基線調(diào)查問卷范例

1、基線調(diào)查問卷范例_省_市_縣農(nóng)村社區(qū)為本備災(zāi)項(xiàng)目基線調(diào)查表受訪戶數(shù)占全村%男女受訪者已接受社區(qū)培訓(xùn)：人占總受訪人數(shù)%匯總單位：調(diào)查日期：月日至月日內(nèi)容項(xiàng)目前項(xiàng)目點(diǎn)基本情況（按工程內(nèi)容而定）鎮(zhèn)村( 飲水工程 )1. 各組日常飲用水和生活用水從何處取2. 各組離最近取水點(diǎn)距離3. 各組取水方式4. 受旱災(zāi)影響的人口數(shù)5. 受旱災(zāi)影響的農(nóng)田面積6. 飲用水的衛(wèi)生指標(biāo)7. 與飲用不潔水有關(guān)的疾病發(fā)病率鎮(zhèn)村( 植樹工程 )1. 過去三年發(fā)生泥石流 / 滑坡的次數(shù)2. 過去三年因泥石流 / 滑坡而死亡的人數(shù)3. 過去三年因泥石流 / 滑坡而受影響的人口數(shù)4. 過去三年因泥石流 / 滑坡而損壞的房數(shù)5. 過

2、去三年因泥石流 / 滑坡而受災(zāi)的農(nóng)地畝數(shù)6. 村上已植樹育林的種類及面積7. 平均每年因泥石流 / 滑坡而修路的次數(shù)8. 過去三年因泥石流 / 滑坡而修路，人均所投入的資金訪問村干部內(nèi)容11. 每年召開村民代表大會(huì)的次數(shù)12. 去年出席村民代表大會(huì)的人數(shù)13. 作會(huì)議記錄的形式（記錄日期？出席人員？討論事項(xiàng)？發(fā)言人的意見？采用紙還是筆記簿？如何存檔？）14. 村中每年舉辦集體活動(dòng)的次數(shù) （文藝會(huì) / 節(jié)慶 / 體育活動(dòng)/ 清潔活動(dòng)等）15. 村中過去三年集資的次數(shù)及內(nèi)容16. 村民互助的情況 （孤寡老人的情況？村民有否為村事務(wù)義務(wù)出工？過去有否幫助貧困學(xué)生、 患病者等例子等）17曾否因?yàn)?zāi)進(jìn)行緊

3、急疏散？什么災(zāi)？幾次？逃生路線？18村內(nèi)有沒有任何災(zāi)難預(yù)警機(jī)制？內(nèi)容？入戶訪問內(nèi)容家 1. 家庭人均年收入元1000 元以下%1000-1500 元%庭1500-2000 元%2000 元以上%經(jīng) 2. 家庭經(jīng)濟(jì)主要來源養(yǎng)殖業(yè)戶，占%； 種植業(yè)戶，占%；濟(jì)外出打工人，占%；其它戶，占%。、 3. 每畝糧食產(chǎn)量（1）-公斤，生 （列出受訪戶中，最高至最低（2）-公斤，活 糧食產(chǎn)量的范圍）（3）-公斤狀 4.村民平時(shí)飲用什么井水戶，占%；溪水戶，占%；況 地方的水積蓄雨水戶，占%；河水戶，占 %其它戶，占%；5.平均每星期擔(dān)水2次或以下 _戶，占%；次數(shù)3-5 次 _戶，占%6-8 次_戶，占%9

4、次或以上_戶，占%7.取水點(diǎn)數(shù) /取水點(diǎn)距離 /1 個(gè)：戶，100 米以下30分鐘以下戶，家 往來取水點(diǎn)時(shí)間占%；戶，占 %占 %庭2 個(gè)：戶，101-500米30-60分鐘戶，經(jīng)占%；戶，占 %占 %濟(jì)3 個(gè)：戶，501-1000米60-90 分鐘戶，、占%；戶，占 %占 %生4個(gè)以上：戶， 1001米以上90 分鐘以上戶，活占 %戶，占%占%狀健康：戶，占%； 養(yǎng)殖業(yè)戶，占%；8.家人健康情況況疾?。?），占% 種植業(yè)戶，占%；(列出受訪戶中三種最多人患有的疾病及其比例)2），占%外出打工戶，占%3），占%其它戶，占%9.知道村里實(shí)施項(xiàng)目名稱。 社區(qū)為本項(xiàng)目戶，占%；備災(zāi)項(xiàng)目戶，占%；減災(zāi)

5、項(xiàng)目戶，占%；社區(qū)為本備災(zāi)項(xiàng)目戶，占% ；不知道戶，占%；項(xiàng) 10.這個(gè)項(xiàng)目是做什么工程 +培訓(xùn) +村民自行管理 =%目 的？工程 +培訓(xùn) =%工工程 /培訓(xùn) /其他×=%作11.項(xiàng)目是怎么來的 ？紅十字會(huì)=%紅國內(nèi)企業(yè)援助 /政府援助×=%十12.紅十字會(huì)是做什么做善事 +不是政府部門 +其中一個(gè)紅會(huì)特點(diǎn) =%字 的？做善事 =%會(huì)醫(yī)院、政府部門或其它 ×=%組13.發(fā)生地震你怎么辦？（1）保持冷靜，迅速跑到戶外； （2 ）護(hù)頭蹲在堅(jiān)實(shí)家具織旁；（3）不要收拾財(cái)物 （4）在室外離開建筑物，爬下；（5）其它正確的逃生方法請?jiān)诜礁駜?nèi)注明。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對

6、1 項(xiàng)=%不知道×=%14.山體滑坡或泥石流發(fā)生時(shí)（1）保持冷靜，迅速環(huán)顧四周，向兩側(cè)跑； （2 ）遇高速要怎樣逃生？滑坡無法跑離時(shí)， 原地抱住大樹等物；（3）不要收拾財(cái)物，防盡快離開現(xiàn)場。災(zāi)答對 2 項(xiàng)或以上=%自答對 1 項(xiàng)=%救不知道×=%及15.如何躲避雷擊？（1）不要撥打或接聽電話；（2 ）拔除屋內(nèi)電源插頭；（3）衛(wèi)快速跑向低洼處蹲下，雙腳并攏，雙臂抱膝，頭部下俯，生盡量縮小暴露面；（4）遠(yuǎn)離鐵塔，去除身上金屬物件；（5 ）知離開高樹或密葉樹林 ；（ 6）不要許多人集中在一起，而識要分散開 ；（7）躲入屋內(nèi)，但不要靠墻；（ 8）離開水面，把身體擦干；（ 9）其它正

7、確的方法：。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%16.遇上山體塌方有人被埋該（1）不要用大型機(jī)械或利器挖掘；怎么辦？（2）不能拖拉傷者；（3 ）清除傷者口腔和鼻腔的泥沙；（4）傷者服少量鹽水；（ 5）送醫(yī)院。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%17.如何改善村里人畜飲水困（1）保護(hù)好水源地；（2 ）修建水池，鋪埋水管； （3）消難和飲用水不衛(wèi)生的現(xiàn)狀？毒飲用水；（4）處理好垃圾及糞便；（5）喝開水不要喝生水；（6 ）其它有效可行的方法。防答對 2 項(xiàng)或以上=%災(zāi)答對 1 項(xiàng)=%自不知道×=%救18.知道過幾天要下大雨，會(huì)做（1）儲(chǔ)備糧食

8、或工具；（ 2）清理排水溝；及 什么準(zhǔn)備嗎？（3）設(shè)計(jì)逃生路線和方法；衛(wèi)（4）其它 :。生答對 1 項(xiàng)=%知不知道×=%19.手指被刀割破留血，會(huì)怎樣（1）清理消毒傷口；（ 2）毛巾或紗布止血 /包扎；（3）創(chuàng)可識 處理傷口？貼；（4）找醫(yī)生處理答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%20.被狗咬傷，應(yīng)怎樣處理？（1）以清水或肥皂水洗傷口；（2）注射狂犬病疫苗；（3）將動(dòng)物隔離觀察。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%21.有人從高處摔下來，出現(xiàn)骨（1） 不可使身體屈曲 +固定折，應(yīng)怎樣搬動(dòng)他？（2） 用擔(dān)架或多人搬運(yùn)。22.夏天中暑該怎么

9、辦？23.有沒有隨地吐痰的習(xí)慣？24.飯前、便后有沒有洗手的習(xí)慣？25.平時(shí)口渴時(shí)喝什么水？答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%（1）立即到陰涼通風(fēng)處休息； （ 2）寬松衣帶；（3）大量飲水；（ 4）用涼水擦拭身體。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%沒有=%有×=%都有=%只答一種 =%都沒有×=%喝開水；喝生水×=%×=%26.如何預(yù)防流感？（1）保持良好的個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生；（2）勤洗手；（3）接種流感疫苗；（4）注意休息，避免過度疲勞；防（5）每天要開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通；災(zāi)（6）其它有效可行的方法:_自答對2 項(xiàng)或以上=%救答對 1 項(xiàng)=%及不知道×=%衛(wèi)27.怎樣有效防治肺結(jié)核？（1）注射預(yù)防疫苗；（2）不隨地吐痰；（3）打噴嚏時(shí)用手掩口鼻；生（4）定期體檢；（5）保持室內(nèi)空氣流通。知答對 2 項(xiàng)或以上=%識答對 1 項(xiàng)=%不知道×=%28.怎樣預(yù)防乙肝？（1）接種疫苗；（2）及時(shí)隔離乙肝患者；（3）避免濫交；（4）處理血液或體液污染器具時(shí)，應(yīng)戴膠手套；（5）不共用私人物品如剃刀、牙刷。答對 2 項(xiàng)或以上=%答對 1 項(xiàng)=%不知道×