食道裂孔疝診斷及治療資料

1、食道裂孔疝診斷及治療食管裂孔的作用 His角膈食管韌帶胃前壁肌肉的斜行纖維賁門粘膜“玫瑰花結”關閉狀態(tài)胃食管反流與食道裂孔疝First 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。疾病進展疾病進展（反流性食管炎至短食管）（反流性食管炎至短食管）粘膜破損破損融合纖維增生食管縮短短食管型食道裂孔疝反流食管炎伴龕影反流食管炎伴龕影反流食管炎伴龕影反流食管炎伴龕影反流食管炎伴假性憩室反流食管炎伴假性憩室反流食管炎

2、伴短食管型食道裂孔疝反流食管炎伴短食管型食道裂孔疝胃疝入胸腔，短食管直接與胃相連，無疝囊反流爭議，哪個是主要因素？反流爭議，哪個是主要因素？膈肌腳發(fā)育不良、膈食管韌帶松弛、胃食管His角變鈍，以及食管蠕動功能的異常？胃食管反流的發(fā)生與裂孔疝大小和解剖異常無關，而下食管括約肌形成的生理高壓區(qū)在抗反流屏障中起重要作用？食管腹內段的長度不足是反流發(fā)生的關鍵原因？食道裂孔疝2nd 定義定義 食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內臟經此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝（hiatal hernias）。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。 病理分型病理分

3、型: : 病理分型方法較多，常見的有下列病理分型方法較多，常見的有下列4 4種：種：Akerlund分型：Akerlund(1933)將食管裂孔疝分為3型。 型(先天性短食管性裂孔疝)、 型(食管旁裂孔疝)、型(食管胃滑動疝)：Shinner分型：依據解剖缺陷和臨床表現，將食管裂孔疝分為4型： 型(食管裂孔滑動疝)、型(食管旁疝)、型(混合型)、 型(多器官型)Allison分型：共5型。型：食管旁疝；型：食管旁滑動疝；型：滑動疝；型：食管囊性滑動疝；V型：先天性短食管。最常用Barrett分型：Barrett根據食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3

4、型。 型：食管裂孔滑動疝；型：食管旁疝；型：混合性疝。食道裂孔疝分型示圖食道裂孔疝分型示圖滑動型食道裂孔疝3rd 特點特點1.1.發(fā)病率最高：發(fā)病率最高：占75%90%。2. 2. X線食管，胃造影檢查：食管末段，胃食管交界部，部分胃經食管裂孔疝至膈上，且胃底和賁門隨體位改變而上下移動，His角變鈍，胃食管反流，食管擴張，其裂孔開大 。3.3.內窺鏡檢查：食管黏膜有水腫，充血，糜爛，潰瘍，出血，狹窄等不同程度病理改變，賁門口松弛，胃黏膜疝入食管腔等 4.核素99mTc掃描顯示胃的影像形狀改變，如食管裂孔滑動疝胃角消失呈圓錐形，食管旁疝胃的形狀呈啞鈴形改變。 滑動型食管裂孔疝滑動型食管裂孔疝X線

5、表現線表現三環(huán)三環(huán) A環(huán)環(huán) B環(huán)環(huán) C環(huán)環(huán) 一線Z線：食管胃粘膜交界滑動型食管裂孔疝滑動型食管裂孔疝X線表現線表現三 環(huán) 征 與 z 線滑動型食管裂孔疝的臨床特點胸骨后燒灼樣痛，反流返酸，打嗝 ，呃逆食管肌性疼痛食管炎引起胃食管反流所致一、食管肌性疼痛多于進食后0.51h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)，劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間，伴有噯氣或呃逆。常因體位而異，平臥位，彎腰，蹲下，咳嗽，右側臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立，半臥位，散步，嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內自行緩解。一些食物如辣椒，洋蔥，酸性或堿性食物，粗

6、硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。 疼痛的機制疼痛的機制 引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎，食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關。研究發(fā)現，正常食管用氣囊擴張至直徑34cm才出現疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴張就能夠誘發(fā)疼痛。由于本病多伴有食管炎，食管狹窄和食管周圍炎等，進食時可導致食團停頓上方的食管擴張并產生十分嚴重的疼痛。食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數病例可向雙上肢放射。 第三蠕動波第三蠕動波食管下段邊緣呈波浪或鋸齒狀，常稱之為第三收縮，為食管環(huán)狀肌的局限性不規(guī)則收縮運動所形成。 食管-冠狀動脈綜合征 約有1/3的食管裂孔疝患

7、者心前區(qū)可出現疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。 n 如果沒有特殊檢查方法，食管的肌性疼痛與心絞痛很難區(qū)別n 食管裂孔疝能誘發(fā)或加重心絞痛n 應用硝酸甘油和有關藥物二者都可以緩解 警惕二者同時并存或相互誤診的可能 注意事項注意事項二、胃食管反流引起癥狀二、胃食管反流引起癥狀臨床癥狀臨床癥狀不同個體的耐受性有很大的差異，且強度并非總與器質性病變的范圍相關，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。單擊添加單擊添加酸性反流物刺激食管黏膜所致反流物的酸度刺激性食物食管黏膜的敏感程度胸

8、骨后燒灼樣痛伴鈍痛、刺痛、絞痛，應考慮到肌性痛反流反流 反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主，通常反流至食管下段，少數可反流到咽部或涌入口腔。 反胃 突然性及相對被動性； 飽餐，用力或體位改變； 夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息。打嗝打嗝打嗝：進入胃內氣體來不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。打嗝是一非特異性癥狀，多種疾病均可發(fā)生，但多數食管裂孔疝有頻繁性打嗝。食管旁型食道裂孔疝4th 食管旁型食道裂孔疝臨床特點食管旁疝的臨床表現主要是由于機械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔，食管，肺而出現癥狀，全胃也可翻

9、轉疝入胸腔導致胃扭轉，梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓，血運障礙，甚至絞窄壞死，穿孔，與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。(1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉，絞窄所致，疝入胃牽伸膈腳肌纖維產生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴散到頸部，頜部，上胸部，左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生，疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現劇痛，全胃疝入發(fā)生胃扭轉，絞窄可致劇烈絞痛。(2)咽下困難，吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管，疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結所致，食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機械梗阻部

10、位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎，潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴重嘔血，全胃疝入發(fā)生疝嵌頓，扭轉時亦可發(fā)生上消化道出血。(4)巨大食管旁疝反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數可并發(fā)食管炎，有學者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內鏡檢查20%的病人有食管炎。心臟，肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟，肺和縱隔時可以產生心悸，胸悶，陣發(fā)性心律失常，心前區(qū)緊束感，氣急，咳嗽，發(fā)紺，呼

11、吸困難，肩頸痛等諸多癥狀。體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)，飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲?；旌闲宛薜呐R床特點 往往兼有以上2型的特點。 食管裂孔疝的治療5 飲食調節(jié)：用低脂肪，高蛋白飲食;并應禁酒，煙和咖啡;少量多餐;進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。(2)借助于重力作用，預防反流：多采用半坐位，坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習慣;睡眠時床頭墊高1520cm以上。(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰，褲帶過緊，便秘，嘔吐，咳嗽，肥胖者應減輕體重。(4)胃動力藥物的應用：如西沙必利(cisapride)，多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等(5

12、)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質子泵抑制劑(如奧美拉唑，西咪替丁及雷尼替丁等)治療812周，療效良好;可適當應用抗酸劑或中和胃酸的藥物。(6)監(jiān)測：定期行鋇餐透視檢查，食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值，如經非手術治療，24h監(jiān)測pH值4，食管炎癥較重，食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓，嘔吐癥狀明顯者，應考慮手術。內科治療內科治療(1)手術適應證：有嚴重胃食管反流，嘔吐頻繁導致營養(yǎng)攝入不足并影響生長發(fā)育，經非手術治療無效的先天性食管裂孔滑動疝;并發(fā)嚴重食管炎，潰瘍，出血，或出現嚴重貧血經內科治療無效者;嚴重食管狹窄而行擴張術無效者;反復出現呼吸道并發(fā)癥，如反復發(fā)生喉炎，咽炎和吸入

13、性肺炎者;膈疝內胃潰瘍，胃出血，胃穿孔者;食管旁疝，混合性食管裂孔疝或疝囊巨大，反復嵌頓而產生心肺壓迫癥狀者;反流性食管炎惡變，不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者;食管旁疝發(fā)生嵌頓，經即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者，應急癥剖腹探查。手術治療手術方法經胸入路手術：視野顯露好，但創(chuàng)傷較大，且對心肺影響較大，適應于食管裂孔開大顯著，估計粘連較重，胃扭轉以及疝入右側胸腔者，食管過短者更須采用此入路。經腹入路手術：本術式侵襲小，恢復快，可同時檢查腹腔內臟器，處理消化道畸形，且幽門成形和胃底折疊術操作方便，適應于低齡的食管裂孔疝者。(3)腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術：腹腔鏡手術治療本病的報道愈來愈多，因其手術損傷小，術后恢復快等優(yōu)點，受到臨床的歡迎，在美歐等國家腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術是除腹腔鏡膽囊切除術以外較常做的腹腔鏡手術，但有上腹手術史者應作為相對禁忌證。腹腔鏡食管裂孔疝修補術 術前準備：a.確定合并胃食管反流及其并發(fā)癥的情況，如食管和胃鋇餐造影，胃鏡檢查，食管測壓和24h食管pH監(jiān)測。b.首先要對心、肺功能進行正確的評估，如進行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。c.治療伴