科室日常診療質(zhì)量及持續(xù)改進文本記錄方案計劃

1、|科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：施啟國主任成員；李夢質(zhì)控員：劉福萍科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：施啟國主任 ：對科 室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)。劉福萍主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。李夢醫(yī)師：協(xié)助管理。|2018 年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負(fù)責(zé)制度、 會診制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度

2、、抗菌藥物分級管理制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會， 住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；（三）醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實情況；2. 急救藥品、器械的管理；3手衛(wèi)生與自身防護落實；4抗菌藥物合理使用；5醫(yī)療廢物的管理；|6加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴(yán)格遵

3、守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次

4、全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、 01、 26檢查人員主要檢查內(nèi)質(zhì)量教育容醫(yī)療質(zhì)量存1、未能持之以恒。在問題（包2、知識陳舊。括 患 者 姓責(zé)任人：主任名、住院號、存在

5、問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。改進措施2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實際，警示教育。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字2018年 01月 26日科主任簽字2018年 01月 26日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)用藥安全容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1、老年患者藥物使用存在濃度過大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護長括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）老年患者藥物使用要減量改進措施效果評價有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、2、26 檢查人員主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任

6、不明確。在問題（包 2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。括 患 者 姓 3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。名、住院號、 責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任。改進措施2、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。3、加強督導(dǎo)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字2018年 2月26日科主任簽字2018年 2月26日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、3、28 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。在問題（包2、各種記錄不夠及時，詳細(xì)。括 患 者 姓3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。名、住院號、 責(zé)

7、任人：主任、醫(yī)生存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施1、加強工作責(zé)任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質(zhì)控員簽字2018年3月28日科主任簽字2018年3月28日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、4、28 檢查人員主要檢查內(nèi)安全制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。在問題（包2、提示牌、安全標(biāo)識不足。括 患 者 姓3、有個別人在病區(qū)內(nèi)吸煙。名、住院號、存在問題、責(zé)任人：主任、護長相關(guān)責(zé)任人等）1、加強安全教育。改進措施2、完善各種安全標(biāo)識和提示牌。3、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸

8、煙。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄|檢查日期2018、5、30 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)療設(shè)備安全容醫(yī)療質(zhì)量存 1、各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。在問題（包 2、設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。括 患 者 姓 責(zé)任人；主任名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、完善相關(guān)制度。改進措施2、加強設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字2018年5 月30日科主任簽字2018年5月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄|檢查日期2018、6、28 檢查人員主要檢查內(nèi)手衛(wèi)生與自身防護落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、洗手不夠認(rèn)真。在問題（包2、接觸病人污物有時不

9、戴手套。括 患 者 姓3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到名、住院號、 看每個病人都洗手。存在問題、責(zé)任人：主任、護長、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)責(zé)任人等）1、加強相關(guān)知識培訓(xùn)，提高認(rèn)識。改進措施2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。有所改進效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄|檢查日期2018、7、30 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實容醫(yī)療質(zhì)量存 各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不在問題（包 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科括 患 者 姓 研能力不強。名、住院號、 責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生存在問題、

10、相關(guān)責(zé)任人等）1、提高認(rèn)識改進措施2、加強學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。有所改進效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄|檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、1、病歷不及時完成2、首頁漏項目3、醫(yī)囑用商品名4、病歷書寫簡單欠分析5、輔助檢查不完善相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院改進措施病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作責(zé)任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字|每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認(rèn)識二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責(zé)任，加強責(zé)任追究。|每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月