病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則

1、v1.0 可編輯可修改病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則根據(jù) 中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)量控制工作，特建 立我院病案首頁(yè)質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照中醫(yī)住院首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì) 量規(guī)范及我院病案首頁(yè)管理規(guī)定要求完整填寫(xiě)病案首 頁(yè)及管理附頁(yè)。二、我院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求如下（未說(shuō)明部分按照我院 病案首頁(yè)管理規(guī)定執(zhí)行） ：1. 患者基本信息填寫(xiě)要求完整無(wú)誤主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支 付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系 電話(huà)等。2. 主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要

2、診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)身體健 康危害最大， 花費(fèi)醫(yī)療精力最多， 住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱(chēng) 主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。3. 出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。4. 手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)完整 包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作 名稱(chēng)、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī) 師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫(xiě)且填寫(xiě)準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒 原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)。6. 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度 三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1精彩文檔v1.0 可編輯可修改自親自簽

3、名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成 查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7. 主診醫(yī)師由診療組長(zhǎng)簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8. 其他醫(yī)療信息填寫(xiě)完整： 如院內(nèi)感染、病理診斷、 診斷符合情況、藥物過(guò)敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng) 目。9. 無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“” ，不得空白。三、我院病案首頁(yè)質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。1. 科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量 進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院 醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)并自查，各病案質(zhì)控 小組組長(zhǎng)審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首 頁(yè)填寫(xiě)，爭(zhēng)取把缺陷控制在科室內(nèi)。2. 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室

4、負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行院級(jí)質(zhì) 控。3. 病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)存在 缺陷時(shí)，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)。4. 病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁(yè)是否填寫(xiě) 完整，凡未填寫(xiě)完整的病歷，病案室不予收取。5. 質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專(zhuān)家對(duì)各科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行 抽查，并將病案首頁(yè)質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師 完整病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，使填寫(xiě)的病案首頁(yè)能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng) 計(jì)提供正確依據(jù)。四、病案首頁(yè)質(zhì)量考核1. 質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁(yè)質(zhì)控 信息。2. 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁(yè)進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁(yè)缺 陷，每扣 1 分值扣 10 元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質(zhì)控辦

5、年月日2精彩文檔v1.0 可編輯可修改附：住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息（分）個(gè)人信息 （分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是組織機(jī)構(gòu)代碼是醫(yī)療付費(fèi)方式是住院次數(shù)是（多次出入院病案號(hào)唯一）病案號(hào)是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（ 1 歲）月齡是（< 1 歲）國(guó)籍是新生兒出生體重是（出生 <28 天）新生兒入院體重是（出生 <28 天）出生地是3精彩文檔v1.0 可編輯可修改籍貫是民族是身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類(lèi)別代碼是婚姻狀況代碼是現(xiàn)住址是電話(huà)號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是戶(hù)口地址是戶(hù)口地址郵編是工作單位及地址是工作單位電話(huà)是工作單位郵編是聯(lián)系人姓名是1聯(lián)系信息（3與患者的

6、關(guān)系代碼是分）聯(lián)系人地址是電話(huà)號(hào)碼是1入院途徑是1治療類(lèi)別是1入院日期時(shí)間是1診療信息（5入院科別是1住院情況（分）入院病房是13 分）轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）出院日期時(shí)間是1出院科別是1出院病房是14精彩文檔v1.0 可編輯可修改實(shí)際住院天數(shù)是1門(mén)急診中醫(yī)診斷名稱(chēng)是1門(mén)急診診斷 （ 4門(mén)急診中醫(yī)診斷編碼是1分）門(mén)急診西醫(yī)診斷名稱(chēng)是1門(mén)急診西醫(yī)診斷編碼是1實(shí)施臨床路徑是1中醫(yī)診療 （ 7使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是分）中醫(yī)診療設(shè)備是中醫(yī)診療技術(shù)是辨證施護(hù)是西醫(yī)診斷疾病名稱(chēng)是1（3疾病編碼是1分）入院病情是1中醫(yī)主病名稱(chēng)是2出院診斷（分）中醫(yī)診斷中醫(yī)主病編碼是2（9中醫(yī)主證名稱(chēng)是2分）中醫(yī)主證編碼是2入院

7、病情是1損傷中毒外部原因是（主要診斷為損傷或（ 1 分）疾病編碼中毒）病理診斷（分）病理診斷名稱(chēng)病理診斷編碼是（送病理檢查）病理號(hào)手術(shù)與主要手術(shù)手術(shù)/ 操作代碼 1是（有手術(shù)操作）操作（5操作手術(shù) / 操作名稱(chēng) 1有多條手術(shù)操作時(shí)5精彩文檔v1.0 可編輯可修改分）（5手術(shù)/ 操作日期時(shí)間正確選擇主要手術(shù)操分）手術(shù)級(jí)別作手術(shù)者簽名助簽名助簽名是（手術(shù)操作有助手）手術(shù)切口愈合等級(jí)麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）麻醉醫(yī)師簽名藥物過(guò)敏有無(wú)藥物過(guò)敏是1（分）過(guò)敏藥物是（有藥物過(guò)敏）尸檢（分）死亡患者尸檢是（住院死亡）血型輸ABO血型代碼血反應(yīng)（ 1 分）RhD血型代碼是（住院輸血）離院方式（分）離院方式是1診療信息（53 分）其他（7分）擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)是（有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)）再住院計(jì) 劃（分）出院 31 天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院 31 天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）顱腦損傷入院前昏迷時(shí)間