硬膜下血腫護(hù)理查房 (2)ppt課件

1、危重護(hù)理查房硬 膜 下 血 腫Page 2病因病理n硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫最常見硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫最常見，約占50%-60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性急性、亞急性和慢性三種。n大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血，常常發(fā)生在常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋

2、于大腦半球表面。n血腫形成時(shí)多為新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi)逐漸變成硬凝塊并與腦膜粘著，2周內(nèi)凝塊逐漸液化，肉芽組織逐漸長(zhǎng)入腦膜粘著面。 Page 3臨床表現(xiàn)n硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙、單側(cè)瞳孔散大和其他腦壓迫癥狀。并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。Page 4臨床表現(xiàn) 年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)：n青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。n老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。n動(dòng)脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精

3、神癥狀。Page 5影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：表現(xiàn)：CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。nCT平掃，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。在急性期及亞急性期，傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi) 血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。部分可為混雜密度影，有的可出現(xiàn)液-液平面。在慢性期和亞急性后期，由于血紅蛋白的溶解和吸收，血在慢性期和亞急性后期，由于血紅蛋白的溶解和吸收，血腫密度隨時(shí)間逐漸減低，傷后腫密度隨時(shí)

4、間逐漸減低，傷后1-2周變?yōu)榈让芏?，傷后周變?yōu)榈让芏?，傷?個(gè)月變?yōu)榈兔芏扔啊€(gè)月變?yōu)榈兔芏扔?。n增強(qiáng)掃描腦表面的小血管增強(qiáng)而使密度血腫襯托更為清楚，4h6h后延遲掃描，約40患者血腫邊緣出現(xiàn)點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化，為包膜或血腫相鄰腦表面充血強(qiáng)化所致，從而顯示血腫輪廓。無論急性期/亞急性還是慢性期的硬膜下血腫，均伴有腦挫裂傷或腦水腫，在CT片上均有占位效應(yīng)。表現(xiàn)為病變側(cè)灰白質(zhì)界限內(nèi)移，腦溝消失，腦室普遍受壓變形，甚至消失，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位。Page 6影像學(xué)表現(xiàn)左額顳部急性硬膜下血腫雙側(cè)額頂枕部慢性硬膜下血腫Page 7治療原則n手術(shù)治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)

5、位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快。n非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療，保護(hù)胃黏膜、稀釋痰液、檢測(cè)血?dú)?、肝腎功能、鼻飼飲食。Page 8簡(jiǎn)要病史n床號(hào)：N12n姓名：張*n年齡：54歲n入院時(shí)間：2012-08-12n入院診斷：雙側(cè)額顳頂部創(chuàng)傷性硬膜下血腫、腦室內(nèi)積血、右側(cè)脛腓 骨骨折n簡(jiǎn)要病史：患者因“車禍至頭部外傷2小時(shí)”，于2012-08-12 23:30平車入NICU，即刻在全麻下行“右側(cè)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”，術(shù)畢08-13 03:45回室，患者昏迷，無睜眼，無言語，刺痛肢體無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑2mm，光反應(yīng)靈敏。

6、頭部敷料外觀干燥，右側(cè)頭部傷口引流管一根接袋，妥善固定于床頭平傷口穿刺點(diǎn)。左側(cè)腦室引流管一根接腦室引流裝置，抬高距側(cè)腦室平面7cm?？谇粴夤懿骞苋胧液蠼雍粑鼨C(jī)應(yīng)用，模式：BILEVEL，Page 9簡(jiǎn)要病史nF：12次/分，PEEPH：15cmH2O，PEEPL：3cmH2O，F(xiàn)iO2：40%。右股深靜脈、留置導(dǎo)尿管暢。全身多處擦傷，有滲液，右下肢腫脹畸形，支具托固定，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖。術(shù)后晨患者SPO2能維持98%-100%，遵醫(yī)囑予試脫機(jī)，并于08-14協(xié)助醫(yī)生予拔除口腔氣管插管及右側(cè)腦室引流管，改雙鼻腔吸氧4升/分。于08-15協(xié)助醫(yī)生留置胃管，停禁食改鼻飼流質(zhì)飲食。08

7、-21協(xié)助醫(yī)生予右足跟骨牽引應(yīng)用，傷口牽引處無菌敷料包扎，牽引重量8kg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖，每日兩次予75%酒精紗布針眼處覆蓋。08-23患者接稀便3次，遵醫(yī)囑予蒙脫石散3g胃管內(nèi)注入。患者術(shù)后時(shí)有發(fā)熱，最高達(dá)38.7，白細(xì)胞最高16.5*109/L，遵醫(yī)囑予藥物及物理降溫措施，并定時(shí)予胃管內(nèi)注入溫開水。Page 10簡(jiǎn)要病史n08-19白細(xì)胞：14.2*109/L。08-23白蛋白：31.9g/L。目前患者嗜睡，雙瞳孔等大圓，直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏。雙鼻腔吸氧4升/分。頭部傷口敷料外觀干燥，腦室引流管一根接腦室引流裝置，抬高距床頭11cm，有淡血性液體引出?；颊呷矶嗵幉?/p>

8、傷，傷口干燥，已結(jié)痂，右髖部擦傷處康惠爾滲液吸收貼保護(hù)性應(yīng)用中。右下肢腫脹畸形，右跟骨持續(xù)牽引抬高中，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及，趾端皮膚溫暖。今晨06:00T：36.0，,24小時(shí)腦室引流量：120ml淡血性液體，尿量：3900ml黃色澄清尿液。Page 11護(hù)理診斷n腦組織關(guān)注不足n清理呼吸道低效n感染n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n皮膚完整性受損n自理能力喪失n引流管低效的可能n牽引低效的可能 Page 12護(hù)理措施n密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。n密切觀察頭部引流液的色、質(zhì)、量及液面波動(dòng)情況，保持引流通暢，如有異常，及時(shí)匯報(bào)處理。n保持呼吸道通暢：協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)其有效呼吸，鼓勵(lì)患者自行咳嗽咳痰，必要時(shí)予機(jī)械吸痰。n加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡，保持皮膚擦傷處清潔干燥。四肢關(guān)節(jié)保持功能位，協(xié)助患者作四肢被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，以防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。n避免呼吸道梗阻、高熱、咳嗽、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高的因素，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓。n遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用，控制補(bǔ)液速度和量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。Page