眩暈的床旁及輔助檢查

1、精選課件1精選課件2 狀，病因及發(fā)病機制復雜，隨著研究的不斷深入，越來越凸顯出相關床旁檢查及輔助檢查的重要性。精選課件3眩暈檢查 1、體格檢查（床旁檢查） 2、前庭功能低頻、中頻、高頻檢查 3、耳石器功能檢查 4、耳石誘發(fā)檢查及復位治療 5、平衡功能檢測 6、聽力學檢查精選課件4體格(床旁)檢查 1、神經(jīng)科查體 2、眼動、眼震檢查 3、姿勢步態(tài)檢查 4、聽力檢查精選課件5眩暈床旁檢查精選課件6眩暈床旁檢查一 心率 了解心率的快慢及節(jié)律 心率40次/分 心率170次/分 竇性停搏3s 動態(tài)心電圖 精選課件7眩暈床旁檢查 精選課件8眩暈床旁檢查 眩暈病人進行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，對于鑒別周圍性眩暈及

2、中樞性眩暈意義重大，也決定了病人是否能夠及時得到合理治療。精選課件9眩暈床旁檢查 在9個不同的方向上（直視、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）檢查，必要時需要加做三種遮蓋試驗（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）。 部分耳石器通路病變造成的眼偏斜和先天性隱性眼球震顫，如不進行遮蓋試驗，常很難發(fā)現(xiàn)眼位異常。注：注：精選課件10眩暈床旁檢查 首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運動（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。 掃視振蕩包括眼球擺動、眼球陣攣可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒，最常見于副腫瘤綜合征。眼球位置異常表現(xiàn)精選課件11眼球陣攣精選課件12眩暈床旁檢查主要觀察凝視固

3、定能力及部分眼肌運動。指眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動主要觀察部分眼肌運動情況。外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)第三眼位精選課件13眩暈床旁檢查2、眼偏斜反應、眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR） 包括三個特征： 眼扭轉(zhuǎn)（ocular torsion，OT） 眼偏斜（skew deviation，SD） 頭歪斜（head tilt，HT） 精選課件14眩暈床旁檢查 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應(SD) 檢查時，要求患者雙眼直視前方，可以觀察到患者頭位姿勢和眼位的異常（頭歪斜、眼偏斜），頭歪斜通常偏向眼低位一側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)通常是眼低位側(cè)出現(xiàn)的眼球外旋，通常眼底拍片檢查進行確定。精選課件1

4、5 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應(SD)報告報告精選課件16 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應(SD)視頻視頻精選課件17眩暈床旁檢查 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應 OTR核心是因為耳石重力傳導通路受損 。周圍耳石重力傳導通路的損害可見于橢圓囊、迷路和前庭神經(jīng)病變，引起同側(cè)OTR ，中樞性耳石重力傳導通路的損害多見于腦干和小腦病變，也可見于丘腦和前庭皮層中樞 。精選課件18眩暈床旁檢查 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應 腦干傳導通路起自前庭核，在腦橋經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束交叉至對側(cè)抵達位于中腦上端的Cajal間質(zhì)核。交叉之前OTR偏向同側(cè)，交叉之后OTR偏向?qū)?cè)。精選課件19眩暈床旁檢查 2、眼偏斜反應、眼偏斜反應 延髓

5、和腦橋下部由于處于交叉之前，表現(xiàn)為同側(cè)病變。小腦的損傷可引起同側(cè)或?qū)?cè)的OTR，取決于損傷的結(jié)構(gòu)。Baier對小腦梗死患者引起的OTR進行影像學分析，發(fā)現(xiàn)小腦梗死損傷齒狀核會引起對側(cè)OTR，而非齒狀核區(qū)域受損則引起同側(cè)OTR。精選課件20眩暈床旁檢查2、眼偏斜反應、眼偏斜反應 丘腦病變引起OTR多見于腦血管病，損傷累及中腦上端Cajal間質(zhì)核。島葉前庭皮層中樞是多種前庭感覺皮層的整合中樞，一側(cè)的前庭皮層損傷通常造成對側(cè)主觀垂直視覺偏斜，常不伴有頭歪斜和眼偏斜。精選課件21眩暈床旁檢查 眼側(cè)傾常提示橄欖-小腦通路受損。讓患者閉上眼睛，然后迅速睜開，觀察是否存在異常眼球移動或偏斜及移動的方向。精選

6、課件22眩暈床旁檢查（ 如患者睜眼時眼球由右外側(cè)回到中間位，則提示患者在閉目時存在眼側(cè)傾為右側(cè)位（+），患者可能為右側(cè)（同側(cè)）延髓背外側(cè)或左側(cè)（對側(cè)）小腦受損。精選課件23眩暈床旁檢查4、自發(fā)性眼震、自發(fā)性眼震 自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。正確地評估自發(fā)眼震的方向和強度在眩暈定位診斷中具有很重要的意義。精選課件24眩暈床旁檢查 4、自發(fā)性眼震自發(fā)性眼震 單側(cè)周圍前庭通路傳入受損，眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強，朝向慢相側(cè)注視時眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通?？杀还桃曇种?對光反應減弱)。精選課件25眩暈床旁檢查 4、自發(fā)性

7、眼震自發(fā)性眼震 中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制。一般來說，當眼震的方向不符合周圍前庭性眼震，需要考慮是否為中樞性的。精選課件26眩暈床旁檢查 4、自發(fā)性眼震自發(fā)性眼震 單向的水平/扭轉(zhuǎn)眼震可以被固視抑制，不能簡單地被認為是周圍性的，除非觀察到其他支持周圍性損害的臨床證據(jù)，比如溫度試驗陽性、踏步試驗陽性等。精選課件27眩暈床旁檢查 患者在頭動的同時讀出正常視力表的能力。檢查者用手以2 Hz的頻率水平或垂直搖動患者的頭來觀察動態(tài)視敏度，同時患者讀視敏度表，如果視力比靜止時下降兩行，則疑有前庭-眼動反射功能減退。visual acuity，DVA）檢檢查查精選課件28眩暈床旁檢查 凝

8、視誘發(fā)眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）指的是當患者注視上、下、左、右各30度時出現(xiàn)的眼震，每個位置記錄眼動20秒以上。精選課件29眩暈床旁檢查 凝視眼震出現(xiàn)，推測受損的可能解剖部位：損傷的GEN各個方位都會出現(xiàn)。尤其在小腦絨球/副絨球，主要是神經(jīng)變性疾病，也可以是由于中毒（抗癲癇藥、苯二氮卓類、酒精）引起。精選課件30眩暈床旁檢查純水平GEN，提示腦干水平凝視固定的神經(jīng)整合中樞（舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球或副絨球）損傷。精選課件31眩暈床旁檢查純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞（中腦涉及Cajal間質(zhì)核）。分離性GEN（外展比內(nèi)收增強），伴有內(nèi)收障礙時

9、，可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹。精選課件32眩暈床旁檢查出現(xiàn)下跳性眼震時，向下看時眼震增強，一般是雙側(cè)小腦絨球/副絨球功能損傷 。在凝視眼震的患者若能觀察到反跳性眼震，即若在右側(cè)凝視至少60 s后回到第一眼位，則出現(xiàn)瞬時的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝視的方位），提示小腦絨球/副絨球或小腦通路受損 。精選課件33眩暈床旁檢查 注意凝視性眼震與末位性眼震的區(qū)分。末位性眼震在正常人群也會出現(xiàn)，在眼睛過度偏斜凝視時出現(xiàn)，一般持續(xù)時間較短，且幅度、頻率較低。若末位眼震持續(xù)超過20 秒（持續(xù)的末位眼震），則為病理性眼震。精選課件34眩暈床旁檢查 位置試驗：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、懸頭位、懸頭左側(cè)、懸頭右側(cè)。

10、 檢查過程中動作要緩慢，觀察各個體位眼震持續(xù)60s，觀察眼震方向、速率。從而鑒別中樞與外周性眩暈。精選課件35眩暈床旁檢查 中樞性眼震 外周性眼震 眩暈程度輕 眼震方向不固定 粗大而慢眼震 無潛伏期 持續(xù)時間長 前庭反應分離眩暈程度重眼震方向固定小而快眼震有潛伏期持續(xù)時間短前庭反應協(xié)調(diào)精選課件36眩暈床旁檢查三精選課件37眩暈床旁檢查 嚴格意義上，所有的眩暈病人都應當進行聽力評估。在病史詢問時就應當了解病人是否有單側(cè)的聽力下降。 精選課件38眩暈床旁檢查 在開始檢查前應用電耳鏡觀察患者的外耳道，確定耳聾是否由耵聹引起。 如果患者確有聽力障礙，應借助音叉確定耳聾的性質(zhì)為傳導性還是感音性。精選課件

11、39眩暈床旁檢查Rinne試驗：試驗：先將震動的音叉底部置于乳突（骨傳導）上，等聽不到聲音后將音叉叉部放在耳道的前方（氣傳導），詢問哪一種方式的聲音較大和持續(xù)的時間較長。正常及神經(jīng)性聾時，氣傳導較強和持續(xù)時間長（Rinne試驗陽性）。如果骨傳導較強、持續(xù)時間較長（Rinne試驗陰性）為傳導性的聽力喪失。精選課件40眩暈床旁檢查Weber試驗：試驗： 將音叉底部置于病人頭頂中線處，詢問病人聽到的聲音是否位于頭頂中間，兩耳的聲音強度是否一致。如果耳聾側(cè)聲音較大，則聽力喪失為傳導性，嚴重的單側(cè)神經(jīng)性耳聾的病人只有健耳能聽到聲音。精選課件41傳導性耳聾 中耳病變 感音神經(jīng)性聾 內(nèi)耳病變 目前，上半規(guī)管

12、裂隙綜合征可伴有傳導性耳聾。 精選課件42前庭功能檢查精選課件43前庭功能檢查 前庭低頻功能檢查：視頻眼震圖（VNG） 轉(zhuǎn)椅試驗 前庭中頻功能檢查：搖頭眼震（HSN） 前庭高頻功能檢查：視頻頭脈沖（vHIT） 前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）精選課件44前庭低頻功能檢查 丹麥視頻眼震圖（VNG）精選課件45視頻眼震圖(VNG)檢查內(nèi)容及意義：視動檢查 鑒別中樞性、外周性眩暈位置試驗 耳石癥診斷并針對性耳石復位冷熱試驗 水平半規(guī)管低頻功能檢測精選課件46視頻眼震圖(VNG)臨床價值（一）明確診斷耳石癥、前庭神經(jīng)炎、雙側(cè)前庭病、良性復發(fā)性眩暈、前庭型偏頭痛（二）輔助診斷梅尼埃病、運動病、Hunt綜合征及準確評

13、估各類前庭損傷。精選課件47前庭低頻功能檢查 VNGVNG結(jié)論結(jié)論：左水平半規(guī)管低頻功能減低，建議前庭康復：左水平半規(guī)管低頻功能減低，建議前庭康復精選課件48前庭低頻功能檢查 視頻眼震圖(VNG)結(jié)論：結(jié)論：1、右水平半規(guī)管結(jié)石、右水平半規(guī)管結(jié)石 Barbecue法復位法復位 2、雙側(cè)水平半規(guī)管低頻功能正常、雙側(cè)水平半規(guī)管低頻功能正常精選課件49前庭中頻功能檢查 搖頭眼震（HSN） 增強自發(fā)性眼震試驗，中頻（2Hz，2次/s）搖頭刺激，我中心通過遠程無線視頻眼震儀記錄，分析前庭中頻功能，鑒別前庭功能是否代償，指導臨床及前庭康復。精選課件50前庭中頻功能檢查搖頭眼震（搖頭眼震（HSN）左側(cè)小腦腦

14、?；颊撸巴ブ袠形创鷥斁x課件51前庭高頻功能檢查 1、視頻頭脈沖（vHIT）：檢查雙側(cè)六個半規(guī)管高頻功能，配合視頻眼震圖，將全面評估前庭低、中、高頻功能，用于明確診斷前庭神經(jīng)炎，輔助診斷梅尼埃病、良性復發(fā)性眩暈、耳石癥等。精選課件52前庭高頻功能檢查 1、河南省眩暈病診療中心-視頻頭脈沖（vHIT）精選課件53前庭高頻功能檢查視頻頭脈沖（vHIT）精選課件54前庭高頻功能檢查 1、河南省眩暈病診療中心-視頻頭脈沖（vHIT）精選課件55前庭高頻功能檢查2、前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）: 檢測前庭高頻功能，通過相位、增益、對稱性，鑒別中樞性、外周性眩暈，判斷前庭外周性眩暈側(cè)別（左側(cè)/右側(cè)），具有無創(chuàng)快

15、速準確特點。精選課件56前庭高頻功能檢查-（VAT）精選課件57耳石器功能檢查1、oVEMP: 橢圓囊功能2、cVEMP: 球囊功能精選課件58耳石器功能檢查意義：用于診斷及鑒別診斷前庭上、下、全神經(jīng)炎oVEMP功能檢查，判斷耳石預后cVEMP功能檢查，了解梅尼埃病球囊積水狀態(tài)VEMP閾值診斷上半規(guī)管裂隙綜合征、梅尼埃病精選課件59耳石器功能檢查oVEMP: 振幅比：1.40（正常值1.61） 不對稱比：0.17（正常值0.29） 雙側(cè)橢圓囊功能正常精選課件60耳石器功能檢查cVEMP: 振幅比：1.57（正常值1.61） 不對稱比：0.22（正常值0.29） 雙側(cè)球囊功能正常精選課件61耳石

16、誘發(fā)檢查及復位治療 耳石誘發(fā)試驗： 1、Dix-Hallpike：檢測后半規(guī)管耳石 2、Roll-test：檢測水平半規(guī)管耳石精選課件62耳石誘發(fā)檢查：Dix-Hallpike機器演示精選課件63Dix-Hallpike：后半規(guī)管耳石 BPPV綜合診療系統(tǒng)右后半規(guī)管結(jié)石，逆時針扭轉(zhuǎn)眼震左后半規(guī)管結(jié)石，順時針扭轉(zhuǎn)眼震精選課件64耳石誘發(fā)檢查Roll-test機器演示精選課件65Roll-test：水平半規(guī)管耳石BPPV綜合診療系統(tǒng)精選課件66耳石誘發(fā)檢查及復位治療Dix-Hallpike和Roll-test試驗進行診斷1、后半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石2、水平半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石針對性復位治療1、Epl

17、ey2、Semont3、Barbecue4、Gufoni后半規(guī)管結(jié)石后半規(guī)管結(jié)石水平半規(guī)管結(jié)石水平半規(guī)管結(jié)石精選課件67右后半規(guī)管耳石復位右后半規(guī)管耳石復位精選課件68右水平半規(guī)管耳石復位右水平半規(guī)管耳石復位精選課件69BPPV綜合診療系統(tǒng) 我中心引進兩臺BPPV綜合診療系統(tǒng)，以滿足臨床及眩暈醫(yī)師培訓需要。 該系統(tǒng)更精準的進行耳石誘發(fā)及復位，摒棄了手法復位角度、速度的弊端，使確診更為及時，治療更為有效。精選課件70BPPV綜合診療系統(tǒng)（北京斯睿美）精選課件71BPPV綜合診療系統(tǒng)（天津國醫(yī)華科）精選課件72平衡功能檢測我中心引進美國運動平衡儀我中心引進美國運動平衡儀 1、綜合評估平衡三聯(lián)； 2

18、、分項檢測前庭覺、本體覺、視覺； 3、對患者平衡狀況量化評分。精選課件73平衡功能檢測臨床應用臨床應用： 篩查平衡功能障礙； 老年人跌倒風險評估； 制定個體化前庭康復方案； 制定個體化防跌倒方案。精選課件74美國運動平衡儀精選課件75平衡功能檢測正常值正常值70.4%精選課件76聽力學檢查 眩暈疾病的診斷不僅需要前庭功能檢查，而且需要聽力學檢查。 前庭與耳蝸共同構(gòu)成內(nèi)耳，其解剖生理關系決定了二者密不可分。 前庭外周性眩暈多個病種涉及前庭與聽力變化，決不可忽視聽力學檢查。精選課件77聽力學檢查 純音聽閾（PT） 聲導抗 高刺激ABR精選課件78純音聽閾（PT） 檢測主觀聽力，記錄聽力圖形 梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、突聾伴眩暈、Hunt綜合征、前庭陣發(fā)癥、聽神經(jīng)瘤等均會不同程度的累及耳蝸功能。精選課件79聲導抗 中耳功能分析，鑒別傳導聾、感音神經(jīng)性聾1、鼓室壓力圖 A型圖：正常人和感音神經(jīng)性聾 B型圖：中耳炎患者 C型圖：咽鼓管功能障礙和早期分泌性中耳炎2、鐙骨肌反射：面神經(jīng)支配鐙骨肌，同側(cè)/對側(cè)鐙骨肌反射異常，可用于評估外周性面癱現(xiàn)狀及預后精選課件80高刺激ABR 高刺激頻率ABR，對比雙側(cè)I-V潛伏期差值，進行評估迷路動脈血供，正常值I-V0.28 高刺激頻率ABR為診斷前庭缺血提供數(shù)據(jù)支撐。精選課件81河南省眩暈