中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

1、鹿泉區(qū)中醫(yī)院住院醫(yī)師病歷書寫考試試卷姓名得分一、單項(xiàng)選擇題1、入院記錄可分為（E）。A、入院記錄B、再次或多次入院記錄C、24小時(shí)內(nèi)入由院記D、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E、以上均是2、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指由發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指由疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E、文字精煉、術(shù)語準(zhǔn)確3、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由除下列哪項(xiàng)外（E）簽署知情同意書。A、患者本人B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)E、醫(yī)院授權(quán)的人員3、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指由發(fā)生并發(fā)

2、癥的可能D、指由疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E、文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義D、所采取的診療措施及效果4、病程記錄內(nèi)容包括（）A、患者病情變化情況C、上級(jí)醫(yī)師查房意見E、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)5 、手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容有（）A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能由現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽署意見并簽名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6 、病歷書寫不正確的是（）A、入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、由院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、急會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄由參加手術(shù)者書寫7 、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患

3、者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括（）。A、查房醫(yī)師姓名B、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析E、診療計(jì)劃8、手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有（）核對(duì)、確認(rèn)并簽字。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士E、病房當(dāng)班護(hù)士9、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即刻E、術(shù)后24小時(shí)10 、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、每月B、兩月一

4、次C、由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)11 、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）A、傳染病史及接觸史B、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病史D、局灶病史E、預(yù)防接種史及藥物過敏史12 、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄B、麻醉記錄C、術(shù)前討論記錄D、階段小結(jié)E、出院記錄13 、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。記錄的內(nèi)容包括（）A、輸血指征B、擬輸血成份C、擬輸血數(shù)量D、輸血前有關(guān)檢查E、可能產(chǎn)生的不良后果14 、現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面

5、的詳細(xì)情況B、應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄15 、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小時(shí)16 、為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。A、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例C、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例D、護(hù)士條例E、中藥處方書寫規(guī)范17 、下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的描述正確

6、的是（）A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。所有患者的相同信息均可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)C、門診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)可以修改D、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)18 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（）A、患者本人或其代理人B、死亡患者近親屬或其代理人C、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)E、公安、司法機(jī)構(gòu)。19、中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥B、中成藥名稱規(guī)范C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無需再次簽名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量E、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方20、中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：()A、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求B、名稱應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國藥典規(guī)定準(zhǔn)確使用C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位D、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品名稱之前E