肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肝癌的護(hù)理

1、肝動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肝癌的護(hù)理    經(jīng)皮肝動(dòng)脈灌注化療栓塞（TACE）治療肝癌應(yīng)用于臨床，自1976年發(fā)展至今，已成為肝癌綜合治療的重要手段，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者將其列為非手術(shù)治療的首選1。我院自2003年6月2006年5月10例臨床或病理診斷為原發(fā)性肝癌的患者進(jìn)行了肝動(dòng)脈灌注化療栓塞?，F(xiàn)將栓塞治療中的護(hù)理體會介紹如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組10例原發(fā)性肝癌患者，均為男性，年齡 4567 歲，平均52  歲，全部病例均經(jīng)臨床

2、、血生化、影像學(xué)或病理檢查確診。腫瘤大小直徑38cm。主要表現(xiàn)為肝病疼痛、腹脹、乏力、消瘦，其中7例病人有明顯的黃疸表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白（AFP）均>400ng/ml，肝功能檢查中轉(zhuǎn)肽酶、堿磷酶增高顯著。6例病人有A/G比例倒置。    1.2  方法   常規(guī)消毒鋪巾后，右腹股溝區(qū)麻醉，用seldinger技術(shù)經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，在X線監(jiān)視下從右側(cè)股動(dòng)脈引入導(dǎo)管，由腹腔動(dòng)脈至肝固有動(dòng)脈及其分支注入超液化碘油515ml，表柔比星2040g，氟尿嘧啶0.51.0g，順鉑100200mg。整個(gè)操作過程均嚴(yán)密監(jiān)視，避免返流和導(dǎo)管

3、栓塞，觀察栓塞效果。視患者肝臟殘存腫瘤大小，AFP水平及肝功能狀況，隔16個(gè)月重復(fù)進(jìn)行TACE治療。    2  護(hù)理    2.1  術(shù)前護(hù)理    2.1.1  心理護(hù)理  大多數(shù)患者對栓塞治療比較陌生，缺乏認(rèn)識，術(shù)前存在緊張及恐懼心理，因此要向患者詳細(xì)介紹栓塞治療的原理意義、操作方法以及術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，如何配合手術(shù)等。讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮等不良情緒的影響。對患者本人不知道自己患有癌癥的2例患者，尊重家屬意見做好保護(hù)性治療措施，同時(shí)向患者家

4、屬講解治療目的、方法、療效及注意事項(xiàng)，使家屬配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的思想工作，有利于治療的順利進(jìn)行。    2.1.2  術(shù)前準(zhǔn)備  主要包括：（1）術(shù)前2天訓(xùn)練床上排便。（2）完善各項(xiàng)常規(guī)檢查：如出凝血時(shí)間、血象、肝腎功能、心電圖、胸透檢查等。（3）做好局麻藥物，造影劑及抗生素過敏試驗(yàn)。（4）腹股溝區(qū)備皮。（5）禁食禁水4h。（6）參加術(shù)前討論，了解病情及手術(shù)過程，備好各種藥物和急救物品。    22  術(shù)后護(hù)理    2.2.1  備好急救物品  肝動(dòng)脈

5、灌注化療栓塞治療中，往往使用造影劑，病人回病房后，應(yīng)密切觀察其生命體征，警惕造影劑遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。本組無一例發(fā)生造影劑遲發(fā)反應(yīng)。    2.2.2  出血的觀察和護(hù)理  術(shù)畢，腹股溝穿刺點(diǎn)壓迫止血1520min后再加壓包扎，并用500g沙袋壓迫止血6h，穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)6h，平臥24h，72h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，下蹲，觀察傷口有無滲血，腫脹。    2.2.3  觀察穿刺側(cè)動(dòng)脈血液循環(huán)  在手術(shù)過程中由于導(dǎo)管管徑粗或在血管內(nèi)停留時(shí)間長，表面不光滑，促使血管內(nèi)膜受損傷，加之化療藥物刺激血管壁，栓塞劑

6、應(yīng)用不妥，血液粘稠性改變致血流緩慢而形成血栓。因此要每2h測患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，觀察有無下肢疼痛、麻木、肢體變冷、膚色蒼白，一旦發(fā)生應(yīng)高度警惕是否有血栓傾向，囑患者臥床休息，下肢抬高，局部保暖，熱水袋熱敷。    2.2.4  疼痛的護(hù)理  大部分患者術(shù)后當(dāng)日或次日出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，持續(xù)35天，經(jīng)抗感染、解痙對癥治療后癥狀逐漸緩解。其主要原因可能由于藥物的作用，腫瘤組織壞死吸收，肝細(xì)胞水腫，肝包膜緊張及化療藥物、碘化油返流引起胃炎、胃潰瘍、胰腺炎等引起。應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會放松技術(shù)；密切觀察疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。對疼痛劇烈的患者，可

7、給予有效的止痛劑。隨著病情恢復(fù)，癥狀亦逐漸減輕消失。本組1例患者因碘化油返流至胃、十二指腸，疼痛較劇烈，經(jīng)肌肉注射度冷丁后癥狀緩解。    2.2.5  發(fā)熱的護(hù)理  栓塞12h后均有不同程度的發(fā)熱，系與腫瘤組織缺血，壞死，被吸收，炎性細(xì)胞釋放致熱物質(zhì)有關(guān)。一般體溫37.539.5，持續(xù)35天，經(jīng)對癥處理后逐漸降至正常。在發(fā)熱的護(hù)理過程中，除準(zhǔn)備及時(shí)地執(zhí)行抗炎治療外，應(yīng)密切觀察體溫的變化，必要時(shí)給予冰枕、冰敷、酒精擦浴等物理降溫；同時(shí)遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；減少陪床探視，防止病菌帶入；避免交叉感染的發(fā)生。當(dāng)體溫下降，

8、出汗增多時(shí)，及時(shí)更換衣褲和床單，注意保暖，保持皮膚清潔干燥。百事通     2.2.6  化療藥毒副作用的觀察與護(hù)理  本組病例有7例有肝硬化史，脾功能亢進(jìn)，加上化療藥物抑制骨髓，本組病例白細(xì)胞、血小板均有不同程度減少，及時(shí)給予升白細(xì)胞、血小板藥物后，基本恢復(fù)正常。栓塞化療后引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞，多數(shù)為一過性肝功能異常，主要表現(xiàn)為膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原時(shí)間延長，膽堿酯酶下降等，對此我們采用保肝藥靜滴，肝炎靈4ml肌注1015天后，病人肝功能恢復(fù)正常。除對肝功損害外，又因大量化療藥物毒性反應(yīng)和大

9、量癌細(xì)胞壞死由腎臟排出所致腎功能受損，術(shù)后應(yīng)給水化治療，鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)毒物排泄。同時(shí)觀察24h尿量及尿色，以利于得到及時(shí)處理，本組病例中未發(fā)生一例肝、腎功能受損。    2.2.7  胃腸道的護(hù)理  介入過程中大量應(yīng)用化學(xué)藥物及造影劑，可引起惡心、嘔吐癥狀，又因劇烈的惡心、嘔吐，胃及食管近賁門部黏膜毛細(xì)血管痙攣收縮、破裂而出現(xiàn)消化道出血，有肝硬化史食管靜脈曲張者更容易造成消化道出血，因此術(shù)后需積極防止患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀。我們采用患者在術(shù)中注入化療藥物前肌注胃復(fù)安10mg，栓塞畢后推注胃復(fù)安、地塞米松，使胃腸道癥狀有所減輕。返回病房輸

10、液時(shí)給予胃復(fù)安分次入滴管靜點(diǎn)。給維生素K靜點(diǎn)防止出血。同時(shí)囑咐患者深呼吸，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，還應(yīng)注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、顏色、量并做好記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，爭取早期處理。本組病例中未發(fā)生一例上消化道出血。    2.2.8  飲食護(hù)理  病人介入治療后，24h內(nèi)禁食有渣、油膩的食物，并指導(dǎo)多飲水，以利于毒素排除，24h后，應(yīng)給予病人低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢和腸道清潔，以減少腸道細(xì)菌繁殖和產(chǎn)氣。同時(shí)忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止有門靜脈高壓的患者因靜脈曲

11、張而造成出血。     2.2.9  術(shù)后心理護(hù)理  病人對介入治療的期望值很大，一旦術(shù)后出現(xiàn)身體不適，疼痛加劇，以及藥物毒副反應(yīng)和并發(fā)癥，即產(chǎn)生疑慮、憂郁和恐懼心理，甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等，病人的家屬也感到焦慮和痛苦。因此，護(hù)士須經(jīng)常與病人及家屬談心，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，盡一切力量滿足病人的需求，采取一切可能的措施，減輕和緩解病人的痛苦，給予心理上的支持，使病人有安全感和信任感，保持穩(wěn)定的情緒，配合治療，順利渡過術(shù)后反應(yīng)期，達(dá)到治療目的，促進(jìn)早日康復(fù)。    3  結(jié)果  

12、  病人的一般狀況得到改善。治療后，病人的面色萎黃好轉(zhuǎn)，食欲提高，體重增加，疼痛減輕或消失，6例病人甲胎蛋白值恢復(fù)正常，2例病人甲胎蛋白值降低，7例病人腹水減少或消失。10例病人的腫瘤均有不同程度縮小。    4  小結(jié)    肝癌血供90%以上來自肝動(dòng)脈，其供血部位主要是腫瘤中心。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥后，肝組織局部藥物濃度是全身濃度的100400倍，瘤區(qū)藥物濃度又是正常肝組織的510倍，而且，由于腫瘤血管壁通透性增高，腫瘤廓清系統(tǒng)的缺如，血液動(dòng)力學(xué)的改變，化療藥物可漏出血管而長期滯留在瘤區(qū)。因此，可有效地殺傷肝內(nèi)殘留的癌細(xì)胞。隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，對于中、晚期原發(fā)性肝癌和不愿手術(shù)的病人，行肝動(dòng)脈灌注和肝動(dòng)脈栓塞化療的效果已被公認(rèn)，是肝癌非手術(shù)治療中療效最好的辦法之一，應(yīng)用此療法不僅可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，減輕藥物的全身毒副反應(yīng)，且并發(fā)癥少，可重復(fù)治療，更重要的是能提高生活質(zhì)量和生存率。盡管存在疼痛、胃腸道反應(yīng)和感染等不利因素，但只要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，如了解病情