題，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易解決。從2006年到現(xiàn)在，國(guó)家通過(guò)

23、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取得了明顯的效果。雖然難以評(píng)判最終成果大小，但和其他幾個(gè)改革措施相比較，我個(gè)人以為這還是成效最佳的一個(gè)制度選擇。 但僅有良好的財(cái)務(wù)保障制度還不夠，還得解決服務(wù)提供的瓶頸問(wèn)題。服務(wù)如果供不應(yīng)求，不僅會(huì)直接導(dǎo)致短期的看病困難，還會(huì)推動(dòng)費(fèi)用的長(zhǎng)期增長(zhǎng)。所以要進(jìn)行供應(yīng)體制的改革，使其能夠?qū)κ袌?chǎng)變化進(jìn)行靈活及時(shí)反應(yīng)，吸引和調(diào)動(dòng)社會(huì)資源進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，滿足百姓不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。但在這個(gè)問(wèn)題上，目前為止其改革的進(jìn)展還比較緩慢，這自然與現(xiàn)行衛(wèi)生體制的計(jì)劃性和行政化高度相關(guān)。 為了有效提高醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)能力，必須解決兩大投入要素問(wèn)題。一是資金。要么財(cái)政投資，要么社會(huì)融

24、資，兩者都得有政府的大力支持，但方式不同。要靠財(cái)政投入使公立醫(yī)院的發(fā)展壯大既不現(xiàn)實(shí)，也無(wú)效率。政府不能出資金，可以出政策，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)社會(huì)資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。事實(shí)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改方案里已經(jīng)寫得非常清楚：“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”、“鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。二是醫(yī)務(wù)人員。這可能是當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的最大問(wèn)題，如何避免醫(yī)務(wù)人員的流失，鼓勵(lì)優(yōu)秀的學(xué)生學(xué)醫(yī)，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源在全社會(huì)流動(dòng)，都是制約目前中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。同樣地，解決這些問(wèn)題的原則已在國(guó)務(wù)院醫(yī)改方案中有了明確的定位，其中最有意義的莫過(guò)于許可醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這把200多萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員從單位桎梏中解放了出來(lái)

25、，必將從根本上調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)生的積極性?，F(xiàn)在的問(wèn)題是地方政府如何正確解讀國(guó)家的醫(yī)改方案并及時(shí)付諸地方實(shí)踐。各地改革的力度和時(shí)間進(jìn)度差異較大，難以全面評(píng)價(jià)。 第二方面的問(wèn)題是當(dāng)個(gè)人資源約束條件改善后，人們的行為將可能隨之改變。這里包括兩種行為：一個(gè)是居民的就醫(yī)行為，一個(gè)是醫(yī)生的行醫(yī)行為。從居民行為來(lái)看，如果有了更好的醫(yī)療保險(xiǎn)，將會(huì)改變居民的健康行為和醫(yī)療需求，即可能面臨“道德風(fēng)險(xiǎn)”。所謂健康行為的改變是指人們有了保險(xiǎn)后，可能會(huì)弱化主動(dòng)維護(hù)健康的意識(shí)和行為；醫(yī)療需求的改變是指在看病就醫(yī)時(shí)，因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)分擔(dān)費(fèi)用而降低了自我的成本意識(shí)，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的“過(guò)度”消費(fèi)。所以，從醫(yī)保的制度層面看，其挑戰(zhàn)在于如

26、何在深化醫(yī)保制度的同時(shí)，開展更具有創(chuàng)新的籌資和付費(fèi)手段的改革，使責(zé)權(quán)對(duì)等，約束可能因醫(yī)保而產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。我覺(jué)得目前醫(yī)保還沒(méi)有在這個(gè)方面有所突破，當(dāng)然這也許是時(shí)間問(wèn)題。 從醫(yī)生的行醫(yī)行為考察，因?yàn)橛辛恕暗谌健贬t(yī)保，買單的力度更大，也同時(shí)減輕了同情病人個(gè)人自付的壓力，可能會(huì)加劇醫(yī)生開“大處方”的行為。新的醫(yī)保制度需要著力探索如何促進(jìn)行醫(yī)行為理性地改進(jìn)。因此，支付手段改革是關(guān)鍵。支付手段的改革目前并沒(méi)有得到足夠的重視。在現(xiàn)行體制下，這可能還不能完全歸咎于醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)的缺失，因?yàn)楹枚喾矫嫠麄円补懿涣?，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的行政化程度還很高，決策中部門利益考慮太多，社會(huì)利益考慮太少。中國(guó)當(dāng)

27、下要進(jìn)一步深化醫(yī)改，必須要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力和作業(yè)機(jī)制，高層領(lǐng)導(dǎo)的決策判斷一定要明確果斷，才可能減少不必要的爭(zhēng)議糾纏，避免浪費(fèi)時(shí)間和喪失改革良機(jī)。 第二評(píng)是關(guān)于這次醫(yī)改的五個(gè)具體措施方面。2009年4月6日的國(guó)家醫(yī)改方案提到近期五大措施，推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以及建立基本藥物政策和推進(jìn)公立醫(yī)院改革。 首先，關(guān)于基本醫(yī)療保障，其實(shí)現(xiàn)方式是建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這與全民免費(fèi)醫(yī)療的“大鍋飯”模式根本不同，這是基于政府財(cái)政“補(bǔ)需方”惠及全民并責(zé)權(quán)對(duì)等的一種模式，有激勵(lì)、也有制約，最本質(zhì)的是改變了自上而下的行政配置資源方式，建立了自下而上

28、的國(guó)民參與資源配置的機(jī)制，因?yàn)榉?wù)好壞決定了一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要資金來(lái)源，而不再是行政劃撥。我給一個(gè)“最高分”。 其次，關(guān)于公共衛(wèi)生逐步均等化，通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)現(xiàn)全國(guó)公共衛(wèi)生逐步均等化，也是不錯(cuò)的制度安排，我打“良好分”。 第三是加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，包括農(nóng)村，這也沒(méi)有什么大的問(wèn)題，我給一個(gè)“中等分”，其主要原因在于，當(dāng)下中國(guó)的基層醫(yī)療體系更稀缺的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員，而要壯大基層隊(duì)伍，定向培養(yǎng)當(dāng)然重要，但中國(guó)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步必然促進(jìn)更靈活的個(gè)人就業(yè)和勞動(dòng)力市場(chǎng)，因此最有效的辦法已不再是行政指定手段，而是如何盡快推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使其可以自由流動(dòng)、自我選擇、社會(huì)共享，這樣一定有利于優(yōu)質(zhì)人力資

29、源的向下流動(dòng)。 再有是基本藥物政策。大家知道，該政策在地方試點(diǎn)工作中遇到了相當(dāng)大的各種阻力。上世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)基本藥物政策的時(shí)代背景主要是為了確保落后國(guó)家地區(qū)最基本藥物的供給，目的是確?！暗拙€”。而中國(guó)目前已不再是缺醫(yī)少藥為主要問(wèn)題的年代，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般用藥目錄已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本藥物的范圍，如果再反過(guò)來(lái)實(shí)施限制性的基本藥物政策，確實(shí)有些令人費(fèi)解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困難”。 最后是公立醫(yī)院改革，這是醫(yī)改的難點(diǎn)、重點(diǎn)，涉及到接近兩萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制改革問(wèn)題。在中國(guó)，國(guó)企改革已經(jīng)給了我們很多經(jīng)驗(yàn)和啟示，雖然我們都知道改一定比不改好，但不太知道如何改，共

30、識(shí)不高，因?yàn)樯婕暗教嗟呢?zé)任、利益、權(quán)利的再分配。所以評(píng)分呢，我看只能給個(gè)“不定分”。 第三評(píng)是關(guān)于醫(yī)改結(jié)果。這可以從三個(gè)重要的結(jié)果維度進(jìn)行分析：可及度、成本、質(zhì)量。 首先，我們要考證的是居民獲得醫(yī)療服務(wù)的可及度方面，這包括了財(cái)務(wù)的可及度和服務(wù)的可及度有無(wú)提升。以前一次住院花15000元，老百姓付90%，現(xiàn)在同樣的15000元，醫(yī)保出50%，個(gè)人出50%，這就是非常具體的財(cái)務(wù)可及度的提高。再有就是所謂的物理可及度，即人們獲得醫(yī)療服務(wù)的方便程度。我以為最好的辦法，就是通過(guò)直接調(diào)查百姓的候醫(yī)時(shí)間是否減少、就醫(yī)條件是否改善等。這樣的評(píng)估維度也簡(jiǎn)潔、實(shí)在、易操作，并且一目了然，沒(méi)有必要搞龐大的系統(tǒng)評(píng)估

31、指標(biāo)體系。 其次是成本。任何國(guó)家能夠給國(guó)民做什么，不能做什么，一定受到其發(fā)展階段所有資源的制約。通過(guò)這次醫(yī)療制度改革，醫(yī)療總開支可能上升多少，能夠上升的幅度有多大等都是應(yīng)該研究考慮的重要經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。如果從GDP所占比重看，現(xiàn)在中國(guó)GDP的4.8%用于醫(yī)療衛(wèi)生，目前全球平均是9%左右，如果以此為參照的話，中國(guó)就會(huì)有相當(dāng)大的上升空間。當(dāng)越來(lái)龐大的GDP資源配置到醫(yī)療衛(wèi)生時(shí)，這個(gè)問(wèn)題就越來(lái)越成為國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的資源配置問(wèn)題了。因?yàn)樵诳傎Y源一定的時(shí)候，更多的衛(wèi)生投入就意味著其他部門投入的相對(duì)減少，比如教育、國(guó)防、農(nóng)業(yè)等。尋找這個(gè)問(wèn)題答案的關(guān)鍵在于考證衛(wèi)生投入的回報(bào)是什么。衛(wèi)生投入的回報(bào)無(wú)非兩大方面：國(guó)

32、民健康本身的內(nèi)在價(jià)值和健康作為人力資本對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)。 對(duì)此，我可以跟大家分享一個(gè)我們近期的研究報(bào)告。大家知道，在全球應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)的各種努力中，討論最多的一個(gè)問(wèn)題是如何改變中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式：轉(zhuǎn)變出口依賴為內(nèi)需拉動(dòng)的增長(zhǎng)模式。我們最近完成的這項(xiàng)實(shí)證研究，是根據(jù)國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)3年的跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，以2007年為基線，2008、2009年為跟蹤年份對(duì)近三萬(wàn)的調(diào)查人群進(jìn)行了醫(yī)保狀態(tài)和家庭內(nèi)需增長(zhǎng)關(guān)系的分析。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保覆蓋進(jìn)度的差異，“產(chǎn)生”了在3年中保險(xiǎn)狀態(tài)改變的不同人群，為我們的比較分析提供了一個(gè)“自然實(shí)驗(yàn)”。結(jié)果顯示：從無(wú)保險(xiǎn)到有保險(xiǎn)，因?yàn)榻档土酸t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后顧之憂，家庭內(nèi)需平均

33、提高了近10%；進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，該影響對(duì)低收入家庭最大。 最后要考察的是質(zhì)量：醫(yī)改之后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有沒(méi)有提高？隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量一定逐步升級(jí)，大家對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的關(guān)注和要求也越來(lái)越強(qiáng)，現(xiàn)在的發(fā)達(dá)國(guó)家和不發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的重視程度和相關(guān)政策執(zhí)行力度之間就存在顯著差別。例如，近年來(lái)，美國(guó)連續(xù)發(fā)布了若干關(guān)于用藥不當(dāng)導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)和死亡的研究報(bào)告，引起了美國(guó)和國(guó)際機(jī)構(gòu)對(duì)此問(wèn)題的極大關(guān)注，從而推進(jìn)了藥品管理和合理用藥相關(guān)政策制度的完善。同樣的用藥不當(dāng)問(wèn)題可能在中國(guó)更嚴(yán)重，但我們所知道的真實(shí)數(shù)據(jù)和實(shí)證研究非常少，更缺乏相應(yīng)的科研隊(duì)伍推動(dòng)該領(lǐng)域的研究。無(wú)論如何，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將越來(lái)越成為我們更

34、為重視的方面，應(yīng)該納入到醫(yī)改評(píng)估的結(jié)果指標(biāo)維度中。 我關(guān)于中國(guó)醫(yī)改的“三評(píng)”基本上就簡(jiǎn)要談這些，有具體問(wèn)題再闡述。醫(yī)改制度設(shè)計(jì)尚待完善朱恒鵬簡(jiǎn)單說(shuō)一下我個(gè)人的觀點(diǎn)，首先我同意劉國(guó)恩教授對(duì)醫(yī)改五個(gè)方面的評(píng)價(jià)。全民醫(yī)保推進(jìn)方面我也認(rèn)為是可以算“優(yōu)秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費(fèi)機(jī)制，但在發(fā)展水平和醫(yī)保推進(jìn)的時(shí)間上，還是令人滿意的。公共衛(wèi)生方面我個(gè)人認(rèn)為做得也不錯(cuò)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，我和劉國(guó)恩教授的看法基本一致，認(rèn)為做得也還可以。不過(guò)需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)方面政府投入了不少錢，但投的地方對(duì)不對(duì)，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進(jìn)一步觀察。關(guān)于公立醫(yī)院改革和基本藥物制度建設(shè)

35、，我個(gè)人認(rèn)為公立醫(yī)院改革基本上是尚未真正啟動(dòng)。基本藥物制度實(shí)施是今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的基本藥物制度的核心是統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、零差價(jià)銷售。不過(guò)我的調(diào)研表明，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區(qū)實(shí)際上是沒(méi)有推行?；舅幬镏贫缺旧砭捅容^尷尬。上世紀(jì)70年代我們需要這樣一個(gè)制度，現(xiàn)在我們已經(jīng)完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數(shù)藥品不但不存在短缺問(wèn)題，反而是生產(chǎn)能力明顯過(guò)剩。另外，目前設(shè)計(jì)的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的是零差價(jià)制度。只要堅(jiān)持所謂的零差價(jià)，基本藥物制度就不可能真正推行開來(lái)。這樣的制度設(shè)計(jì)完全違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。我們經(jīng)常聽到這樣的說(shuō)法：“藥品流通中間環(huán)節(jié)過(guò)多、層層

36、加價(jià)推高了藥價(jià)”，新京報(bào)最近報(bào)道北京市2010年藥品公開招標(biāo)的文章北京醫(yī)保醫(yī)院年內(nèi)同藥同價(jià) 為患者節(jié)省藥費(fèi)30億中寫道：“中間環(huán)節(jié)過(guò)多，是藥價(jià)虛高的癥結(jié)所在。（北京市）政府統(tǒng)一的采購(gòu)平臺(tái)只接受藥品生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)，拒絕藥品經(jīng)銷商參加，免去了藥品從生產(chǎn)線到批發(fā)、代理商環(huán)節(jié)的中間加價(jià)?！边@是典型的缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)的說(shuō)法。許多政府官員、媒體文章如此說(shuō)，許多人也不假思索地接受了這種說(shuō)法，卻沒(méi)有靜下心來(lái)考慮一下這種說(shuō)法的荒謬。如果 “流通中間環(huán)節(jié)多、層層加價(jià)”就能夠推高商品的零售價(jià)，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發(fā)市場(chǎng)上一元一斤批發(fā)500斤黃瓜，加價(jià)賣給顧教授、顧教授再加價(jià)賣給余教授、余教授再加價(jià)賣給

37、劉教授，如此層層加價(jià)，把黃瓜的零售價(jià)推高到了20元一斤。這樣一年下來(lái)，我們幾位就發(fā)大財(cái)了。另外，以后咱們國(guó)家出口商品不要直接出口，先在國(guó)內(nèi)多環(huán)節(jié)流通，層層加價(jià)，把價(jià)格推得高高的，再出口給美國(guó)人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國(guó)了。我這樣一說(shuō)，大家是不是感到荒唐了？一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價(jià)取決于市場(chǎng)需求和市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費(fèi)者需求缺乏價(jià)格彈性，如果沒(méi)有選擇，高價(jià)也得購(gòu)買。但是我們知道饅頭的價(jià)格并不高，不是因?yàn)樗恢匾且驗(yàn)闈M大街都是饅頭鋪，高度競(jìng)爭(zhēng)性使得沒(méi)人能夠把饅頭價(jià)格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。中央電視臺(tái)報(bào)道的

38、蘆筍片的案例形象地說(shuō)明了藥價(jià)虛高的根源：蘆筍片出廠價(jià)只有15.5元，湘雅二院卻賣到了213元，患者跑遍了長(zhǎng)沙的藥店，卻買不到這種藥品。一個(gè)零售價(jià)達(dá)到出廠價(jià)14倍的藥品，藥店為何沒(méi)有銷售？賣給醫(yī)院的同時(shí)也賣給藥店，藥廠何樂(lè)而不為？原因很簡(jiǎn)單，醫(yī)院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫(yī)院控制了藥品銷售80%左右的市場(chǎng)份額，為了保住這80%的市場(chǎng)份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫(yī)院。一個(gè)藥品若能夠在藥店銷售，高達(dá)13倍的批零加價(jià)根本不可能維持。因此，“藥品流通中間環(huán)節(jié)過(guò)多、層層加價(jià)推高了藥價(jià)”這種說(shuō)法完全是顛倒了因果關(guān)系，正確的說(shuō)法應(yīng)該是“公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場(chǎng)，導(dǎo)致了藥品零售價(jià)格虛高，零售價(jià)格與出廠價(jià)之間形

39、成了巨大的差價(jià)空間，能夠允許藥品流通環(huán)節(jié)多，并且層層加價(jià)。這巨大的差價(jià)給各級(jí)經(jīng)銷商提供了生存空間，反過(guò)來(lái)，各級(jí)經(jīng)銷商又和相關(guān)利益集團(tuán)結(jié)成利益同盟，維護(hù)虛高的藥品價(jià)格”。如果消除了公立醫(yī)院的壟斷地位，虛高的藥品零售價(jià)格就不可能再維持，那么零售價(jià)格與出廠價(jià)之間的差價(jià)空間也就被大大壓縮，“環(huán)節(jié)多、層層加價(jià)”也就無(wú)法再維持，低效率的經(jīng)銷商會(huì)被競(jìng)爭(zhēng)淘汰。因此，解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題不應(yīng)該從流通環(huán)節(jié)著手，而是應(yīng)該從破除零售環(huán)節(jié)的壟斷入手。違背基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理使得許多制度設(shè)計(jì)存在根本性缺陷，由此使得這些制度缺乏可實(shí)施性，即使強(qiáng)行實(shí)施了，也達(dá)不到政策設(shè)計(jì)意圖。比如藥品政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度，政策意圖是控制藥價(jià)，然而實(shí)際實(shí)施結(jié)果卻事與愿違。有種解釋說(shuō)該制度實(shí)施效果不好是因?yàn)槠渲徽袃r(jià)格，不招數(shù)量，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤。不少人告訴我，招標(biāo)是個(gè)好制度，招標(biāo)就是團(tuán)購(gòu)，如今連老百姓裝修房子都在網(wǎng)上搞“團(tuán)購(gòu)”，集采量越大價(jià)格越低，為什么藥品就不能量?jī)r(jià)掛鉤呢？肯定能！一定能！問(wèn)題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合在一起團(tuán)購(gòu)或者聯(lián)合招標(biāo)采