中國房顫專家共識(shí)

1、心房顫抖診療的中國專家共識(shí)心房顫抖房顫是臨床最常見的心律失常之一。特點(diǎn)是心房喪失規(guī)那么有序的電活動(dòng)，代之以快速無序的顫抖波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)那么的反響。房顫的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動(dòng)、單環(huán)路折返機(jī)制、多環(huán)路折返機(jī)制；也包括炎癥介質(zhì)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)參與等。不同人群房顫發(fā)病機(jī)制并不相同，不同發(fā)病機(jī)制的房顫對(duì)不同治療方法的反響也不相同。一、房顫的分類根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)，房顫可分為三類：陣發(fā)性房顫paroxysmal AF、持續(xù)性房顫persistent AF及永久性房顫permanent AF。陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間< 7d

2、的房顫，一般< 24 h，多為自限性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。有些患者房顫病史不詳，沒有病癥或病癥輕微，可采用新近發(fā)生的recent onset或新近發(fā)現(xiàn)recent discovered房顫來命名，對(duì)于這種房顫，我們很難判定其持續(xù)時(shí)間，也不能確定以前是否有房顫發(fā)作。有些房顫很難界定發(fā)生時(shí)間。一個(gè)患者有可能存在多種房顫的類型，如屢次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。圖1 房顫的發(fā)作形式。1，持續(xù)時(shí)間< 7d 的房顫，一般< 24 h；2，持續(xù)時(shí)間

3、一般在7天以上；3，復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證。 多種疾病和誘發(fā)因素可以導(dǎo)致房顫見表1。孤立性房顫是指年齡小于60歲，沒有找不到臨床或心臟超聲顯示心肺疾病包括高血壓的證據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后較好。但隨著時(shí)間的延長，患者因年齡增加并出現(xiàn)左房增大等心臟結(jié)構(gòu)的異常時(shí)，不再隸屬于這一類別。非瓣膜性房顫是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生房顫。二、房顫的流行病學(xué)和危害在普通人群中房顫的患病率約為0.41.0。房顫的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可高達(dá)8。40歲以下者房顫的發(fā)病率為0.1/年，80歲以上的男性和女

4、性房顫的發(fā)病率分別為2/年和1.5/年。房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5/年，是無房顫者的27倍。假設(shè)考慮短暫腦缺血發(fā)作TIA和無病癥的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7/年。與年齡匹配的對(duì)照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，5059歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5，而8089歲者那么升高到23.5。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。心力衰竭患者中房顫發(fā)生率

5、增加，房顫使心功能惡化。心功能級(jí)的患者NYHA分級(jí)，房顫的發(fā)生率5，隨著心功能惡化，房顫的發(fā)生率增加，在心功能級(jí)的患者中，有近一半患者發(fā)生房顫。合并心力衰竭的房顫患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的房顫患者。在心室率持續(xù)性增快的患者中，房顫還可引起心動(dòng)過速性心肌病。在心動(dòng)過速得以控制后，原來擴(kuò)大的心臟和心功能可局部或完全恢復(fù)正常。二、我國房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)我國的資料，中國房顫的患病率約為0.61，估計(jì)我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9、65.2和21.9。中國局部地區(qū)房顫住院

6、病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1，高血壓病40.3、冠心病34.8、心力衰竭33.1、風(fēng)濕性瓣膜病23.9。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?。房顫的總患病率、年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均和國外相關(guān)資料的趨勢接近。中國因房顫而住院的患者也有增加的趨勢。隨著我國人口的老齡化，房顫的負(fù)擔(dān)無疑會(huì)越來越重。我國房顫患者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3，與歐美國家相似46。住院患者房顫的腦卒中患病率達(dá)24.8，且有明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9。目前國內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝的實(shí)際情況與指

7、南存在巨大差距；不僅自然人群應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，還有很多患者應(yīng)用抗凝治療但沒有監(jiān)測。腦卒中發(fā)病率高和抗凝藥物的“四低使用華法林抗凝的知曉率低、應(yīng)用華法林和阿司匹林抗凝的治療率低、應(yīng)用華法林抗凝的INR監(jiān)測率和達(dá)標(biāo)率低，是中國房顫患者的特點(diǎn)。四、房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與初步評(píng)價(jià) 1臨床病癥 房顫的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等病癥。房顫患者的病癥與發(fā)作時(shí)的心室率、心功能、伴隨的疾病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知病癥的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性房顫患者的病癥隨著時(shí)間的延長逐漸減弱甚至消失。局部房顫患者無任何病癥, 有些在發(fā)生房顫的

8、嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2病史和體格檢查房顫的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實(shí)。對(duì)房顫患者的初次評(píng)估包括判斷房顫的類型，明確原因，尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診治的情況。如評(píng)價(jià)患者是否存在高血壓、瓣膜病等根底心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀常提示存在房顫。3心電圖表現(xiàn) 房顫時(shí)心電圖表現(xiàn)為 P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)那么的顫抖波，心室率大多不規(guī)整。房顫患者發(fā)生長間歇較為常見，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)

9、張力的因素造成室上性沖動(dòng)延遲或不能下傳引起長 RR 間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長 RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā) RR 間期3.0 s，同時(shí)伴有與長 RR間期相關(guān)病癥者，作為房顫治療時(shí)減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價(jià)值。房顫時(shí)如果出現(xiàn)慢而規(guī)那么的 RR間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。4心臟超聲和X線胸片檢查在初步評(píng)估中，所有房顫患者需要接受心臟超聲檢查，評(píng)價(jià)左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。評(píng)估左室收縮和舒張功能有助于指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療的方案。經(jīng)食道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)的血栓。X線胸

10、片能評(píng)價(jià)心臟大小和肺臟情況。5運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)疑心心肌缺血的患者在應(yīng)用Ic類抗心律失常藥物前應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還可評(píng)價(jià)持續(xù)或永久性房顫患者在活動(dòng)時(shí)的室率控制情況。五、治療一治療原那么1目標(biāo)房顫的治療目標(biāo)包括：尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥和恢復(fù)竇性心律節(jié)律控制。室率控制策略是不嘗試恢復(fù)或維持竇性心律，通過藥物治療的方法使室率控制在一定的范圍內(nèi)。節(jié)律控制的目的為恢復(fù)或維持竇性心律。有時(shí)根據(jù)患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一種方法。但無論是室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)腦卒中的危險(xiǎn)分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。2節(jié)律控制和室率控制的選擇應(yīng)個(gè)

11、體化的選擇有病癥的房顫患者的治療方式。在選擇節(jié)律控制和室率控制策略時(shí)需要考慮以下因素：1房顫的類型和持續(xù)時(shí)間；2病癥的嚴(yán)重程度：3伴隨的心血管疾?。?年齡；5其他疾??；6短期和長期的治療目標(biāo)和7藥物和非藥物治療的選擇。在選擇室率控制作為長期的治療策略時(shí)，需要考慮永久性房顫對(duì)患者今后有何影響。房顫持續(xù)一段時(shí)間后，由于電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)，恢復(fù)竇性心律比擬困難，有可能成為永久性房顫。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)的意義是，不要忽略維持竇性心律的時(shí)間窗問題，尤其是年輕的房顫患者。根據(jù)AFFIRMThe Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Manage

12、ment，房顫進(jìn)行心律控制的隨訪研究等研究的結(jié)論，合并有心臟疾病的持續(xù)性老年房顫患者假設(shè)無病癥，無需考慮恢復(fù)竇性心律。房顫的心力衰竭患者的心功能將隨時(shí)間的延長逐漸惡化。1目標(biāo)對(duì)于持續(xù)了數(shù)周的有病癥的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律?？紤]轉(zhuǎn)復(fù)心律時(shí)，假設(shè)房顫的持續(xù)時(shí)間不詳或超過48小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。假設(shè)室率控制不能有效緩解病癥，建議恢復(fù)竇性心律。假設(shè)房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)和維持竇性心律。老年人可選用室率控制改善病癥。2對(duì)血栓栓塞并發(fā)癥和死亡率的影響與接受室率控制的患者相比，目前沒有證據(jù)說明接受節(jié)律控制的患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低。對(duì)大多數(shù)存在血栓

13、栓塞的危險(xiǎn)因素的患者而言，無論采取何種策略，也無論在就診時(shí)是否為房顫，都推薦采用長期的抗凝治療。從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無明確的證據(jù)顯示二者在死亡率方面有差異。有可能是目前應(yīng)用的抗心律失常藥物的效果欠佳。目前認(rèn)為，根底心臟病病變輕、年輕的有病癥的房顫患者采用抗心律失常藥物或非藥物治療方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有益。3 以下房顫患者推薦采用室率控制： 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無病癥性房顫患者； 對(duì)于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律； 用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身風(fēng)險(xiǎn)的患者； 對(duì)于老齡大于65歲或心臟器質(zhì)性疾病包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房

14、內(nèi)徑大于55mm病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。2藥物和非藥物治療房顫的選擇藥物和消融治療對(duì)于節(jié)律控制和室率控制都是有效的。藥物是節(jié)律控制的首選治療方法，射頻消融適用于藥物治療無效或者副作用難以耐受，且病癥嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者；對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療。近期小規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)說明，在維持竇性心律方面，導(dǎo)管射頻消融的效果顯著優(yōu)于藥物治療，但是否能夠降低房顫患者遠(yuǎn)期的卒中發(fā)生率尚待證實(shí)。綜合考慮目前國內(nèi)的條件，現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的參考適應(yīng)證宜為：年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房前后徑<5

15、0mm、反復(fù)發(fā)作，病癥嚴(yán)重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者。鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房食管瘺等風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于常規(guī)心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療，故推薦在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下施行該項(xiàng)治療。準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。二室率控制1目標(biāo)靜息時(shí)室率控制良好的患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)有可能心率過快，導(dǎo)致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要評(píng)價(jià)患者在次極量運(yùn)動(dòng)時(shí)或24小時(shí)的心率變化情況，尤其是活動(dòng)時(shí)病癥明顯的患者。房顫患者室率控制的目標(biāo)是靜息時(shí)室率范圍是6080次/分，中等程度的運(yùn)動(dòng)量心率維

16、持在90115次/分。2藥物推薦采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解病癥和改善血液動(dòng)力學(xué)，包括阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可用于控制持續(xù)性、永久性房顫或需緊急處理的房顫患者的心室率。洋地黃類藥物用于靜息時(shí)室率較快的患者以及心力衰竭和靜息生活方式的患者。阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑結(jié)合應(yīng)用洋地黃類藥物有助于室率的控制，但應(yīng)注意劑量，防止心動(dòng)過緩。無房室旁路的失代償性心力衰竭合并房顫患者可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物和胺碘酮。其他藥物無效或有禁忌證時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮有利于室率的控制。各種藥物的具體用法見表2。BP：血壓；HR：心率失

17、代償性心力衰竭患者慎用阻滯劑。有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和阻滯劑，因?yàn)榉款潟r(shí)心房沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過速和/或心室顫抖。哮喘、肺心病患者可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。3非藥物治療 對(duì)藥物治療不能有效控制心室率而有嚴(yán)重病癥的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕病癥。但右室起搏可能導(dǎo)致左室興奮、收縮和舒張順序的異常，長期可影響心臟結(jié)構(gòu)和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液動(dòng)力

18、學(xué)影響。三抗凝治療1腦卒中的危險(xiǎn)評(píng)估因?yàn)?020的房顫患者將在未來發(fā)生嚴(yán)重的致殘性腦卒中，腦卒中是房顫患者最大的威脅，因此應(yīng)采用腦卒中的危險(xiǎn)來選擇抗凝策略見表3。腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位的栓塞病史、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后；中度危險(xiǎn)因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損EF35或FS25或糖尿病患者；低度危險(xiǎn)因素包括年齡在6574歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。* 假設(shè)為機(jī)械瓣，INR的靶目標(biāo)是2.5以上2選擇抗凝方法除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝

19、治療。有任何一種高危因素和2種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者選擇華法林抗凝目標(biāo)INR：2.03.0。1個(gè)中度危險(xiǎn)因素或1種未證實(shí)的危險(xiǎn)因素的患者可以選擇阿司匹林80325mg或華法林INR：2.03.0。對(duì)于沒有腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，推薦采用80325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中。建議置換金屬瓣膜的房顫患者維持INR在2.5之上。年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者不推薦應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中。房撲患者的抗凝治療策略和房顫一樣。3特殊情況下的抗凝治療1轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝INR：2.03.0。房

20、顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者如心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫，應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲。假設(shè)房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)，但因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量80iu/kg后持續(xù)靜注維持量18iu/kgh，調(diào)整劑量使活化局部凝血酶原時(shí)間APTT延長至正常對(duì)照的1.52倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療INR：2.03.0至少4周。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。2心房撲動(dòng)進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)：應(yīng)根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝治療。3接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療：沒有置換金屬瓣膜的房顫患者，可以在接受手術(shù)或有可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的診斷檢查前一個(gè)星期停用抗凝

21、治療，而不用肝素替代。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者在圍手術(shù)期需要停用一個(gè)星期以上的華法林時(shí)，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代。在圍手術(shù)期新發(fā)生房顫的患者抗凝方法同上。4房顫伴急性心肌梗死：持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通肝素，調(diào)整劑量使APTT延長至正常對(duì)照的1.52倍，除非存在禁忌證。5房顫伴甲狀腺毒癥：建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房顫伴其他卒中危險(xiǎn)因素的患者。即使甲狀腺功能恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)以前的抗凝方案。6肥厚性心肌病伴房顫：建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞 (INR：2.03.0) ，同房顫伴高危險(xiǎn)因素的患者。775歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者：建議口服華法林抗凝維持IN

22、R1.62.5預(yù)防血栓栓塞。8介入診療：進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)PCI的患者，術(shù)前需停用華法林，預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，術(shù)后盡早開始應(yīng)用華法林，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。對(duì)于PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患者，維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷75mg和華法林INR：2.03.0，根據(jù)情況可以臨時(shí)加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。氯吡格雷的療程根據(jù)植入支架種類的不同，裸金屬支架至少1個(gè)月，雷帕霉素支架至少3個(gè)月，紫杉醇支架至少6個(gè)月，根據(jù)情況某些病人可能需要12個(gè)月或更長的時(shí)間。此后，如無冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。9在應(yīng)用華法林維持INR在2.03.0時(shí)仍發(fā)生腦卒中或血栓

23、栓塞事件的患者，可選擇增加華法林的劑量，維持INR在3.03.5之間。10妊娠：除孤立性房顫或低危房顫患者外，在妊娠的全程應(yīng)接受抗凝治療，藥物的選擇根據(jù)妊娠的時(shí)期。妊娠的前3個(gè)月和最后1個(gè)月選擇肝素抗凝?？沙掷m(xù)應(yīng)用靜脈普通肝素使 APTT 延長1.52倍，或每隔12小時(shí)皮下注射1萬至2萬單位肝素，使注射后6小時(shí)的APTT延長1.5倍。也可應(yīng)用低分子肝素抗凝，但目前證據(jù)尚不充分。高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女在第4個(gè)月可應(yīng)用華法林。3華法林的應(yīng)用和監(jiān)測方法1華法林的起始劑量2.53 mg/d，起效時(shí)間24 d，57 d達(dá)治療頂峰。2在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每

24、周監(jiān)測2次，共12周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。3華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，那么增加華法林的劑量，如高于3.0，那么減少華法林的劑量。4華法林治療的平安性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于3.0時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，低于2.0時(shí)栓塞危險(xiǎn)性增加。5華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內(nèi)。6高INR的治療策略 有三種方法可降低INR：停用華法林、使用維生素K1和輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。 INR<5.0時(shí)，

25、臨床上無明顯出血，不需快速使INR下降，可將華法林減量或停服12次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。 INR在5.09.0之間，臨床上無明顯出血和高危出血傾向，可停用華法林12次，INR到達(dá)目標(biāo)范圍后從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。假設(shè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)高，在停用華法林的同時(shí)口服維生素K112.5mg。 急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快速降低INR，可口服25mg的維生素K1，INR將在24小時(shí)內(nèi)降低。 INR>9.0但臨床上沒有明顯出血，可口服25mg的維生素K1，必要時(shí)重復(fù)使用。 嚴(yán)重出血或華法林>20.0時(shí)，可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢

26、靜脈輸注，每12小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用維生素K1。 威脅生命的嚴(yán)重出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時(shí)緩慢靜注維生素K1 10mg，必要時(shí)重復(fù)使用。7抗凝治療出血的高危因素抗凝治療時(shí)出血的危險(xiǎn)程度主要和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。此外，還與潛在的臨床疾病包括胃腸道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血、高齡和同時(shí)服用其他藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃粘膜的藥物或其他影響維生素K依賴性凝血因子合成的藥物有關(guān)。老年人應(yīng)用華法林容易發(fā)生出血，因此應(yīng)從小劑量開始。四房顫的轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)于持續(xù)性房顫患者可選擇性的進(jìn)行復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前

27、，一般不予復(fù)律。房顫持續(xù)超過48小時(shí)的患者復(fù)律時(shí)血栓栓塞的危險(xiǎn)增加，在復(fù)律前需要預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療。1復(fù)律方法的選擇藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律。應(yīng)根據(jù)病情和房顫持續(xù)時(shí)間來選擇。對(duì)于房顫伴較快心室率、病癥重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，那么應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。電復(fù)律必須與R波同步，起始能量100J，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。病情穩(wěn)定的房顫患者推薦先選擇藥物復(fù)律，無效時(shí)再選擇電復(fù)律。電復(fù)律的效果優(yōu)于藥物復(fù)律，但需要暫時(shí)的鎮(zhèn)靜或麻醉。沒有證據(jù)說明采用兩種方法的患者發(fā)生血栓栓塞或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有差異。2藥物復(fù)律房顫發(fā)作后7天內(nèi)進(jìn)行藥物復(fù)律似乎最為有效。有很大比例的新近發(fā)生的房

28、顫患者在2448小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)。超過7天的房顫很少自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的效果也較差。有些藥物的起效時(shí)間較長，開始治療可能在幾天后才能轉(zhuǎn)復(fù)。普羅帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。在院外單次口服較大劑量的普羅帕酮600mg也可用于轉(zhuǎn)復(fù)，但需要有患者在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用該藥物平安有效的證據(jù)，而且患者沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征和器質(zhì)性心臟病。在院外發(fā)生的不需緊急復(fù)律的房顫患者可應(yīng)用胺碘酮。洋地黃類藥物和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可能有害，不建議應(yīng)用。臨床常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)的藥物見表4。3復(fù)律后維持竇性心律無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都

29、會(huì)復(fù)發(fā)。因而，通常需要應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。維持竇性心律治療的目標(biāo)是消除病癥和改善心功能等。在選擇抗心律失常藥物前，應(yīng)尋找加重房顫的可逆性因素。常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物。在選擇抗心律失常藥物時(shí)，首先要評(píng)估藥物的有效性、平安性及耐受性?，F(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物 ，雖可改善患者的病癥，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率。選擇藥物應(yīng)注意臟器的毒性反響和致心律失常作用。普羅帕酮、索他洛爾、多菲利特等對(duì)臟器的毒性反響相對(duì)較低。Ic類藥物用于有器質(zhì)性心臟病的患者時(shí)，致心律失常作用的發(fā)生率較高，其發(fā)生率及類型與所用藥物和本身心臟

30、病的類型有關(guān)。I類藥物應(yīng)當(dāng)防止在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。不推薦竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者應(yīng)用抗心律失常藥物。盡管應(yīng)用抗心律失常藥物，但仍出現(xiàn)的較為少見而且病癥輕微的房顫發(fā)作視為藥物預(yù)防有效。應(yīng)用時(shí)普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動(dòng)時(shí)可增加房室結(jié)1:1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動(dòng)時(shí)導(dǎo)致室率非?？欤藭r(shí)可與阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。假設(shè)經(jīng)過藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響的患者，可選擇射頻消融治療見圖2。對(duì)于同時(shí)具備起搏治療適應(yīng)證的房顫患者如快慢綜合征，基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基于心室的起搏。五、房顫的一級(jí)預(yù)防目前有證據(jù)說明血