科室日常診療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)文本記錄方案計(jì)劃

1、|科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：施啟國(guó)主任成員；李夢(mèng)質(zhì)控員：劉福萍科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：施啟國(guó)主任 ：對(duì)科 室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)。劉福萍主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。李夢(mèng)醫(yī)師：協(xié)助管理。|2018 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 首診負(fù)責(zé)制度、 會(huì)診制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度

2、、抗菌藥物分級(jí)管理制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)， 住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；（三）醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況；2. 急救藥品、器械的管理；3手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；4抗菌藥物合理使用；5醫(yī)療廢物的管理；|6加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵

3、守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次

4、全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、 01、 26檢查人員主要檢查內(nèi)質(zhì)量教育容醫(yī)療質(zhì)量存1、未能持之以恒。在問題（包2、知識(shí)陳舊。括 患 者 姓責(zé)任人：主任名、住院號(hào)、存在

5、問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識(shí)。改進(jìn)措施2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實(shí)際，警示教育。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2018年 01月 26日科主任簽字2018年 01月 26日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)用藥安全容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1、老年患者藥物使用存在濃度過大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長(zhǎng)括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）老年患者藥物使用要減量改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、2、26 檢查人員主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任

6、不明確。在問題（包 2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。括 患 者 姓 3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。名、住院號(hào)、 責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2018年 2月26日科主任簽字2018年 2月26日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、3、28 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。在問題（包2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。括 患 者 姓3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。名、住院號(hào)、 責(zé)

7、任人：主任、醫(yī)生存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2018年3月28日科主任簽字2018年3月28日|科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、4、28 檢查人員主要檢查內(nèi)安全制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強(qiáng)。在問題（包2、提示牌、安全標(biāo)識(shí)不足。括 患 者 姓3、有個(gè)別人在病區(qū)內(nèi)吸煙。名、住院號(hào)、存在問題、責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)安全教育。改進(jìn)措施2、完善各種安全標(biāo)識(shí)和提示牌。3、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸

8、煙。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄|檢查日期2018、5、30 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)療設(shè)備安全容醫(yī)療質(zhì)量存 1、各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。在問題（包 2、設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。括 患 者 姓 責(zé)任人；主任名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、完善相關(guān)制度。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字2018年5 月30日科主任簽字2018年5月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄|檢查日期2018、6、28 檢查人員主要檢查內(nèi)手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、洗手不夠認(rèn)真。在問題（包2、接觸病人污物有時(shí)不

9、戴手套。括 患 者 姓3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到名、住院號(hào)、 看每個(gè)病人都洗手。存在問題、責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。改進(jìn)措施2、申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭。3、申請(qǐng)購(gòu)買便攜式手消毒劑。4、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄|檢查日期2018、7、30 檢查人員主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不在問題（包 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科括 患 者 姓 研能力不強(qiáng)。名、住院號(hào)、 責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生存在問題、

10、相關(guān)責(zé)任人等）1、提高認(rèn)識(shí)改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄|檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、1、病歷不及時(shí)完成2、首頁(yè)漏項(xiàng)目3、醫(yī)囑用商品名4、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析5、輔助檢查不完善相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院改進(jìn)措施病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字|每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。|每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月