多層螺旋CT檢查胰腺的方法及臨床意義

1、多層螺旋CT檢查胰腺的方法及臨床意義     【關(guān)鍵詞】  多層螺旋CT計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）因具無創(chuàng)、密度分辨率高和可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，一直是胰腺疾病最重要的影像學(xué)檢查手段。尤其是薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描，以往被認(rèn)為是檢查胰腺的最佳方法。但由于受到掃描速度、部分容積效應(yīng)以及不能多平面立體重建圖像的限制，某些胰腺疾病的顯示仍不夠理想 1 。多層螺旋CT（multi-slices computed tomography，MSCT）的出現(xiàn)是CT發(fā)展史上一個(gè)新的里程碑。它是在一次掃描旋轉(zhuǎn)過程中能同時(shí)獲得多達(dá)416個(gè)（

2、現(xiàn)在有的已達(dá)到64個(gè)）層面圖像投影數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，使獲取容積掃描數(shù)據(jù)的時(shí)間明顯減少，圖像質(zhì)量明顯改善，圖像分辨率和清晰度提高，偽影減少，而且還克服了以往普通螺旋CT不能兼顧掃描范圍和圖像分辨率的缺陷 2 。特別是它能夠在注射對(duì)比劑后的胰腺血管動(dòng)脈期和胰腺實(shí)質(zhì)期分別進(jìn)行胰腺CT的快速掃描及薄層掃描，對(duì)小的胰腺腫瘤以及腫瘤與周圍血管的關(guān)系的顯示非常滿意。并可以通過薄層掃描獲得的數(shù)據(jù)，對(duì)胰腺及胰周血管行多平面重建和曲面重建可以為胰腺病變的診斷提供更多的依據(jù)。     1 檢查方法     1.1 平掃 病人檢查前常規(guī)禁食

3、8h，掃描前0.51h口服8001000ml清水，臨查前5min再服300500ml清水，以進(jìn)一步充分充盈胃和十二指腸。一般常規(guī)取仰臥位，層厚10mm，螺距1。有學(xué)者認(rèn)為平掃時(shí)直接用層厚5mm，螺距1，這樣完全可以與胰腺增強(qiáng)掃描的圖像進(jìn)行嚴(yán)格的同一平面對(duì)比。國(guó)內(nèi)外多數(shù)作者把薄層掃描的掃描參數(shù)設(shè)為:準(zhǔn)直器寬度5mm，層厚5mm，螺距0.875，掃描條件為120kV，250mAs/層，掃描速度為0.5s。    掃描范圍:常規(guī)對(duì)胰腺掃描，也有建議從肝頂掃至胰腺鉤突下水平，目的是同時(shí)了解肝臟是否有病灶存在，特別胰腺癌時(shí)是否存在肝臟轉(zhuǎn)移，不僅可幫助胰腺腫瘤的進(jìn)一步定性，亦

4、可幫助臨床腫瘤的分期及臨床決定治療措施。對(duì)懷疑有胰腺炎的患者還可加大掃描范圍，以了解炎癥是否有擴(kuò)散及擴(kuò)散的范圍。    1.2 增強(qiáng)掃描 利用多層CT可進(jìn)行3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 3 。3期掃描一般分動(dòng)脈期，胰腺實(shí)質(zhì)期和門靜脈期（或肝臟期）。動(dòng)脈期掃描范圍自胰腺上方第一肝門處至胰腺鉤突下水平，掃描參數(shù)為準(zhǔn)直器寬度2.5mm。余者與平掃相同;胰腺期掃描范圍及掃描參數(shù)均與動(dòng)脈期相同;肝臟期掃描范圍及掃描參數(shù)與平掃相同。囑患者于掃描期間均平靜呼吸下屏氣，掃描間隙則自主呼吸。一般造影劑總量為80120ml，注射速率2.53.0ml/s。動(dòng)脈期延遲時(shí)間為2025s，胰腺期延遲時(shí)間

5、為4045s，肝臟期延遲時(shí)間為7080s。    血管造影是在靜脈內(nèi)快速團(tuán)注一定量對(duì)比劑，在血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到最高的時(shí)間窗內(nèi)完成對(duì)靶血管的掃描。由于胰腺實(shí)質(zhì)等的強(qiáng)化峰值時(shí)間與對(duì)比劑注射時(shí)間呈正相關(guān)，胰腺檢查增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間的設(shè)定并不相同。國(guó)內(nèi)有醫(yī)生對(duì)多層螺旋CT胰腺檢查采用兩種注射條件的增強(qiáng)效果進(jìn)行了比較 4 :通過肘靜脈經(jīng)高壓注射器注射碘對(duì)比劑，分別行胰腺三期（包括動(dòng)脈期、胰腺期及肝臟期）增強(qiáng)掃描，比較兩組間胰腺期胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度、胰周主要血管的顯示率及顯示程度。結(jié)果認(rèn)為，行MSCT胰腺檢查時(shí)，對(duì)比劑總量120ml，注射流率5ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為20s，

6、胰腺期延遲時(shí)間為45s，肝臟期延遲時(shí)間為80s時(shí)，為較理想的對(duì)比劑注射條件，不僅胰周大血管（動(dòng)脈指腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈，靜脈指門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈）的顯示率為100%，而且胰周其他主要血管（動(dòng)脈包括胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸前上、后上、前下、后下動(dòng)脈，靜脈包括胃結(jié)腸干及胰十二指腸前上、后上靜脈）的顯示率也明顯高于其它條件有助于胰腺癌病灶的檢出及胰周血管受侵的評(píng)估。延遲掃描可以提高增強(qiáng)的胰腺正常組織與胰腺腫瘤之間的對(duì)比度。    1.3 增強(qiáng)后三維重建 將動(dòng)脈期與胰腺期掃描的原始數(shù)據(jù)經(jīng)內(nèi)插重建后（內(nèi)插重建間隔為1.25mm）傳遞到工作站，進(jìn)

7、行胰周血管三維重建，胰周動(dòng)、靜脈分別成像。動(dòng)脈期主要顯示胰周動(dòng)脈，胰腺期主要顯示胰周靜脈 5 。成像方法主要為容積再現(xiàn)（VR），并結(jié)合最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。 2 臨床應(yīng)用價(jià)值     2.1 目前多層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是胰腺腫塊性病變的最佳單項(xiàng)檢查手段 一次檢查可同時(shí)獲得胰周動(dòng)脈，胰腺與腫瘤以及胰周靜脈的最佳顯示。根據(jù)三維重建圖像結(jié)合橫斷面圖像對(duì)胰周主要血管進(jìn)行識(shí)別。胰周主要血管指:動(dòng)脈系統(tǒng)包括腹腔動(dòng)脈干（CA）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）、脾動(dòng)脈（SA）、肝動(dòng)脈（HA）、胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）、胰十二指腸前

8、上及后上動(dòng)脈（ASPDA and PSPDA）、胰十二指腸前下及后下動(dòng)脈（ATPDA and PIPDA）;靜脈系統(tǒng)包括門靜脈主干（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、脾靜脈（SV）、胃結(jié)腸干（GCT）、胰十二指腸前上及后上靜脈（ASPDV and PSPDV）等。曲面重建技術(shù)是胰腺檢查的一項(xiàng)重要補(bǔ)充方法，即根據(jù)動(dòng)脈期和實(shí)質(zhì)期掃描圖像經(jīng)曲面重建（CPR）處理，獲取任意間隔的薄層圖像，一般可用0.5mm間隔，20cm的視野，獲得胰腺期重建圖像。在橫斷面圖像上根據(jù)胰管和血管的解剖走行任意劃線，然后沿該劃線將橫斷面上二維層面重組，即可獲得該平面的二維重建圖像，主要包括冠狀面、矢狀面和任意 角度斜位圖像。

9、在此基礎(chǔ)上，判斷胰膽管及周圍血管的情況。因此增強(qiáng)掃描應(yīng)列為常規(guī)，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)在胰腺層面行薄層掃描的重要性，以提高小壞死灶的檢出率 6 。    胰腺癌是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)于選擇合適的治療方案，避免不必要的手術(shù)具有重要意義。一般而言，胰腺癌術(shù)前分期旨在進(jìn)行可切除性的評(píng)價(jià)，根據(jù)Nghiem等標(biāo)準(zhǔn) 7 當(dāng)胰腺癌出現(xiàn)腫瘤局部擴(kuò)散;鄰近器官受侵;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;腹水和胰周血管受累5種表現(xiàn)之一時(shí)，即被認(rèn)為不可根治切除。也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為血管受侵（血管75%被包繞或阻塞）及除十二指腸外的胰外侵犯即是不可切除的標(biāo)準(zhǔn) 8 。雖現(xiàn)今外科手術(shù)對(duì)脾動(dòng)靜脈受累可同時(shí)行脾切除，局

10、限的腸系膜上靜脈或門靜脈受侵可行楔形吻合或血管移植，但大多數(shù)研究人員仍把切除區(qū)域外淋巴結(jié)受累，肝轉(zhuǎn)移和血管明顯受侵作為胰腺癌不可根治切除的標(biāo)準(zhǔn)。近年研究表明:螺旋CT薄層增強(qiáng)掃描判斷胰腺癌不可切除的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為56%，分期總的準(zhǔn)確度為70% 911 。    2.2 多層螺旋CT薄層掃描能提高z軸分辨力 獲得高質(zhì)量的曲面重建圖像，能全程顯示胰腺，對(duì)于已經(jīng)確診或懷疑胰腺癌的病人，曲面重建具有重要意義 12 。它能夠進(jìn)一步診斷局部侵犯的范圍。因胰膽管及胰腺周圍血管并非在同一平面通過，或者行徑扭曲，即使多層面重建也難以顯示其全貌。曲面重建為多層面重建技術(shù)的延伸和發(fā)展，它是通過把光標(biāo)沿著特殊解剖結(jié)構(gòu)尤以管腔內(nèi)為代表進(jìn)行畫線，通過CTA進(jìn)行跟蹤顯示特定的解剖結(jié)構(gòu)，沿胰膽管或血管重建，顯示軸位、冠狀位、矢狀位或斜位圖像，將扭曲的管腔和血管伸展拉直，展示在同一平面上，便于觀察病灶與胰腺以及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、膽胰管有無擴(kuò)張以及病變局部侵犯情況 13 。還可通過確定與胰管相關(guān)的低密度病灶的位置，來判斷病變是在腔內(nèi)還是腔外。胰