肌萎縮側索硬化ALS與ALS綜合征鑒別

1、ALSALS與與ALSALS綜合征的鑒別綜合征的鑒別2022-2-14ALSALS與與ALSALS綜合征的鑒別綜合征的鑒別崔崔 穎穎匯報提綱匯報提綱 一、概念一、概念 二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制 三、三、ALSALS診斷標準診斷標準四、四、ALSALS樣綜合征樣綜合征 五、五、ALSALS與與ALSALS樣綜合征的鑒別樣綜合征的鑒別 運動神經(jīng)元?。ㄟ\動神經(jīng)元?。╩otor neuron diseasesmotor neuron diseases）: :一組病因尚一組病因尚不清楚的慢性進行性神經(jīng)變性疾病，選擇性侵犯脊髓前角細不清楚的慢性進行性神經(jīng)變性疾病，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦皮質(zhì)及錐體束等運

2、動系統(tǒng)。臨床兼有上和胞、腦皮質(zhì)及錐體束等運動系統(tǒng)。臨床兼有上和/ /或下運動神或下運動神經(jīng)元及傳導束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和經(jīng)元及傳導束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和/ /或錐體束或錐體束征等的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。根據(jù)病征等的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。根據(jù)病變部位及癥狀，分類如下：變部位及癥狀，分類如下： 1 1、肌萎縮側索硬化癥（病變主要為腦干與脊髓的運動細、肌萎縮側索硬化癥（病變主要為腦干與脊髓的運動細胞和錐體系）。胞和錐體系）。 2 2、進行性延髓麻痹（病變主要為腦干運動核）；、進行性延髓麻痹（病變主要為腦干運動核）； 3 3、進行性脊肌萎縮癥

3、（病變?yōu)榧顾枨敖羌毎?、進行性脊肌萎縮癥（病變?yōu)榧顾枨敖羌毎?4 4、原發(fā)性側索硬化（病變主要為錐體系）；、原發(fā)性側索硬化（病變主要為錐體系）； 有人認為以上各種類型為同一疾病的不同階段，但也有有人認為以上各種類型為同一疾病的不同階段，但也有主張各類型是相互獨立的疾病單元。主張各類型是相互獨立的疾病單元。 肌萎縮側索硬化肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)ALS)：是成人運動神經(jīng)元病中最常見形式。呈全球性分布，患病率為是成人運動神經(jīng)元病中最常見形式。呈全球性分布，患病率為4 4 6

4、/106/10萬，年發(fā)病率萬，年發(fā)病率0.40.41.76/101.76/10萬，死亡率萬，死亡率2/102/10萬。萬。 主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：以進行性上、下運動神經(jīng)元損害為主。表以進行性上、下運動神經(jīng)元損害為主。表現(xiàn)為自肢體遠端開始的非對稱性肌無力和肌萎縮為特征?，F(xiàn)為自肢體遠端開始的非對稱性肌無力和肌萎縮為特征。 年齡：年齡：多在多在5050歲以上發(fā)病，其后每歲以上發(fā)病，其后每1010年發(fā)病率都增加，年發(fā)病率都增加，3030歲前發(fā)病者罕見。歲前發(fā)病者罕見。 性別：性別：男：女男：女22：1 1。 起病特點：起病特點：隱襲，緩慢持續(xù)進展，偶見亞急性進展。隱襲，緩慢持續(xù)進展，偶見亞急性進

5、展。 首發(fā)癥狀：首發(fā)癥狀：常見手指運動不靈和力弱，精細操作不準確。常見手指運動不靈和力弱，精細操作不準確。 早期體征：早期體征：雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠端重于近端，肌雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠端重于近端，肌張力不高，腱反射亢進和張力不高，腱反射亢進和HoffmannHoffmann征。部分患者肌無力可自上征。部分患者肌無力可自上肢近端三角肌、崗上肌、崗下肌開始，導致肩胛下垂、抬肩和肢近端三角肌、崗上肌、崗下肌開始，導致肩胛下垂、抬肩和舉臂無力。舉臂無力。 進行性延髓麻痹（進行性延髓麻痹（progressive bulbar palsyprogressive bulbar palsy，PBPP

6、BP）：）：變性病變主要侵及腦橋及延髓運動神經(jīng)核，不累及其他運動變性病變主要侵及腦橋及延髓運動神經(jīng)核，不累及其他運動神經(jīng)元，僅導致腦干運動神經(jīng)受損癥狀，臨床罕見。神經(jīng)元，僅導致腦干運動神經(jīng)受損癥狀，臨床罕見。 進行性脊肌萎縮癥進行性脊肌萎縮癥(progressive spinal muscular (progressive spinal muscular atrophyatrophy，PSMA)PSMA)：是脊髓前角細胞變性病變，臨床上僅出現(xiàn)是脊髓前角細胞變性病變，臨床上僅出現(xiàn)下運動神經(jīng)元受損癥狀、體征，也稱進行性肌萎縮癥（下運動神經(jīng)元受損癥狀、體征，也稱進行性肌萎縮癥（PMAPMA）。）。臨

7、床少見。臨床少見。 原發(fā)性側索硬化原發(fā)性側索硬化(primary lateral sclerosis(primary lateral sclerosis，PLS)PLS)：是變性病變選擇性損害錐體束，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損，表是變性病變選擇性損害錐體束，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損，表現(xiàn)為進行性強直性截癱或四肢癱。臨床極少見?，F(xiàn)為進行性強直性截癱或四肢癱。臨床極少見。 病因尚不清楚?，F(xiàn)已提出許多病因假說，包括：病因尚不清楚?，F(xiàn)已提出許多病因假說，包括： 1 1、遺傳因素：、遺傳因素：國外文獻統(tǒng)計，國外文獻統(tǒng)計，510%510%的的ALSALS患者為家族性患者為家族性ALSALS。家族性成年型。家族性成年

8、型ALSALS的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。但大有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。但大多數(shù)病例為散發(fā)性，未見與遺傳有關。多數(shù)病例為散發(fā)性，未見與遺傳有關。 2 2、免疫因素：、免疫因素：近年研究表明，近年研究表明，ALSALS的發(fā)病可能有免疫機的發(fā)病可能有免疫機制參與。制參與。 3 3、中毒因素：、中毒因素：有報道認為有報道認為ALSALS發(fā)病與植物毒素及重金屬發(fā)病與植物毒素及重金屬中毒有關。如木薯中毒或攝入過多鋁、錳、銅和硅等元素。中毒有關。如木薯中毒或攝入過多鋁、錳、銅和硅等元素。 4 4、慢病

9、毒感染及惡性腫瘤：、慢病毒感染及惡性腫瘤：尚待進一步研究。尚待進一步研究。 1994 1994年世界神經(jīng)病學聯(lián)盟在西班牙首次提出年世界神經(jīng)病學聯(lián)盟在西班牙首次提出ALSALS的診斷標的診斷標準，準，19981998年春又對該標準進行了修訂。我國王新德教授組織年春又對該標準進行了修訂。我國王新德教授組織了北京、上海、廣州等地的神經(jīng)病學專家于了北京、上海、廣州等地的神經(jīng)病學專家于19991999年年-2000-2000年對年對該標準進行了該標準進行了4 4次討論，參照世界神經(jīng)病學聯(lián)盟的意見提出以次討論，參照世界神經(jīng)病學聯(lián)盟的意見提出以下診斷標準：下診斷標準： 1 1、必須有下列神經(jīng)癥狀和體征：、必

10、須有下列神經(jīng)癥狀和體征： 下運動神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌下運動神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌肉的肌電圖異常）肉的肌電圖異常） 上運動神經(jīng)元病損特征上運動神經(jīng)元病損特征 病情逐步進展病情逐步進展 2 2、根據(jù)上述、根據(jù)上述3 3個特征，可做以下個特征，可做以下3 3個程度的診斷：個程度的診斷： 肯定肯定ALSALS：全身：全身4 4個區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）個區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）肌群中，肌群中，3 3個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征。個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征。 擬診擬診ALSALS：2 2個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征

11、個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損癥狀和體征 可能可能ALSALS：在：在1 1個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的體征或個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的體征或在在2 23 3個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征。個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征。 3 3、以下依據(jù)支持、以下依據(jù)支持ALSALS診斷：診斷： 1 1或多處肌束震顫?；蚨嗵幖∈痤?。 肌電圖提示神經(jīng)源性損害。肌電圖提示神經(jīng)源性損害。 運動和感覺神經(jīng)傳導速度正常，但遠端運動傳導潛伏期運動和感覺神經(jīng)傳導速度正常，但遠端運動傳導潛伏期可以延長，波幅低?？梢匝娱L，波幅低。 無傳導阻滯。無傳導阻滯。 4 4、ALSALS不應有下列癥狀和體征：不應有下列癥狀和體征

12、： 感覺障礙體征感覺障礙體征 明顯括約肌功能障礙明顯括約肌功能障礙 視覺和眼肌功能障礙視覺和眼肌功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 錐體外系疾病的癥狀和體征錐體外系疾病的癥狀和體征 AlzheimerAlzheimer病的癥狀和體征病的癥狀和體征 可由其他疾病解釋的類可由其他疾病解釋的類ALSALS綜合征癥狀和體征綜合征癥狀和體征 5 5、ALSALS需與下列重要疾病鑒別需與下列重要疾病鑒別 頸椎病頸椎病 脊髓空洞癥脊髓空洞癥 下列運動神經(jīng)元綜合征，包括多灶性運動神經(jīng)病、進行下列運動神經(jīng)元綜合征，包括多灶性運動神經(jīng)病、進行性脊肌萎縮癥、運動軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運動神經(jīng)元病、性脊肌萎

13、縮癥、運動軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運動神經(jīng)元病、青年良性遠端手肌萎縮癥（平山?。⒓顾杌屹|(zhì)炎后遺癥、其青年良性遠端手肌萎縮癥（平山病）、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、其他他 6 6、以下檢查有助診斷：、以下檢查有助診斷： 肌電圖，包括運動和感覺神經(jīng)傳導速度和阻滯測定，胸肌電圖，包括運動和感覺神經(jīng)傳導速度和阻滯測定，胸鎖乳突肌檢查。鎖乳突肌檢查。 脊髓和腦干脊髓和腦干MRIMRI。 肌肉活檢。肌肉活檢。 該類疾病泛指一些疾病伴有該類疾病泛指一些疾病伴有ALSALS樣的表現(xiàn)，即：肌肉無力，肌樣的表現(xiàn)，即：肌肉無力，肌肉萎縮，肌束震顫及肌肉張力增高，腱反射亢進，病理征肉萎縮，肌束震顫及肌肉張力增高，腱反射亢進，

14、病理征（+ +），），EMGEMG也顯示失神經(jīng)改變，病理上也是脊髓前角的運動神也顯示失神經(jīng)改變，病理上也是脊髓前角的運動神經(jīng)元的丟失及皮質(zhì)脊髓束的變性，但有明確的病因。如：物理經(jīng)元的丟失及皮質(zhì)脊髓束的變性，但有明確的病因。如：物理因素、代謝異常、免疫異?；蚯虻鞍自龈甙榘l(fā)腫瘤等。通過對因素、代謝異常、免疫異?；蚯虻鞍自龈甙榘l(fā)腫瘤等。通過對病因進行治療，病因進行治療，ALSALS的癥狀可能得到控制或好轉。的癥狀可能得到控制或好轉。1 1、甲狀腺疾病、甲狀腺疾病:Appel:Appel對對5858名名ALSALS患者的家族史及伴發(fā)病分析后患者的家族史及伴發(fā)病分析后發(fā)現(xiàn)：盡管在發(fā)現(xiàn)：盡管在ALSALS

15、的脊髓和肌肉中未發(fā)現(xiàn)炎癥細胞積聚，免疫的脊髓和肌肉中未發(fā)現(xiàn)炎癥細胞積聚，免疫治療無效，也不能除外免疫在治療無效，也不能除外免疫在ALSALS中的作用。中的作用。ALSALS伴發(fā)甲旁亢也伴發(fā)甲旁亢也有報道有報道, ,切除甲旁腺瘤使其功能正常后切除甲旁腺瘤使其功能正常后,ALS,ALS癥狀可改善或緩解癥狀可改善或緩解. . 2 2、淋巴細胞浸潤性疾病。關于運動神經(jīng)元病與淋巴細胞浸潤、淋巴細胞浸潤性疾病。關于運動神經(jīng)元病與淋巴細胞浸潤性疾病的關系可能與下列因素有關：性疾病的關系可能與下列因素有關：逆轉錄病毒感染；逆轉錄病毒感染；腫腫瘤與運動神經(jīng)元間存在交叉抗體反應。有觀點認為：雖瘤與運動神經(jīng)元間存在

16、交叉抗體反應。有觀點認為：雖ALSALS無無特殊治療，但如并發(fā)淋巴瘤，則隨淋巴瘤治療，特殊治療，但如并發(fā)淋巴瘤，則隨淋巴瘤治療，ALSALS癥狀可改癥狀可改善或長期緩解。善或長期緩解。 3 3、MNDsMNDs伴發(fā)其他腫瘤性疾病。機制不清，可能是繼發(fā)性伴發(fā)其他腫瘤性疾病。機制不清，可能是繼發(fā)性損害或與自身免疫有關。對年齡不到損害或與自身免疫有關。對年齡不到3030歲或大于歲或大于7070歲急性或亞歲急性或亞急性起病病情進展迅速或有波動有感覺障礙血沉增快急性起病病情進展迅速或有波動有感覺障礙血沉增快CSFCSF蛋白蛋白增高者均應進行必要的檢查排除可能伴發(fā)的腫瘤。增高者均應進行必要的檢查排除可能伴

17、發(fā)的腫瘤。4 4、單克隆丙球病、單克隆丙球病、WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血癥、骨硬化性骨髓巨球蛋白血癥、骨硬化性骨髓瘤，伴單克隆抗神經(jīng)抗體明顯升高。瘤，伴單克隆抗神經(jīng)抗體明顯升高。 5 5、感染（、感染（HIV-1HIV-1，HTLV-1HTLV-1，散發(fā)性腦炎，帶狀皰疹腦炎，散發(fā)性腦炎，帶狀皰疹腦炎，布魯氏菌病，貓瘙癢癥，布魯氏菌病，貓瘙癢癥，CJDCJD，梅毒，遲發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎等），梅毒，遲發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎等） 6 6、繼發(fā)性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶、繼發(fā)性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶A A缺陷可引起上下缺陷可引起上下運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)。運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)。 7 7

18、、外源性毒素：、外源性毒素： 鉛、砷、汞、鉈、鎘、鎂、鋁、白羽扇鉛、砷、汞、鉈、鎘、鎂、鋁、白羽扇豆種、有機殺蟲劑。豆種、有機殺蟲劑。 8 8、身體外傷：電休克，嚴重外傷，放射治療。、身體外傷：電休克，嚴重外傷，放射治療。 9 9、血管病變，缺血（、血管病變，缺血（DejerineDejerine前球動脈綜合征），血管前球動脈綜合征），血管炎（血沉增快及炎（血沉增快及CSFCSF蛋白明顯增高）蛋白明顯增高） 1 1、電生理檢查、電生理檢查 電生理檢查可支持或排除電生理檢查可支持或排除ALSALS及相關疾病的診斷，其中針及相關疾病的診斷，其中針電極檢查和神經(jīng)傳導尤為重要。電生理檢查還可監(jiān)測電極檢查和神經(jīng)傳導尤為重要。電生理檢查還可監(jiān)測ALSALS的病的病情進展，用來評估預后。情進展，用來評估預后。 2 2、影像學檢查、影像學檢查 目的：鑒別某些與目的：鑒別某些與ALSALS類似的疾病，如椎管源性脊髓病、類似的疾病，如椎管源性脊髓病、脊髓空洞癥、腦干腫瘤等；顯示大腦和脊髓的實質(zhì)；確定或排脊髓空洞癥、腦干腫瘤等；顯示大腦和脊髓的實質(zhì)；確定或排除腫瘤性疾病引起的除腫瘤性疾病引起的ALSALS樣表現(xiàn)。樣表現(xiàn)。 3 3、CSFCSF檢查檢查 一般情況下一般情況下ALSALS的的CSFCSF正常，僅少數(shù)患者蛋白可輕度升高，正常，僅少數(shù)患者蛋白可輕度升高，不超過不超過0