《中國(guó)慢性腎臟病患者血鉀管理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》(2020)要點(diǎn)

1、中國(guó)慢性腎臟病患者血鉀管理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí) （2020 ）要點(diǎn)腎臟在調(diào)節(jié)人體鉀代謝平衡中起著重要作用。急性腎損傷、慢性腎衰竭患者易發(fā)生急性或慢性高鉀血癥；腎小管酸中毒、失鹽性腎病等患者易發(fā)生低鉀血癥。無(wú)論高鉀血癥還是低鉀血癥均可引起細(xì)胞膜電位異常，導(dǎo)致四 肢麻痹、心律失常甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。一、鉀代謝機(jī)制（一）鉀平衡鉀離 子是人 體最重 要的陽(yáng)離 子 之一 ， 正常 人 體含 鉀 量約 為 5055mmol/kg 體重。鉀離子直接參與細(xì)胞內(nèi)外的代謝活動(dòng)，包括維持細(xì)胞 新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細(xì)胞應(yīng)激功能等。1. 體內(nèi)外的鉀平衡：2. 細(xì)胞內(nèi)外的鉀平衡：（二）腎臟在鉀平衡中的關(guān)

2、鍵作用1. 腎臟的生理調(diào)節(jié)作用：腎臟在鉀離子代謝中起關(guān)鍵作用2. 腎功能受損對(duì)鉀代謝的影響： 在急性腎損傷和慢性腎衰竭時(shí)， 因腎小 球?yàn)V過(guò)率降低或腎小管排鉀功能障礙，患者易發(fā)生高鉀血癥。多種腎臟疾病，尤其腎間質(zhì)疾病和急性腎小管壞死多尿期，由于鈉水重吸 收障礙使遠(yuǎn)端小管液體流速增加、原尿中溶質(zhì)增多產(chǎn)生滲透性利尿作用使 腎排鉀增加，可導(dǎo)致低鉀血癥。3. 藥物對(duì)腎臟排鉀功能的影響： 某些藥物的使用會(huì)影響腎臟排鉀功能， 如腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ）抑制劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化 酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑 （ARB ）等，抑制醛固酮產(chǎn)生； 保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯，由于其

3、對(duì)抗醛固酮保鈉排鉀的作用，常常引發(fā)高 鉀血癥。而當(dāng)長(zhǎng)期使用袢利尿劑或噻嗪類(lèi)利尿劑時(shí)，水、鈉和氯的重吸收 受到抑制，到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管鉀分泌部位的尿流速增加，促進(jìn)鉀分泌，可導(dǎo) 致低鉀血癥。二、低鉀血癥（一）流行病學(xué)低鉀血癥是指血清鉀濃度低于 3.5mmol/L 的一種病理生理狀態(tài)，是臨床 常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。不同階段 CKD 患者中，低鉀血癥的患病率略有差異。在腹膜透析患者中，低鉀血癥患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加138% ，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 49% 。（二）病因1. 攝入不足：2. 排泄增多：3. 分布異常：（三）臨床表現(xiàn)1. 心臟癥狀： 低鉀血癥對(duì)心臟的影響主要表現(xiàn)為因心肌細(xì)胞和傳導(dǎo)束生理特性改變

4、引起心電圖（ECG）改變、心律失常和心肌功能損害，可表現(xiàn) 為心悸不適、心律失常，嚴(yán)重低鉀血癥可誘發(fā)或加重心功能不全，特別是 基礎(chǔ)心功能較差的患者。 ECG 變化包括 U 波、 T 波平坦， ST 段改變和竇 性心動(dòng)過(guò)速，期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。2. 神經(jīng)肌肉和其他癥狀：當(dāng)血清鉀3.0mmol/L時(shí)，一般臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為乏力和肌肉酸痛。（四）診斷診斷步驟：血鉀v 3.5mmol/L ，即可診斷為低鉀血癥，需注意與假性低鉀血癥鑒別。（五）治療1. 治療目標(biāo)： CKD 患者低鉀血癥的治療目的是在不引起高鉀血癥的情況 下預(yù)防短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，具體包括： 減少鉀丟失；補(bǔ)充鉀離子；評(píng)估潛

5、在并發(fā)癥；確定病因，防 止復(fù)發(fā)。2. 治療： 確定并控制潛在疾病或消除病因是治療的重點(diǎn)。停用排鉀利 尿藥，如果必須使用，可更換或聯(lián)合使用保鉀利尿劑。對(duì)于 CKD 合并糖 尿病或者 DKD 患者，有效控制高血糖。血液透析患者注意透析液的鉀濃 度，必要時(shí)根據(jù)患者透析前血清鉀水平選擇透析液的鉀濃度。低鉀血癥發(fā)生時(shí)，首先將血鉀水平提升至安全范圍，然后通過(guò)后續(xù)治療糾正體內(nèi)鉀缺乏。當(dāng)血鉀為3.03.5mmol/L ，口服補(bǔ)鉀為主。當(dāng)血鉀為2.52.9mmol/L ，考慮靜脈補(bǔ)鉀；當(dāng)血鉀v 2.5 mmol/L 時(shí)，優(yōu)先靜脈補(bǔ)鉀, 并密切觀察， 進(jìn)行連續(xù) ECG 和血鉀監(jiān)測(cè)， 避免醫(yī)源性高鉀血癥發(fā)生。 對(duì)于

6、 腹膜透析患者低鉀血癥的處理，可以在 2L 的腹膜透析液中加入 10% 氯化 鉀注射液，持續(xù)性不臥床腹膜透析，次數(shù)根據(jù)低鉀血癥的嚴(yán)重程度在醫(yī)師 指導(dǎo)下使用。對(duì)血鉀等于或略低于正常下限的患者是否需要補(bǔ)鉀仍存在爭(zhēng) 議，但血鉀v 3.0mmol/L 應(yīng)立即幵始補(bǔ)鉀。鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子平衡需要約 15h ， 故補(bǔ)鉀后可能出現(xiàn)一過(guò)性高鉀血癥或血鉀水平暫時(shí)升至正常，但隨后可能 再次出現(xiàn)低鉀血癥。評(píng)估治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平的動(dòng)態(tài)變化， 適時(shí)調(diào)整治療方案。三、高鉀血癥（一）流行病學(xué)近年國(guó)外指南多將血鉀高于 5.0mmol/L 定義為高鉀血癥，但目前國(guó)內(nèi)血 鉀正常值范圍3.

7、55.5mmol/L 也很常見(jiàn)，中國(guó)尚無(wú)血鉀5.0 5.5mmol/L 危害的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。高鉀血癥分為急性與慢性高鉀血癥兩 類(lèi)，是 CKD 中最常見(jiàn)且可危及生命的電解質(zhì)紊亂之一。近 1/3 高鉀血癥患者會(huì)有高血鉀的反復(fù)發(fā)作二）病因假性高鉀血癥，高鉀血癥通常是由試管內(nèi)溶血、靜脈穿刺技術(shù)不良（前臂 收縮、過(guò)分用力握拳或使用止血帶） 、血小板和白細(xì)胞異常增多等引起， 應(yīng)首先排除。CKD 高鉀血癥的常見(jiàn)病因分為鉀離子攝入 /產(chǎn)生過(guò)多、排泄減少和分布失 衡三大類(lèi)。藥物使用等也會(huì)因影響腎臟調(diào)節(jié)鉀平衡的不同環(huán)節(jié)而導(dǎo)致血鉀 升高。1. 攝入/產(chǎn)生過(guò)多：2. 排泄減少：3. 分布失衡：4. 藥物影響：（三）臨

8、床表現(xiàn)CKD 患者發(fā)生高鉀血癥通常無(wú)明顯癥狀，或者伴隨一些非特異性的心血 管和神經(jīng)肌肉癥狀，其嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度和速度、是否存在其 他電解質(zhì)和代謝紊亂以及患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等。1. 心臟癥狀： 高鉀血癥主要表現(xiàn)為心律失常和心肌收縮受抑制。 高鉀血 癥可引起各種心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常、 致命性心室纖顫及心搏驟停。高鉀血癥可使心肌收縮力減弱、心臟擴(kuò)大、 心音低弱。2. 神經(jīng)肌肉癥狀：高鉀血癥早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木、極度疲乏、肌肉酸痛和肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá) 7mmol/L 時(shí)可有四肢麻木軟癱， 先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。3. 其他癥狀：

9、（四）診斷1. 診斷步驟：血鉀5.0mmol/L ，即可診斷高鉀血癥，注意與假性高鉀血癥鑒別。其次，評(píng)估高鉀血癥嚴(yán)重程度、有無(wú)危及生命的緊急狀況。2. 輔助檢查：1 ）血電解質(zhì)：2 ）心電圖：（3）對(duì)于原因不明確的高鉀血癥，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，包括血 /尿常規(guī)、 肝/腎功能、血電解質(zhì)、 動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?必要時(shí)加做血腎素、 血管緊張素、 血醛固酮、尿電解質(zhì)等檢測(cè)。（五）治療原則急性高鉀血癥的治療目的在于迅速將血鉀濃度降至安全的水平，避免發(fā)生 嚴(yán)重并發(fā)癥；而慢性高鉀血癥則注重長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。1.高鉀血癥急危重癥的管理：CKD患者如果短期內(nèi)出現(xiàn)血鉀升高至6.0mmol/L 或高鉀相關(guān)性 ECG

10、異常表現(xiàn)屬于高鉀血癥急危重癥， 需要緊 急處理。立即復(fù)查血鉀以排除假性高鉀血癥， 進(jìn)行生命體征以及 ECG 監(jiān)測(cè)。（ 1 ）穩(wěn)定心?。簩?duì)于有高鉀血癥伴或不伴 ECG 改變的患者，立即使用靜脈鈣劑是一線治療方案。（2 ）促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈滴注胰島素和葡萄糖可以通過(guò)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， 從而降低血鉀濃度。 建議使用 1 0%葡萄糖液 500ml 加 10IU 普通胰島素靜脈滴注，持續(xù) 1h 以上。如果患者合并代謝性酸中 毒，可靜脈注射碳酸氫鈉。B -腎上腺素能受體興奮劑（沙丁胺醇噴霧劑） 可與高糖胰島素聯(lián)用效果更好，使用前評(píng)估患者有無(wú)禁忌證，強(qiáng)調(diào)不適宜作為重度高鉀血癥患者的單獨(dú)用藥。以上降鉀的方法作用時(shí)間僅數(shù)小時(shí)， 且不能將鉀離子排出，容易出現(xiàn)反彈。（ 3）促進(jìn)鉀離子排出體外：利尿劑：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉：透析治療：是處理嚴(yán)重高鉀血癥，尤其是 ESRD 已有血管通路患者的首選2. 慢性高鉀血癥的長(zhǎng)期管理：（ 1）識(shí)別及糾正誘因：2）飲食控制，減少鉀離子攝入：3）藥物干預(yù)，促進(jìn)鉀離子排出體外：四、 CKD 患者血鉀的監(jiān)測(cè)建議：（1 ）CKD 患者應(yīng)在初診及之后每次復(fù)查時(shí)均監(jiān)測(cè)血鉀；（2 ）高危人群在出現(xiàn)首次血鉀異常之后，應(yīng)增加血鉀監(jiān)測(cè)頻率（至少每月 1 次），直到誘發(fā)