科研項(xiàng)目倫理審查申請(qǐng)表、主要研究者簡(jiǎn)歷、研究經(jīng)濟(jì)利益聲明

1、甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)IRB of GanSu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine科研項(xiàng)目倫理審查申請(qǐng)表Application Form of Ethical Review項(xiàng)目名稱/編號(hào)/版本號(hào)：申請(qǐng)日期：倫理委員會(huì)受理編號(hào)：申請(qǐng)狀態(tài)： 初審 復(fù)審主要研究者信息主要研究者姓名：主要研究者單位/通信地址：主要研究者聯(lián)系電話： 電子郵件：主要研究者指定聯(lián)系人姓名： 電話： 電子郵件：研究 內(nèi)容 摘要使用方式： 創(chuàng)傷性 非創(chuàng)傷性研究方案信息本中心招募受試者人數(shù)/總?cè)藬?shù)：項(xiàng)目執(zhí)行年限：研究類別臨床科研協(xié)作單位研究形式研究對(duì)象受試者年齡范圍

2、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入對(duì)象：排除對(duì)象：弱勢(shì)群體：精神疾病 病入膏肓者 孕婦 文盲 經(jīng)濟(jì)困難/無醫(yī)保者 未成年人 認(rèn)知損傷者 PI或研究人員學(xué)生 PI或合作研究者的下屬 研究單位或申辦者的員工要求具備的特殊條件：重癥監(jiān)護(hù) 隔離區(qū) 手術(shù) 兒童重癥監(jiān)護(hù) 靜脈輸注計(jì)算機(jī)斷層掃描 婦科 其他（請(qǐng)具體說明） 器官移植（請(qǐng)具體說明）參與研究者（所有參研人員）信息姓名職稱工作單位主要任務(wù)受試者權(quán)利受試者有權(quán)決定參加或拒絕本試驗(yàn)，且任何時(shí)候都可以退出。無論何種原因退出，都不會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，受試者將得到及時(shí)治療；受試者隱私權(quán)將得到保護(hù)；受試者知情權(quán)將得到保護(hù)；因試驗(yàn)引起受試者傷害的，申辦者將給予免費(fèi)治療，并給予相

3、應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。相關(guān)簽名主要研究者責(zé)任聲明我保證以上信息真實(shí)準(zhǔn)確，并負(fù)責(zé)該項(xiàng)目研究全過程的質(zhì)量保證，承諾該研究數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，操作規(guī)范，符合研究要求，如有失實(shí)，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；承諾該項(xiàng)目研究全過程符合赫爾辛基宣言和人體生物醫(yī)學(xué)研究國際道德指南等倫理原則，嚴(yán)格保護(hù)受試者權(quán)益。本試驗(yàn)如獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將接受并執(zhí)行倫理委員會(huì)審查意見；進(jìn)行方案修改時(shí)要報(bào)告?zhèn)惱砦瘑T會(huì)，獲得批準(zhǔn)后執(zhí)行（注：為避免對(duì)受試者緊急傷害的修正案等可以先執(zhí)行，然后及時(shí)報(bào)告）；及時(shí)報(bào)告嚴(yán)重不良事件和影響風(fēng)險(xiǎn)與收益比的非預(yù)期不良事件；及時(shí)報(bào)告提前終止研究或其他倫理委員會(huì)的重要決定；隨時(shí)應(yīng)倫理委員會(huì)要求，報(bào)告正在進(jìn)行的研究的有關(guān)信息，提交

4、最后的結(jié)題報(bào)告。主要研究者（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）：填表人： 日期： 年 月 日秘書組建議審查方式秘書組建議審查方式：全體會(huì)議審查快速審查倫理委員會(huì)主任簽名： 年 月 日秘書簽名： 年 月 日主要研究者簡(jiǎn)歷姓名：性別：出生年月：工作單位及職稱：教育經(jīng)歷學(xué)校學(xué)位授予日期參加培訓(xùn)情況學(xué)習(xí)地點(diǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間工作經(jīng)歷單位職務(wù)起止時(shí)間GCP培訓(xùn)情況論著及科研成果專業(yè)團(tuán)體或組織任職簽名： 日期： 年 月 日編號(hào)：AF/ZZ-03/02.0研究經(jīng)濟(jì)利益聲明（研究者）項(xiàng)目項(xiàng)目來源本人就該臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)利益，聲明如下：受聘申辦者的顧問，并接受顧問費(fèi)（填寫具體數(shù)字） 是 否受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字） 是 否接受申辦者贈(zèng)與的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字） 是 否接受申辦者贈(zèng)與的儀器設(shè)備（填寫具體數(shù)字） 是 否存在與申辦者之間的專利許可 是 否存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓 是 否存在與申辦者之間的購買任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)的關(guān)系 是 否存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)的關(guān)系 是 否存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)的關(guān)系 是 否存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票。 是 否本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者