結締組織移植術

1、結締組織移植術 結締組織移植術病例要點36歲男性患者，口腔全科醫(yī)生對其檢查時發(fā)現(xiàn)，#3、4和5進行性牙齦退縮，建議其轉診牙周科。另外，#5牙頸部磨損，角化齦不足，系帶附著接近齦緣（圖1）。 圖1 術前口內(nèi)照。學習目的和要求 認識軟組織瓣移植的適應證和基本原理 理解上皮下結締組織瓣移植的技術，包括： Zucchelli切口設計，多個牙位齦退縮的治療技術 根面處理 供瓣組織取材 移植組織和瓣的縫合 理解根面處理的原理 理解術前和術后的考慮因素系統(tǒng)病史否認全身疾病史，未服用任何藥物，否認藥物過敏史。全身情況 生命體征 血壓：128/76 mmHg 脈搏：68次/分 呼吸：14次/分社會與行為史年輕時

2、曾吸煙，戒煙已至少10年。否認咀嚼煙草的習慣。因社交需飲酒，每周34次、每次12杯?？谇徊∈窂男〉酱蠖ㄆ诳谇粰z查，約每6個月進行一次潔牙。青少年時接受過正畸治療，療程約2年?？谇恍l(wèi)生狀況每天刷牙34次，使用中硬毛或軟毛牙刷，自訴有時刷牙用力過大。每周使用牙線34次。家族史父母中一人曾接受過牙齦退縮的治療，他們口內(nèi)都存留著絕大部分牙齒?？谕鈾z查無特殊?？趦?nèi)檢查 口腔癌排查結果陰性。軟組織檢查包括頰黏膜、軟硬腭、口底和舌部均正常。 除主訴牙外，剩余牙基本都有足夠的角化齦寬度（表1）。 口腔衛(wèi)生狀況較好，僅見少量菌斑，輕度牙齦炎。 牙周檢查表見圖2。 輕度臨床附著喪失，未探及PD>3mm的位點

3、，牙齒無松動，無根分叉病變。 牙齦色形質：色澤基本都呈粉紅色。除表1記錄的牙齦退縮位點外，余牙齦形態(tài)正常。質韌，點彩正常。 BOP（+）局限且輕微。 表1 角化齦/附著齦圖2 初診時的PD/GR。 影像學檢查未見明顯骨吸收。診斷 #3、5牙齦退縮伴附著齦不足。 #35牙頸部楔狀缺損。治療計劃 口腔衛(wèi)生宣教，糾正創(chuàng)傷性刷牙方法。 #3、4、5上皮下結締組織移植。治療通過骨探查術確定上腭的厚度和解剖結構后，進行局麻，評估#35的頰側角化齦寬度，采用上皮下結締組織移植（SCTG）治療#35牙齦退縮，供瓣區(qū)為右側上腭。將翻開的齦瓣冠向復位，盡量完全覆蓋移植組織。#5仍有少量角化齦，#2、3、4有23m

4、m的角化齦，可較好地覆蓋移植組織，與暴露幾毫米移植組織相比，最終的美學效果可能更好。根據(jù)Zucchelli技術（圖3），從一顆牙的CEJ到鄰牙的牙齦退縮處做角形切口。當涉及多顆牙時，以中間牙齒為中心，從該牙近、遠中的CEJ水平做角形切口，根向延伸至近、遠中鄰牙的牙齦退縮處。 圖3 Zucchelli技術。該手術的設計的目的：（1）避免垂直切口；（2）為齦乳頭塑形，當冠向復位時，可通過近遠中向旋轉，覆蓋下方的移植結締組織和去表皮的齦乳頭。該病例中，從#5的近遠中CEJ處開始（圖4），做Zucchelli切口。在#4的遠中CEJ位置做輔助切口，根向延伸至#3的牙齦退縮處。從#3的遠中牙頸部位置開始

5、，也做了類似切口。翻開半厚瓣（圖4B），根向剝離，使之更易冠向復位。翻開過程中經(jīng)過骨突時，需仔細判斷，以免銳分離導致瓣穿孔。用12號刀片小心地去除齦乳頭的表皮組織（圖4C），組織去除量1mm，盡可能多地保留下方的結締組織。 圖4 （A）第一切口。（B）翻瓣。（C）齦乳頭去表皮。根面處理使用手工刮治器平整及去除根面的凹凸時，有時會刮出馬鞍狀的外形（圖5）。因此，當根面的凹凸不平較嚴重，或需去除充填體時，有必要使用高速手機輕柔地平整根面，可依次使用球鉆、中拋光、細拋光和極細拋光車針。 圖5 根面平整。也可用小棉球蘸取17%的EDTA（Pulpdent）敷2分鐘或涂抹45秒（圖6）。 圖6 敷EDT

6、A棉球。測量覆蓋根面所需的移植組織長度，用探針在腭部大概標記起點和終點位置。首先在距齦緣4mm的位置做一個切口，然后在接近牙體12mm處，平行第一個切口再做一個切口（圖7A）。在腭穹隆較淺時，切口的深度僅能從CEJ處延伸7mm；腭穹隆高度一般時，可延伸12mm；腭穹隆較高時，可延伸至17mm。如果腭部組織較薄，可直接沿腭骨翻開全厚瓣，不用做第二個切口。在切口的根方邊界處，用手術刀斜向腭部銳分離組織瓣，近遠中邊界處同理。再用尖刀片修整組織瓣，去除上皮組織。 圖7 （A）取移植瓣。（B）修剪組織瓣。縫合使用5-0鉻制腸線單個懸吊縫合移植組織。盡可能在舌腭側打結，使齦瓣與移植組織接觸更緊密（圖8A）

7、。再使用6-0的尼龍單線或Gore CV-6縫線縫合齦瓣，每顆牙單獨懸吊縫合（圖8B）。 圖8 （A）縫合移植的結締組織。（B）縫合受瓣區(qū)齦瓣。從頰側近中軸角距齦緣約3mm處進針，穿過近中鄰間隙但不穿過齦乳頭結締組織，而是從齦乳頭冠方跨過，經(jīng)舌側包繞，至遠中鄰間隙穿回頰側，保證縫線在齦乳頭冠方。然后，在頰側遠中軸角距齦緣3mm處進針，從遠中鄰間隙的齦乳頭上方跨過，經(jīng)舌側包繞，至近中鄰間隙穿回頰側，在頰側打結。每一顆牙都如此重復。另外，在移植組織近中和遠中對應的牙上分別使用懸吊縫合，固定齦瓣。術后醫(yī)囑 術區(qū)冰敷2448小時，每敷20分鐘，休息20分鐘。 睡覺需仰臥，頭稍抬起。 0.12%氯己定，

8、含漱，2次/天。 24周內(nèi)術區(qū)不刷牙、不使用牙線。 進軟食，避免患側咀嚼。 2周后可開始用極軟的牙刷、Rolling法（旋轉刷牙法）輕柔地刷牙。處方 布洛芬800mg：術前1小時開始服用，每次1片，3次/天。 維柯丁5/500：痛時服用，每次12片，每46小時一次。 強力霉素100mg：手術當天，每次1片，2次/天，之后每天1片，服用10天。 0.12%氯己定：含漱，每次漱3060秒，2次/天。術后復查術后714天復診，拆線，去除塞治劑（圖9A）。制訂復查計劃，監(jiān)測患者的口腔衛(wèi)生和術后愈合情況（圖9B）。 圖9 （A）2周后拆線。（B）術后8周。討論適應證是否需要足夠的附著齦寬度，是50多年來

9、牙周領域的討論話題。有人認為，附著齦寬度不足時，齦緣穩(wěn)定性差，繼而容易引起附著喪失、牙齦退縮、牙周袋形成和牙周炎癥。然而，附著齦寬度到底多少才能預防進一步的牙齦退縮和附著喪失尚存在爭議。早期文獻認為，角化齦寬度56mm、PD23mm時，有功能的附著齦寬度可達23mm，足以維持齦緣的穩(wěn)定性。Lang和Loe認為，80%角化齦（KG）2mm且有1mm 附著齦的區(qū)域可保持健康狀態(tài)，而對于角化齦1989年，國際牙周研討會總結了需要考慮的一些參數(shù)，用以判斷附著齦寬度是否足夠以及可接受的最小附著齦。美國牙周病協(xié)會關于膜齦問題的共識中定義，附著齦不足是指，角化齦寬度。綜合以上考慮，下列情況可考慮牙齦移植來增

10、加附著齦寬度：角化齦寬度采用結締組織移植有如下幾種原因：附著齦寬度不足（圖10A，B）；改善美觀；減少牙根敏感；利于自潔；減少根分叉暴露（圖11A，B）；消除進行性牙齦退縮（圖12A，B）；治療牙根磨耗/腐蝕/頸部磨損（圖13A，B）；覆蓋暴露的冠邊緣（圖14A，B）；覆蓋暴露的種植體頸部（圖15A，B）；覆蓋舌側牙齦退縮（圖16A，B）；固定橋修復前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度（圖17A，B）。上皮下結締組織移植可達到如下治療目的： 改善美觀。 減少牙根敏感。 利于自潔。 減少根分叉的暴露（改善長期預后）。 圖10 （A，B）牙齦退縮，附著齦寬度不足。 圖11 （A，B）用上皮下結締組織移植術治

11、療。 圖12 （A，B）進行性牙齦退縮。 圖13 （A，B）根面磨耗/腐蝕/頸部磨損。 圖14 （A，B）覆蓋暴露的冠邊緣。 圖15 （A，B）覆蓋暴露的種植體頸部。 圖16 （A，B）覆蓋舌側牙齦退縮。 圖17 （A，B）固定橋修復前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度。技術早期的附著齦增寬技術包括骨剝露、骨膜剝露、根向復位瓣和游離齦移植。骨剝露技術術后效果雖較好，但可導致附著喪失和明顯的疼痛，需要數(shù)月的時間且使用牙周塞治劑才能愈合。骨膜剝露技術的骨喪失量減小，但術后疼痛依然明顯，愈合時間也長。游離齦移植技術采用腭部的部分鱗狀上皮及下方的結締組織作為移植供體，可減少受瓣區(qū)的疼痛，但腭部供瓣區(qū)的疼痛使患者

12、難以接受游離齦移植。所有這些手術方法在增寬附著齦及防止進一步牙齦退縮方面都很成功。然而，并不推薦使用這些方法來覆蓋根面，因為它們常常會導致美觀欠佳、牙根敏感、化學腐蝕、物理磨損和齲壞。帶蒂組織瓣移植技術可成功地覆蓋根面，但需要鄰牙有足夠的附著齦，這個要求并非總能滿足，所以該技術的應用也受限。1983年，Holbrook和Ochsenbein報道了采用游離齦移植來覆蓋根面。這項技術需從腭部取一塊很大的組織，一般垂直向長度為1215mm，將移植組織就位，褥式縫合，使移植組織和根面及骨膜在根方和側方都貼合。使用該方法根面覆蓋預后好，但因腭部創(chuàng)口較大，供瓣區(qū)上方需覆蓋一種丙烯酸材料。雖然盡可能做到了最

13、好的創(chuàng)面覆蓋，但術后疼痛依然持續(xù)較長時間。Langer和Langer介紹了上皮下結締組織移植技術，在增寬附著齦的同時，部分或完全覆蓋根面，改善美學效果，減少牙根敏感。也可覆蓋并保護腐蝕或磨損的根面，防止根面進一步磨耗。上皮下結締組織移植已經(jīng)成為治療牙齦退縮的標準方法。具體的手術操作多種多樣，普遍接受的是Miller、John Bruno、PatAllen等人對Langer的改良方法。結論隨著口腔科治療中美觀需求的增加，上皮下結締組織移植已成為牙周治療中不可或缺的一部分。雖然軟組織移植最基本的適應證只是附著齦不足，但上皮下結締組織移植已應用于多種領域，包括根面全部或部分覆蓋，改善美觀、牙根敏感、牙頸部磨損，覆蓋冠邊緣或暴露的種植體領圈等。上述多種技術雖類似，在適應證和術后效果上又有著微妙的不同。但相同的是，都能達到美學的形態(tài)要求，且?guī)缀醪恍枰窝例l成形術。由于原有的角化齦蓋過移植組織并冠向復位到CEJ處，有時在齦瓣與移植組織交界處會有一條難看的線。Langer技術可導致齦乳頭基