食管癌的護理查房(2)上課講義

1、食管癌的護理查房(2)解剖食管是消化管中最狹窄的部分，食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故分為頸、胸、腹三段胸段又分為上中下三段。 解剖食管的3個狹窄第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15cm食管與左主支氣管交點處，距中切牙約25cm食管穿過膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm 擴散及轉(zhuǎn)移 粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管無漿膜層，因此食管病變易累及周圍組織器官癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：上段癌可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)；中段及下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)以及氣管分叉處和腹主動脈旁淋巴結(jié)；也可上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 食管的結(jié)構(gòu) 病因1.化學(xué)因素：亞硝胺2.生物因素：真菌3

2、.某些物質(zhì)缺乏：食物中的鉬、鐵、氟、鋅、硒的含量低，維生素A、B2、C等缺乏。動物蛋白，新鮮蔬菜，水果攝入不足4.不良生活習(xí)慣：長期飲酒，吸煙，食物過熱、過硬，進食過快，口腔不潔5.遺傳易感因素病理分為四型：1.髓質(zhì)型：管壁明顯增厚，向管腔內(nèi)外擴展，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部，為實體腫塊。最常見，惡性程度高。2.蕈傘型：瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。3.縮窄型：即硬化型，瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早可發(fā)生阻塞。4.潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。臨床表現(xiàn)早期癥狀：無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通

3、過停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛 臨床表現(xiàn)進展期：典型癥狀為進行性咽下困難：難咽干的食物半流質(zhì)水和唾液難以下咽晚期：癌腫累計周圍組織器官，可引起相應(yīng)癥狀：侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)Horner綜合征侵入氣管或支氣管，形成食管、氣管或支氣管瘺，吞咽水或食物發(fā)生劇烈嗆咳和肺部感染侵犯主動脈，可引起大出血Horner綜合征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，上瞼下垂及面部無汗的綜合征。實驗室檢查1.X線食管造影：是診斷食管癌及觀察其縱向侵犯的首選影像學(xué)檢查方法2.CT掃描：觀察食

4、管癌的橫向侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移情況食管鋇劑造影的缺點在于較難估計癌腫有否廣泛轉(zhuǎn)移浸潤，侵犯重要臟器，。CT可以彌補這方面的不足，可以得到清晰的橫斷層圖像及周圍結(jié)構(gòu)可顯示出來，對食管癌的分期、切除可能的判斷及預(yù)后的估計均有幫助3.食管脫落細胞學(xué)檢查：對早期食管癌的診斷尤為實用4.食管鏡檢查：早期診斷陽性率可達95%，可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)和部位，同時可在病變部位配合刷片和活檢。食管鏡檢查與脫落細胞學(xué)檢查相結(jié)合是食管癌理想的診斷方法。病史回顧患者吳憲章，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)食管占位1天”入院。于半月前無明顯誘因出現(xiàn)左胸部疼痛，為隱痛，能忍受，半月來間斷發(fā)作。2-05擬“食管占位”收住入院。既往史：

5、無個人史：吸煙30余年，平均每天約20支，否認飲酒史病史回顧實驗室檢查：電子胃鏡示食管距門齒31-38cm可見不規(guī)則隆起性病變，表面不平整，慢性胃炎。胸部CT提示食管中段占位：縱膈淋巴結(jié)腫大。左上肺小結(jié)節(jié)，右中下肺少許慢性感染，肝臟多發(fā)囊腫。右腎小囊腫。膽囊結(jié)石肺功能：輕度限制型通氣功能障礙鋇餐：食道中段占位，慢性胃炎病理：食管粘膜鱗狀上皮肉瘤變（高級別）局部有癌變，竇小彎中度慢性淺表性胃炎，中度活動。病史回顧2-16在全麻下經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，管狀胃胸頂機械吻合，斷裂肋骨內(nèi)固定。術(shù)中可見腫瘤位于胸中下段食管，大小約6cm*4cm，侵犯食管壁纖維膜。術(shù)后安返ICU監(jiān)護。2-16入室

6、時全麻尚未清醒，雙瞳孔等大等圓約2mm，對光反射遲鈍，帶經(jīng)口氣管插管7.5#，深度22cm，入室后接無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO2：40%,PEEP:5cmH2O,Vt：600ml，f12次/分，測Spo2：100%。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性啰音。左側(cè)胸部傷口敷料覆蓋，無明顯滲出，留有左胸引流管2根，可見少量淡血性液體引出。心電監(jiān)護示：房顫，HR:100次/分，ABP170/100mmHg，CVP14mmHgBraden評分12分，Barthel評分0分，自理能力重度依賴入室診斷1.胸中段食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變2.慢性胃炎3.冠心病4.房顫病情動態(tài)病情動態(tài)20

7、16-02-162016-02-16：血氣分析：血氣分析：GluGlu：11.33mmol/L11.33mmol/L諾和靈控制血糖諾和靈控制血糖血常規(guī)血常規(guī) WBC WBC12.9812.981010* *9g/L9g/L，中性粒細胞，中性粒細胞90.90%90.90%手術(shù)應(yīng)激手術(shù)應(yīng)激凝血常規(guī)：凝血常規(guī)：D-D-二聚體：二聚體：2.67g/ml2.67g/ml心肌酶譜：肌酸激酶同工酶：心肌酶譜：肌酸激酶同工酶：35.00U/L,35.00U/L,磷酸肌酸激酶：磷酸肌酸激酶：1243.00U/L1243.00U/L（30-17030-170）2-17:2-17:07:1507:15停用呼吸機拔出

8、氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧停用呼吸機拔出氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧5L/min5L/min，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白24.8g/L24.8g/L，予補充白蛋白及膠，予補充白蛋白及膠體液擴容，維持灌注壓體液擴容，維持灌注壓2-18:2-18:患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動時伴飽和度下降，心率增快，予艾貝寧患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動時伴飽和度下降，心率增快，予艾貝寧0.30.7g/kg/h0.30.7g/kg/h持續(xù)泵入，地佐辛持續(xù)泵入，地佐辛2-4mg/h2-4mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強鎮(zhèn)靜改持續(xù)

9、泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強鎮(zhèn)靜改善睡眠，患者入睡，善睡眠，患者入睡，CPOTCPOT評分評分1 1分，分，RASSRASS評分評分-20-20分。肌酸激酶同工酶：分。肌酸激酶同工酶：46.00U/L46.00U/L，磷酸肌酸激酶：，磷酸肌酸激酶：3744U/L3744U/L，較前增加，予加用硝酸甘油，較前增加，予加用硝酸甘油0.2g/kg/min0.2g/kg/min擴冠，多巴胺擴冠，多巴胺3-5g/kg/min3-5g/kg/min強心，利尿，限制入量。胸腔引流強心，利尿，限制入量。胸腔引流200ml200ml，胃腸減壓，胃腸減壓50ml50ml，24h24h入入690ml690ml，出，出1

10、950ml1950ml，尿量，尿量1690ml.1690ml.咳痰能力欠佳，予加強肺部咳痰能力欠佳，予加強肺部護理護理2-19:2-19:雙鼻塞吸氧雙鼻塞吸氧8L/min8L/min給予腸外營養(yǎng)，氣壓治療預(yù)防給予腸外營養(yǎng)，氣壓治療預(yù)防DVT.XDVT.X片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流175ml175ml，24h24h入入1200ml1200ml，出，出1425ml1425ml，尿量，尿量1250ml1250ml2-202-20：雙鼻塞吸氧：雙鼻塞吸氧5L/min5L

11、/min，加用胸腺法新增強免疫功能，加用胸腺法新增強免疫功能2-212-21：WBCWBC10.9510.951010* *9g/L9g/L，中性粒細胞，中性粒細胞85.4%85.4%血紅蛋白血紅蛋白105g/L,105g/L,血小板血小板1721721010* *9g/L9g/L，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。治療艾貝寧、力月西鎮(zhèn)靜 邁普新：增加免疫力地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 力爾寧：抑制消化液分泌硝酸甘油擴冠 呋塞米：利尿多巴胺強心 奧維加護胃蘭蘇化痰 舒普深抗炎TPN：腸外營養(yǎng)護理問題!疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)!導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后留置管道多有關(guān)!

12、清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)!低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)!營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食有關(guān)!焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)!有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)!有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關(guān)!潛在并發(fā)癥：有吻合口瘺的可能與局部感染，血液循環(huán)障礙有關(guān)疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.多與病人進行交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛感胸腔閉式引流管的護理1.妥善固定，病人翻身時，防止滑脫。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm2.取斜坡臥位，鼓勵病人咳嗽，咳痰，保持引流管通暢，每h擠壓引流管，防止折疊扭曲，保持外觀敷料清潔干燥3.觀察有無皮下氣腫，引流口有無分

13、泌物，紅腫，觀察引流液的量，性狀，水柱波動情況4.更換引流瓶時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染，外出檢查時，雙鉗夾閉5.若引流管從胸腔內(nèi)滑脫，立即用紗布按壓住引流口；協(xié)助病人保持半臥位，不可活動；從接口處滑脫，立即用血管鉗夾閉近端引流管，防止氣體進入胸腔；協(xié)助醫(yī)生重新置管或傷口處理；密切觀察病人生命體征，呼吸的頻率、節(jié)律、SPO2，有無呼吸困難等。清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)1.體位：半臥位，抬高床頭體位：半臥位，抬高床頭30以利于呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內(nèi)積以利于呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內(nèi)積液積氣，促使肺復(fù)張。液積氣，促使肺復(fù)張。2.保持呼吸道通暢：鼓勵其進行保持呼吸道通暢

14、：鼓勵其進行肺功能鍛煉肺功能鍛煉，每日給予，每日給予霧化吸入霧化吸入tid，結(jié)合翻，結(jié)合翻身身拍背拍背。3.吸氧吸氧5L/min4. 控制感染：控制感染： 術(shù)后要保持各種引流通暢，防止胃脹術(shù)后要保持各種引流通暢，防止胃脹 及隔下積液和感染及隔下積液和感染 ，以免影響呼吸運動及引起肺部感染以免影響呼吸運動及引起肺部感染 各種導(dǎo)管要嚴格消毒各種導(dǎo)管要嚴格消毒 ，如吸氧管，如吸氧管 ，胸引管胸引管 ，要嚴格執(zhí)行無菌原則，要嚴格執(zhí)行無菌原則預(yù)防口腔感染：口腔護理預(yù)防口腔感染：口腔護理2次次/日日清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)5.減輕疼痛：進行疼痛評分，遵醫(yī)囑使用止疼藥。6.每 2 h翻一次身

15、，鼓勵早期離床活動，利于分泌物的排出，還可以促進腸蠕動的恢復(fù)。7.保持病室內(nèi)空氣清新，注意保暖，防止著涼，引起呼吸道感染肺功能鍛煉LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1.1.腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨出，屏氣氣時將腹部向外膨出，屏氣1-2s1-2s，以使肺泡張開，呼氣時張口呈吹口哨狀，緩慢，以使肺泡張開，呼氣時張口呈吹口哨狀，緩慢呼氣，吸呼比呼氣，吸呼比1:21:2或或1:31:3。每。每2 2小時一次，每次小時一次，每次1010個呼吸周期。個呼吸周期。2.

16、2.肺功能鍛煉儀：評估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當日目標，可結(jié)合有肺功能鍛煉儀：評估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當日目標，可結(jié)合有效呼吸。每日效呼吸。每日2 2次，每次次，每次5 5個呼吸周期。個呼吸周期。3.3.有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)?，然后淺咳一下將有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)?，然后淺咳一下將談咳至咽喉，再迅速將痰咳出?？捎诔科?，霧化前后，有痰欲咳時實施，前后注談咳至咽喉，再迅速將痰咳出?？捎诔科?，霧化前后，有痰欲咳時實施，前后注意聽診和輔助拍背。每日不少于意聽診和輔助拍背。每日不少于3 3次次4.4.五步拍背：病人取側(cè)臥位或坐

17、位，叩擊者空心拳，腕用力，由對側(cè)肺下緣至主五步拍背：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者空心拳，腕用力，由對側(cè)肺下緣至主氣道，近側(cè)肺下緣至主氣道，對側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，主氣氣道，近側(cè)肺下緣至主氣道，對側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，主氣道共道共5 5個部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒個部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒2-32-3下可與有效咳嗽同下可與有效咳嗽同步實施。步實施。低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)1 1. .囑患者翻身時緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動作不要過囑患者翻身時緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動作不要過猛過快猛過快2

18、 2. .遵醫(yī)囑適當補液，灌注液體平衡遵醫(yī)囑適當補液，灌注液體平衡3 3. .遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入4 4. .關(guān)注出入量：適當出超。關(guān)注出入量：適當出超。5.5.關(guān)注病人血壓、尿量情況關(guān)注病人血壓、尿量情況營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食，腫瘤消耗有關(guān)1.禁食期間給予腸外營養(yǎng)以維持病人機體的需要2.低蛋白血癥，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)1.介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊張，調(diào)動患者積極性2.心理疏導(dǎo)，給予精神安慰3.多關(guān)心，體貼患者，有耐心，盡量滿足患者合理要求4.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者床上活動四肢做踝泵運動屈伸運動：下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒，然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后在進行下一組動作，最好每小時練習(xí)5分鐘，一天5-8次。繞環(huán)動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360繞環(huán)，盡量