實(shí)用護(hù)理查房指南書稿之一

1、實(shí)用護(hù)理查房指南書稿之一護(hù)理查房護(hù)理查房的重心：護(hù)理查房的重心是病人，護(hù)士要尊重病人、愛護(hù)病人，護(hù)理查房的重心是要如何更好的護(hù)理病人，而不僅僅是檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。 因此，責(zé)任護(hù)士的病例報(bào)告、 查房者的工作重心、 查房的相關(guān)討論、下一步的護(hù)理，都應(yīng)圍繞病人的病情、心理狀況、家庭狀況、對疾病的認(rèn)知能力，對治療護(hù)理的需求來進(jìn)行。 所以查房時(shí)， 耐心地傾聽病人的訴說非常重要， 護(hù)理方案要在充分了解病人的基礎(chǔ)之上，綜合制定。護(hù)理查房應(yīng)體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作：在護(hù)理查房中， 病人接受的是以查房者為中心的護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與的查房， 參加查房的全體人員都應(yīng)具有優(yōu)秀的專業(yè)素質(zhì)、 規(guī)范的行為舉止， 以及豐富熟練的專業(yè)知識，

2、 按系統(tǒng)的查房程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行查房。各級護(hù)士應(yīng)各盡其責(zé)地完成自己的職責(zé)， 密切配合充分體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神， 使病人對醫(yī)院及護(hù)理查房充滿信任并樂于配合， 真正達(dá)到病人獲得高質(zhì)量護(hù)理， 責(zé)任護(hù)士得到高水平指導(dǎo)， 其他參加查房者得到啟發(fā)及知識更新的目的及作用。根據(jù)接受查房病人病情的不同，根據(jù)查房的內(nèi)容、目的的不同， 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分為三種形式：臨床護(hù)理查房、護(hù)理個(gè)案查房、護(hù)理教學(xué)查房。臨床護(hù)理查房 （?？谱o(hù)理查房） ：護(hù)士長在護(hù)理質(zhì)量管理中，根據(jù)病人病情或?qū)ω?zé)任護(hù)士質(zhì)量管理的需要，以解決現(xiàn)存問題為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時(shí)間較短的簡潔實(shí)用的查房形式。臨床護(hù)理查房是通過責(zé)任護(hù)士對病人現(xiàn)存護(hù)理問題、 措施及效果的匯

3、報(bào)， 護(hù)士長對病人的?？撇轶w及交流， 了解病人的護(hù)理效果、病人的需求， 評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量及對病人的護(hù)理效果， 對現(xiàn)存問題提出修正意見的過程。查房時(shí)間：一般安排在床頭交接班時(shí)或治療護(hù)理措施基本完成后。如：在交接班時(shí)，則遵循簡短實(shí)用的原則解決實(shí)際護(hù)理問題；如為計(jì)劃安排的，則按照規(guī)范的護(hù)理查房的形式進(jìn)行。病人應(yīng)選擇 新入院、危重、病情復(fù)雜、采用新開展的治療護(hù)理措施的病人 ，主要對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題進(jìn)行查房。目的：了解病人情況， 掌握責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，隨時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，保證病人達(dá)到護(hù)理效果的目的。是各級質(zhì)量檢查時(shí)應(yīng)采取的查房形式。 在護(hù)理管理者或質(zhì)量檢查中， 應(yīng)遵循以了解責(zé)任護(hù)士對病人現(xiàn)存治療護(hù)

4、理問題發(fā)現(xiàn)、 解決、處理能力，以及病人護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)的原則，協(xié)助督導(dǎo)促進(jìn)責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人的護(hù)理效果。臨床護(hù)理查房著重：實(shí)用性、即時(shí)性，使責(zé)任護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的指導(dǎo)，避免繁瑣不實(shí)際的形式查房。護(hù)理個(gè)案查房概念：病區(qū)護(hù)士長根據(jù)復(fù)雜疑難病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，由護(hù)士長主持，高職稱護(hù)師參加， 根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病情報(bào)告，查房者對病人的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對病人的護(hù)理方案、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、討論、修正，制定新的護(hù)理措施的過程。目的：解決復(fù)雜疑難問題為主要目標(biāo)的護(hù)理查房形式。護(hù)理個(gè)案查房是根據(jù)病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，以解

5、決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式。 需要討論解決一些特殊及疑難的問題，要拿出一些新的措施或指導(dǎo)性意見的，一般由本護(hù)理單元內(nèi)的各級護(hù)士參加，需要時(shí)，應(yīng)請主診組醫(yī)生及其相關(guān)專業(yè)人員（如營養(yǎng)師、 藥劑師等）參加。可事先安排或因病情及責(zé)任護(hù)士的需要，臨時(shí)安排查房時(shí)間。此類查房針對病人護(hù)理中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、欠缺進(jìn)行的專項(xiàng)護(hù)理查房，病人的選擇： 可以是以上任何一種情況，如病人采取了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、新出現(xiàn)的護(hù)理問題尚無成功經(jīng)驗(yàn)，病人整體狀態(tài)不好，常規(guī)護(hù)理措施不明顯的。解決：病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過對病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施， 及時(shí)有效地保證病人的護(hù)理安全及

6、質(zhì)量的目標(biāo)，可檢驗(yàn)提高查房者及護(hù)士知識深度，鍛煉臨床護(hù)士、高職稱護(hù)士的獨(dú)立思考能力，是提高護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房形式。護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房是臨床總代教老師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)各種病種、病情相對復(fù)雜、非急性期的病人為查房對象。 通過責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充， 總代教老師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)分析指導(dǎo)，對疾病所涉及的相關(guān)知識、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過程。目標(biāo)：引導(dǎo)護(hù)生實(shí)際運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，掌握?？撇》N病人護(hù)理問題的確定，護(hù)理措施的制定實(shí)施，護(hù)理效果評價(jià)，達(dá)到鍛煉?？评碚撝R與實(shí)踐結(jié)合能力的目

7、標(biāo)。護(hù)理教學(xué)查房病人選擇：各?？浦饕》N、病情相對復(fù)雜、典型的涉及相關(guān)知識較廣的病例。對病人的選擇應(yīng)是非急性期，病情相對穩(wěn)定的病人。通過護(hù)理查房，護(hù)生通過對所查病人的病史、病情、診斷、治療、護(hù)理問題、措施及效果的了解，對本病種相關(guān)知識的學(xué)習(xí)討論，深入掌握與該病種相關(guān)的解剖、病理生理、 癥狀體征、治療護(hù)理的特點(diǎn)。各種護(hù)理查房的區(qū)別表名稱時(shí)間病例選擇查房者目標(biāo)臨床護(hù)理20分鐘危重、新入院、特殊治療護(hù)士長、 高年資 解決，督查病人現(xiàn)存問題及護(hù)理查房左右護(hù)士質(zhì)量。護(hù)理個(gè)案40分鐘病情復(fù)雜疑難、有護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理專家、 ?？?解決疑難問題、指導(dǎo)護(hù)理措施。查房左右護(hù)士護(hù)理教學(xué)40分鐘典型的病例、涉及專科知識總

8、代教老師掌握查房的程序、護(hù)理程序、復(fù)查房左右較廣的病例習(xí)相關(guān)知識。護(hù)理查房記錄：意義：護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量， 反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證護(hù)理查房記錄的質(zhì)量。也是執(zhí)護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告：（ 1 ）病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間。（ 2 ）病人的陽性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)

9、理措施。（ 3 ）病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施。（ 4 ）需要查房解決的問題。（ 5 ）護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題。（ 6 ）病人提出的問題。（ 7 ）查房者提出的討論題及討論的重要信息。（ 8 ）查房者分析、提出的問題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻性信息介紹。護(hù)理教學(xué)查房是臨床總代教老師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)各種病種、病情相對復(fù)雜、非急性期的病人為查房對象。 通過責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充， 總代教老師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)分析指導(dǎo)，對疾病所涉及的相關(guān)知識、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過程。一、臨床護(hù)

10、理查房程序：1 、查房者問候病人，向病人及家屬說明查房及目的。2 、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人病情（以24 小時(shí)內(nèi)的病情為主）及護(hù)理情況。3 、責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn)。4 、查房者對病人進(jìn)行?？谱o(hù)理查體。5 、查房者與病人及家屬交流，了解情況。6 、查房者介紹查體的陽性情況、了解的問題。7 、解答病人的問題。評價(jià)護(hù)理效果。8 、查房者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法。9 、對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。10 、查房總結(jié)，大家感謝病人的配合。二、護(hù)理個(gè)案查房程序1 、責(zé)任護(hù)士問候病人及家屬，向病人及家屬說明查房及目的。2 、查房者問候病人及家屬，取得同意與合作。3 、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例，提出護(hù)理難點(diǎn)。4 、查房

11、者對病人進(jìn)行全面護(hù)理查體。5 、查房者與病人交流了解病情。6 、查房者向責(zé)任護(hù)士了解情況。7 、查房者解答病人的提問，進(jìn)行健康指導(dǎo)。8 、查房者總結(jié)護(hù)理查體的陽性情況及了解到的問題。9 、查房者針對病人的護(hù)理問題組織大會討論。10 、 查房者總結(jié)指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案及措施。11 、 查房者介紹該病種的前沿信息。12 、 查房者總結(jié)，感謝病人及家屬的配合。三、護(hù)理教學(xué)查房程序1 、帶教老師向病人及家屬問候，說明查房目的。2 、該病人的責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例，責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充。3 、帶教老師對病人進(jìn)行全面查體。4 、帶教老師與病人及家屬進(jìn)行了解、交流。5 、帶教老師總結(jié)護(hù)理查體的情況。6 、帶教老師總結(jié)責(zé)任

12、護(hù)生的報(bào)告及護(hù)理情況。7 、帶教老師根據(jù)病人的護(hù)理需要提問相關(guān)知識。8 、護(hù)士學(xué)生回答老師的提問。9 、帶教老師講解護(hù)生未掌握的知識。10 、帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對該病人的護(hù)理措施。】11 、帶教老師向病人及家屬作健康指導(dǎo)。12 、 護(hù)生提出需要老師解答的問題。13 、 帶教老師解答護(hù)生問題。14 、 帶教老師介紹該疾病的治療護(hù)理前沿信息。15 、 查房者總結(jié)。查房的目標(biāo)：為病人提供進(jìn)一步科學(xué)有效的護(hù)理方案。護(hù)理查房成員的目標(biāo)是：協(xié)助查房者對所查病人的有效護(hù)理，提高護(hù)士分析問題和解決問題的能力。溫馨提示：護(hù)理查房的重心是病人，在任何一種護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，查房的重心都是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本

13、身。溫馨提示：責(zé)任護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)是運(yùn)用護(hù)理程序的過程，既是要確定護(hù)理問題，采取執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理措施報(bào)告護(hù)理效果。溫馨提示：任何一種形式的護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士都應(yīng)提出需要查房者解決的問題，以達(dá)到提高、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理效果的目的。溫馨提示：查房者的指導(dǎo)及對問題的修正是護(hù)理業(yè)務(wù)查房的關(guān)鍵，任何一種類型的業(yè)務(wù)查房，查房者都應(yīng)在該項(xiàng)目上體現(xiàn)專業(yè)水平。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情程序：1 、病人的基本情況。2 、醫(yī)學(xué)診斷。3 、既往史、現(xiàn)病史。4 、飲食、睡眠及排泄。5 、目前陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。6 、主要用藥。7 、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果（?？谱o(hù)理要點(diǎn)）8 、護(hù)理難點(diǎn)或需要查房者解決的問題。9 、危險(xiǎn)性較大

14、的并發(fā)癥的預(yù)防措施。10 、有針對性康復(fù)指導(dǎo)。1 、病人的基本情況。包括病人的姓名、年齡、性別、種族、職業(yè)。2 、醫(yī)學(xué)診斷、現(xiàn)病史。一般介紹主要診斷，外科病人介紹術(shù)式，可根據(jù)護(hù)理的需要界定是否全部報(bào)告。病人的不適主訴應(yīng)用病人的語言陳述例如：疼痛：部位、性質(zhì)、誘因、緩解因素、伴隨癥狀，持續(xù)時(shí)間。3 、既往史。重點(diǎn)了解既往史是否有與所患疾病相關(guān)的病史， 相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 如心肌梗塞的病人， 是否有糖尿病、高血壓、高血脂、以及陽性家族史。4、藥物史重要是了解病人的藥物史及過敏反應(yīng)的癥狀5、社會史在這一部分，重要是了解病人的社會信息，如吸煙史、飲酒、吸毒、婚姻狀況6 、病人自己的陳述：在了解病人的不適

15、癥狀、護(hù)理措施的效果時(shí)，應(yīng)傾聽病人的訴說，許多重要的信息是病人提供的。7 、飲食、睡眠及排泄。病人的飲食、 睡眠、排泄與病情的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，對病情的判斷， 涉及到護(hù)理措施的制定，應(yīng)了解病人的食欲、進(jìn)餐的種類及量、病人的飲食喜好。睡眠的狀況，睡眠的時(shí)間、入睡、醒來的狀況，有否入睡難、易醒、早醒，排泄的次數(shù)及性質(zhì)。8 、目前陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。9 、主要用藥及目的。病人的主要用藥，藥物的反應(yīng)及效果，應(yīng)報(bào)告給查房者。11 、 常見并發(fā)癥的預(yù)防對于病人并發(fā)癥、 特別是危險(xiǎn)性高的并發(fā)癥的預(yù)防措施及效果應(yīng)匯報(bào)， 對于并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對的措施也應(yīng)考慮到。12 、 護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理

16、效果（?？谱o(hù)理要點(diǎn)）本項(xiàng)內(nèi)容是報(bào)告的重點(diǎn)， 要根據(jù)病人所患疾病的癥狀、 體征?？铺攸c(diǎn)、 病人的個(gè)體改變， 提出護(hù)理問題、相應(yīng)的護(hù)理措施及護(hù)理效果。問題的提出應(yīng)按病人最感痛苦，危及生命的順序，依次提出護(hù)理問題，介紹護(hù)理措施及護(hù)理效果。護(hù)理效果的報(bào)告主要是病人現(xiàn)在的狀況，即以24 小時(shí)內(nèi)的狀況為主。在種類不同的查房中，匯報(bào)的重點(diǎn)有不同以臨床查房的病人24 小時(shí)內(nèi)的現(xiàn)有問題為主。個(gè)案查房要考慮全面的護(hù)理問題。教學(xué)查房也要考慮全面的護(hù)理問題。13 、 有針對性康復(fù)指導(dǎo)。在報(bào)告病情的過程中， 要匯報(bào)關(guān)于病人的重要的康復(fù)計(jì)劃、 指導(dǎo)的問題及方法， 但不宜在匯報(bào)中占用太多的時(shí)間。責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量的評估：1

17、、交接班的內(nèi)容（護(hù)理記錄的情況）2 、生命體征的觀察（陳述與護(hù)理記錄是否相符）3 、病情心理變化的記錄（護(hù)理記錄）4 、管路護(hù)理（引流管口的固定、清潔，管路的安全性，引流管的標(biāo)識，引流袋的位置，責(zé)任護(hù)士對引流的位置、觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、意外的處理能力。5 、病人的出入量記錄準(zhǔn)確6 、治療護(hù)理措施的落實(shí)情況，可根據(jù)醫(yī)囑及病人的癥狀體征，與病人的溝通交流，查看病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的質(zhì)量。7 、基礎(chǔ)護(hù)理六潔情況：頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、肛門、手腳指甲清潔，使病人感到舒適。8 、安全措施，并發(fā)癥的預(yù)防，基礎(chǔ)護(hù)理工作的落實(shí)情況。9 、病人的健康指導(dǎo)，功能鍛煉，飲食排泄的護(hù)理情況。醫(yī)療查體：注重病人的

18、?？企w格檢查，注重病人相關(guān)臟器、器官的病理變化，以助于確切診斷。護(hù)理查體：了解機(jī)體異常改變，以便異常改變帶來的護(hù)理問題，的改變以及功能的影響。采取護(hù)理措施，更注重病人的癥狀主編：李冰護(hù)理查房的重心：護(hù)理查房的重心是病人，護(hù)士要尊重病人、愛護(hù)病人，護(hù)理查房的重心是要如何更好的護(hù)理病人，而不僅僅是檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。 因此，責(zé)任護(hù)士的病例報(bào)告、 查房者的工作重心、 查房的相關(guān)討論、下一步的護(hù)理，都應(yīng)圍繞病人的病情、心理狀況、家庭狀況、對疾病的認(rèn)知能力，對治療護(hù)理的需求來進(jìn)行。 所以查房時(shí)， 耐心地傾聽病人的訴說非常重要， 護(hù)理方案要在充分了解病人的基礎(chǔ)之上，綜合制定。護(hù)理查房應(yīng)體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作：在

19、護(hù)理查房中， 病人接受的是以查房者為中心的護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與的查房， 參加查房的全體人員都應(yīng)具有優(yōu)秀的專業(yè)素質(zhì)、 規(guī)范的行為舉止， 以及豐富熟練的專業(yè)知識， 按系統(tǒng)的查房程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行查房。各級護(hù)士應(yīng)各盡其責(zé)地完成自己的職責(zé)， 密切配合充分體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神， 使病人對醫(yī)院及護(hù)理查房充滿信任并樂于配合， 真正達(dá)到病人獲得高質(zhì)量護(hù)理， 責(zé)任護(hù)士得到高水平指導(dǎo)， 其他參加查房者得到啟發(fā)及知識更新的目的及作用。根據(jù)接受查房病人病情的不同，根據(jù)查房的內(nèi)容、目的的不同， 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分為三種形式：臨床護(hù)理查房、護(hù)理個(gè)案查房、護(hù)理教學(xué)查房。臨床護(hù)理查房 （?？谱o(hù)理查房） ：護(hù)士長在護(hù)理質(zhì)量管理中，根據(jù)病人病情或?qū)?/p>

20、責(zé)任護(hù)士質(zhì)量管理的需要，以解決現(xiàn)存問題為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時(shí)間較短的簡捷實(shí)用的查房形式。臨床護(hù)理查房是通過責(zé)任護(hù)士對病人現(xiàn)存護(hù)理問題、 措施及效果的匯報(bào)， 護(hù)士長對病人的?？撇轶w及交流， 了解病人的護(hù)理效果、病人的需求， 評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量及對病人的護(hù)理效果， 對現(xiàn)存問題提出修正意見的過程。查房時(shí)間：一般安排在床頭交接班時(shí)或治療護(hù)理措施基本完成后。如：在 交接班時(shí)，則遵循簡短實(shí)用的原則解決實(shí)際護(hù)理問題；如為計(jì)劃安排的，則按照規(guī)范的護(hù)理查房的形式進(jìn)行。病人應(yīng)選擇新入院、危重、病情復(fù)雜、采用新開展的治療護(hù)理措施的病人，主要對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題進(jìn)行查房。目的：了解病人情況， 掌握責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量

21、，隨時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，保證病人達(dá)到護(hù)理效果的目的。是各級質(zhì)量檢查時(shí)應(yīng)采取的查房形式。 在護(hù)理管理者或質(zhì)量檢查中， 應(yīng)遵循以了解責(zé)任護(hù)士對病人現(xiàn)存治療護(hù)理問題發(fā)現(xiàn)、 解決、處理能力，以及病人護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)的原則，協(xié)助督導(dǎo)促進(jìn)責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人的護(hù)理效果。臨床護(hù)理查房著重：實(shí)用性、即時(shí)性，使責(zé)任護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的指導(dǎo)，避免繁瑣不實(shí)際的形式查房。護(hù)理個(gè)案查房概念：病區(qū)護(hù)士長根據(jù)復(fù)雜疑難病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，由護(hù)士長主持，高職稱護(hù)師參加， 根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病情報(bào)告， 查房者對病人的護(hù)理查體， 與病人及家屬的交流，對病人的護(hù)理方案、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、

22、討論、修正，制定新的護(hù)理措施的過程。目的：解決復(fù)雜疑難問題為主要目標(biāo)的護(hù)理查房形式。護(hù)理個(gè)案查房是根據(jù)病人病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，以解決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式。 需要討論解決一些特殊及疑難的問題， 要拿出一些新的措施或指導(dǎo)性意見的，一般由本護(hù)理單元內(nèi)的各級護(hù)士參加， 需要時(shí)，應(yīng)請主診組醫(yī)生及其相關(guān)專業(yè)人員 （如營養(yǎng)師、 藥劑師等）參加?？墒孪劝才呕蛞虿∏榧柏?zé)任護(hù)士的需要，臨時(shí)安排查房時(shí)間。此類查房針對病人護(hù)理中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、欠缺進(jìn)行的專項(xiàng)護(hù)理查房，病人的選擇： 可以是以上任何一種情況， 如病人采取了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、題尚無成功經(jīng)驗(yàn)，病人整體狀態(tài)不好，常規(guī)護(hù)理措施

23、不明顯的。新出現(xiàn)的護(hù)理問解決：病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過對病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施，及時(shí)有效地保證病人的護(hù)理安全及質(zhì)量的目標(biāo)，可檢驗(yàn)提高查房者及護(hù)士知識深度，鍛煉臨床護(hù)士、高職稱護(hù)士的獨(dú)立思考能力，是提高護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房形式。護(hù)理教學(xué)查房：護(hù)理教學(xué)查房是臨床總代教老師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)各種病種、病情相對復(fù)雜、非急性期的病人為查房對象。通過責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充，總代教老師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)分析指導(dǎo)，對疾病所涉及的相關(guān)知識、前沿信息進(jìn)行討論講解指

24、導(dǎo)的過程。目標(biāo)：引導(dǎo)護(hù)生實(shí)際運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人， 掌握?？撇》N病人護(hù)理問題的確定， 護(hù)理措施的制定實(shí)施，護(hù)理效果評價(jià)，達(dá)到鍛煉專科理論知識與實(shí)踐結(jié)合能力的目標(biāo)。護(hù)理教學(xué)查房病人選擇： 各專科主要病種、 病情相對復(fù)雜、 典型的涉及相關(guān)知識較廣的病例。 對病人的選擇應(yīng)是非急性期，病情相對穩(wěn)定的病人。通過護(hù)理查房，護(hù)生通過對所查病人的病史、病情、診斷、治療、護(hù)理問題、措施及效果的了解，對本病種相關(guān)知識的學(xué)習(xí)討論，深入掌握與該病種相關(guān)的解剖、病理生理、 癥狀體征、治療護(hù)理的特點(diǎn)。各種護(hù)理查房的區(qū)別表名稱時(shí)間病例選擇查房者目標(biāo)臨床護(hù)理20 分鐘危重、新入院、特殊治療護(hù)士長、 高年資 解決，督查病人現(xiàn)存

25、問題及護(hù)理查房左右護(hù)士質(zhì)量。護(hù)理個(gè)案40 分鐘病情復(fù)雜疑難、有護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理專家、 ?？?解決疑難問題、指導(dǎo)護(hù)理措施。查房左右護(hù)士護(hù)理教學(xué)40 分鐘典型的病例、涉及?？浦R總代教老師掌握查房的程序、護(hù)理程序、復(fù)查房左右較廣的病例習(xí)相關(guān)知識。護(hù)理查房記錄：意義：護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量， 保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一， 在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量，反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證護(hù)理查房記錄的質(zhì)量。護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類、參加查房的人員、記錄

26、人、主持人。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告：（ 1 ）病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間。（ 2 ）病人的陽性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。（ 3 ）病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施。（ 4 ）需要查房解決的問題。（ 5 ）護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題。（ 6 ）病人提出的問題。（ 7 ）查房者提出的討論題及討論的重要信息。（ 8 ）查房者分析、提出的問題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻性信息介紹。護(hù)理教學(xué)查房是臨床總代教老師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)各種病種、病情相對復(fù)雜、非急性期的病人為查房對象。通過責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告， 責(zé)任護(hù)士的

27、補(bǔ)充，總代教老師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)分析指導(dǎo)，對疾病所涉及的相關(guān)知識、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過程。一、臨床護(hù)理查房程序：1 、查房者問候病人，向病人及家屬說明查房及目的。2 、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人病情（以24 小時(shí)內(nèi)的病情為主）及護(hù)理情況。3 、責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn)。4 、查房者對病人進(jìn)行?？谱o(hù)理查體。5 、查房者與病人及家屬交流，了解情況。6 、查房者介紹查體的陽性情況、了解的問題。7 、解答病人的問題。評價(jià)護(hù)理效果。8 、查房者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法。9 、對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。10 、 查房總結(jié)，大家感謝病人的配

28、合。二、護(hù)理個(gè)案查房程序1 、責(zé)任護(hù)士問候病人及家屬，向病人及家屬說明查房及目的。2 、查房者問候病人及家屬，取得同意與合作。3 、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例，提出護(hù)理難點(diǎn)。4 、查房者對病人進(jìn)行全面護(hù)理查體。5 、查房者與病人交流了解病情。6 、查房者向責(zé)任護(hù)士了解情況。7 、查房者解答病人的提問，進(jìn)行健康指導(dǎo)。8 、查房者總結(jié)護(hù)理查體的陽性情況及了解到的問題。9 、查房者針對病人的護(hù)理問題組織大會討論。10 、 查房者總結(jié)指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案及措施。11 、 查房者介紹該病種的前沿信息。12 、 查房者總結(jié)，感謝病人及家屬的配合。三、護(hù)理教學(xué)查房程序1 、帶教老師向病人及家屬問候，說明查房目的。2

29、、該病人的責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例，責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充。3 、帶教老師對病人進(jìn)行全面查體。4 、帶教老師與病人及家屬進(jìn)行了解、交流。5 、帶教老師總結(jié)護(hù)理查體的情況。6 、帶教老師總結(jié)責(zé)任護(hù)生的報(bào)告及護(hù)理情況。7 、帶教老師根據(jù)病人的護(hù)理需要提問相關(guān)知識。8 、護(hù)士學(xué)生回答老師的提問。9 、帶教老師講解護(hù)生未掌握的知識。10 、 帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對該病人的護(hù)理措施?！?1 、 帶教老師向病人及家屬作健康指導(dǎo)。12 、 護(hù)生提出需要老師解答的問題。13 、 帶教老師解答護(hù)生問題。14 、 帶教老師介紹該疾病的治療護(hù)理前沿信息。15 、 查房者總結(jié)。查房的目標(biāo)：為病人提供進(jìn)一步科學(xué)有效的護(hù)理方案。護(hù)理查房成員的

30、目標(biāo)是：協(xié)助查房者對所查病人的有效護(hù)理，提高護(hù)士分析問題和解決問題的能力。溫馨提示：護(hù)理查房的重心是病人，在任何一種護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，查房的重心都是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。溫馨提示：責(zé)任護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)是運(yùn)用護(hù)理程序的過程，既是要確定護(hù)理問題，采取執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理措施報(bào)告護(hù)理效果。溫馨提示：任何一種形式的護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士都應(yīng)提出需要查房者解決的問題，以達(dá)到提高、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理效果的目的。溫馨提示：查房者的指導(dǎo)及對問題的修正是護(hù)理業(yè)務(wù)查房的關(guān)鍵，任何一種類型的業(yè)務(wù)查房，查房者都應(yīng)在該項(xiàng)目上體現(xiàn)專業(yè)水平。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情程序：1 、病人的基本情況。2 、醫(yī)學(xué)診斷。3 、既往史、現(xiàn)病史。4

31、、飲食、睡眠及排泄。5 、目前陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。6 、主要用藥。7 、護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果（?？谱o(hù)理要點(diǎn)）8 、護(hù)理難點(diǎn)或需要查房者解決的問題。9 、危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施。10 、 有針對性康復(fù)指導(dǎo)。1 、病人的基本情況。包括病人的姓名、想年齡、性別、種族、職業(yè)。2 、醫(yī)學(xué)診斷、現(xiàn)病史。一般介紹主要診斷，外科病人介紹術(shù)式，可根據(jù)護(hù)理的需要界定是否全部報(bào)告。病人的不適主訴應(yīng)用病人的語言陳述例如：疼痛：部位、性質(zhì)、誘因、緩解因素、伴隨癥狀，持續(xù)時(shí)間。3 、既往史。重點(diǎn)了解既往史是否有與所患疾病相關(guān)的病史， 相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 如心肌梗塞的病人， 是否有糖尿病、高血壓、高血脂、以及陽性家族史。4、藥物史重要是了解病人的藥物史及過敏反應(yīng)的癥狀5、社會史在這