2021年近期國(guó)際高血壓指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)綜述(全文)

1、2021 年近期國(guó)際高血壓指南的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)綜述（全文）心血管病是造成我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首要原因，根據(jù) 2018 中國(guó)心血管 病報(bào)告 1 ，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)為 2.9 億，死亡率居首位，占居民疾 病死亡構(gòu)成的 40% 以上，中國(guó)成人高血壓患病率為 27.9% （加權(quán)率為 23.2% ），男性高于女性（粗率： 28.6% vs 27.2% ；加權(quán)率： 24.5% vs 21.9% ），隨年齡增加而升高，高血壓作為心血管病的首要危險(xiǎn)因素，越 來(lái)越受到重視，降壓治療的根本目的在于降低心血管并發(fā)癥和死亡的總風(fēng) 險(xiǎn)也逐漸成為共識(shí)。從 1979 年新西蘭學(xué)者 Bigger2 首次提出急性心肌 梗死的“危險(xiǎn)

2、分層”概念，到 JNC63 首次將“高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)不單 由血壓水平?jīng)Q定， 還與靶器官損害及危險(xiǎn)因素相關(guān)”寫(xiě)入指南， 近年來(lái)有關(guān) 降壓治療帶來(lái)心血管病獲益的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，國(guó)內(nèi)外指南的 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)也在不斷更新，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)降壓治療應(yīng)依據(jù)血壓水平 和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理的策略，但由于各地區(qū)高血壓人群的高發(fā)并發(fā)癥、高 血壓控制率及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等的不同，相關(guān)指南的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略和 評(píng)估系統(tǒng)參數(shù)也存在差異，本文將對(duì)近 10 年國(guó)內(nèi)外的主要高血壓指南的 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行比較和綜述，分析產(chǎn)生差異的可能原因。一、ESC/ESH 指南一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略變化自 2003 年以來(lái)， ESC/E

3、SH 高血壓指南對(duì)于正常血壓 ( SBP 120-129 or DBP 80-84 )、正常高值血壓( SBP 130-139 or DBP 85-89 mmHg ) 及高血壓(SBP'140 or DBP >90 mmHg )患者幵始10年心血管疾病( cardiovascular disease ，CVD )死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù) CVD 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)包括系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分( Systematic Coronary Risk Estimation SCORE )，此評(píng)分與其他危險(xiǎn)因素、靶器官 損害和臨床合并疾病一起構(gòu)成 ESC高血壓指南CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、框架。CVD4 具體包括冠心病、 冠脈血運(yùn)重建及其他動(dòng)脈血運(yùn)重建史、 缺血 / 出血性腦卒 中、TIA、主動(dòng)脈瘤及外周動(dòng)脈疾病。2007 ESC進(jìn)一步指出需按照臨床實(shí) 際評(píng)估心血管相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而非平均風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)治療，更加強(qiáng)調(diào)靶器官損害對(duì)于 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性并建議在初始治療和治療期間均評(píng)估靶器官損害。 2013 年指南 5的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估閾值始于合并危險(xiǎn)因素的正常高值血壓患者( SBP 130-139 or DBP 85-89 mmHg )，將心血管風(fēng)險(xiǎn)分層在除低危、中危、 高危和很高危外， 增加了低危 中危、中危高危和高危 很高危三個(gè)層次， 首次加入了附加參數(shù) ( Added Indications)更全

5、面評(píng)估 CVD 風(fēng)險(xiǎn)并提出心血管年齡的概念。2018 ESC 6 沿用了上述分層且將未合并危險(xiǎn)因素的正常高值血壓患 者列入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍，將單一風(fēng)險(xiǎn)顯著升高或僅有高血壓性左心室肥厚(LVH )的人群也列入高危，采用 2016年歐洲心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南 推薦的改良 SCORE CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)第一代歐洲移民人群進(jìn)行分?jǐn)?shù)矯正。進(jìn)一步豐富了附加參數(shù)的內(nèi)容，提出對(duì)于中危與高危分界點(diǎn)的人群評(píng)估風(fēng) 險(xiǎn)的修正參數(shù)（ Risk Modifiers ），強(qiáng)調(diào)如果這些修正參數(shù)提升了風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估分級(jí)，按照高危處理。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的參數(shù)變化與 2007 ESC 高血壓指南相比， ESC 20135 首次將男性列

6、為危險(xiǎn)因 素，將血膽固醇閾值下調(diào)至 4.9mmol/L 并引入 BMI 診斷的肥胖；新加入 老年人脈壓60 mmHg、頸動(dòng)脈厚度0.9mm及斑塊形成為靶器官損害， 診斷左室肥厚的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為左心室質(zhì)量指數(shù)（ LVMI ）下調(diào)為 男性115 g/m2 和女性95 g/m2 ;將糖化血紅蛋白加入糖尿病的診 斷標(biāo)準(zhǔn)。2018年正式將尿酸和靜息心率 80次/分（2007年首次提出） 列為危險(xiǎn)因素，推薦將血尿酸的測(cè)定作為高血壓患者篩查的一部分，首次 將心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素由附加參數(shù)升級(jí)為危險(xiǎn)因素。尿酸7 首次成為危險(xiǎn)因素是基于大量觀察性研究和薈萃分析的證據(jù)， Wang J8 等人對(duì) 25 個(gè)前瞻性

7、隊(duì)列進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥顯著增 加患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列 9通過(guò)診室血壓和家庭血壓監(jiān)測(cè)證實(shí) 高尿酸血癥可獨(dú)立預(yù)測(cè)新發(fā)高血壓。 血尿酸水平也不是越低越好， 臺(tái)灣 10 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示將血尿酸水平進(jìn)行分層分析時(shí)，全因死亡率和心 血管疾病發(fā)生率存在 U 形曲線的關(guān)系。 Beattie11 等進(jìn)行一項(xiàng) 65 歲以上 的高血壓患者的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示別嘌呤醇治療組血壓明顯下降且血壓下降幅度呈劑量依賴，這也從側(cè)面顯示控制尿酸對(duì)心血管疾病的獲 益。二、JNC 或 ACC/AHA 指南(一)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略變化與 ESC 高血壓管理指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)作為高血壓治療依據(jù)的一貫態(tài) 度不同，美

8、國(guó) 1996 年的 JNC6 指南3 首次引入了心血管風(fēng)險(xiǎn)管理的概念， 并強(qiáng)調(diào)要根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)和血壓水平綜合決定降壓治療策略，但 2004 年 的 JNC712 中卻僅以血壓水平?jīng)Q定心血管風(fēng)險(xiǎn)和治療策略，特別提出對(duì) 于年齡 4070 歲的個(gè)體，血壓從 115/75mmHg 起，每增加 20mmHg ， CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，而未對(duì)年齡、合并癥進(jìn)行分類(lèi)，原因可能是 1999-2000 年與 1991-1994 年相比，美國(guó)高血壓控制率僅由 27% 提高到 了 34% ，遠(yuǎn)低于 2010 年 50% 的健康目標(biāo) 12 。ACC/AHA 始終強(qiáng)調(diào)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，眾所周知的有 1998 年 Frami

9、ngham 心臟病研究中心制定的 Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分(Framingham Risk Score , FRS),但 1998 年版 FRS 研究人群僅局限 于白種人，對(duì)非白種人會(huì)產(chǎn)生普遍性偏移，且僅關(guān)注冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性 心臟病( Coronary Heart Disease , CHD )的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),未包括缺血性腦卒中等,而根據(jù) 2011 年美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查( National Health and Nutrition Examination Survey )隨訪研究 13 ,居美國(guó)高血壓患者心血管疾病死亡率首位的是缺血性心臟病，其次為腦卒中，兩者之和50%，且非白種人高血

10、壓的死亡率明顯高于白種人，而2008年FRS的評(píng)估終點(diǎn)包含了腦卒中、下肢動(dòng)脈缺血性疾病和心衰，但仍未完全包括其他 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病( atherosclerotic cardiovascular diseaseASCVD )如主動(dòng)脈粥樣硬化等，故 2013年AHA/ACC/CDC 心血管病評(píng) 估指南 14 開(kāi)始應(yīng)用可以根據(jù)特定性別和種族修正、定量程度高的匯總隊(duì) 列公式(PCE)評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，且PCE涉及其他心血管疾病如 心力衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 適用人群更加明確 15 。2017 AHA/ACC 則延續(xù) 了該評(píng)分系統(tǒng) 16 并將 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果納入高血壓的

11、診療流 程，還將其與血壓一起作為啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)，建議對(duì)于達(dá)到高血壓診 斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)一評(píng)估 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。(二) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的參數(shù)上文已經(jīng)提到， AHA/ACC 指南采用 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要針 對(duì)缺血性心血管疾病，根據(jù) 2013 年 ACC/AHA 指南， ASCVD 包括急性 冠脈綜合征( ACS) 、心肌梗死( MI )病史、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛、 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、動(dòng)脈粥樣硬化源性腦卒中或TIA、動(dòng)脈粥樣硬化源性外周動(dòng)脈疾病。根據(jù) 2017 ACC/AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南 16 ，低危、臨界、中危、高危的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分別

12、為V 5%、5%7.5%、7.5%20% 以及20% o PCE包含的危險(xiǎn)因素中的低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ）或 TC 升高為特點(diǎn)的血脂異常是 ASCVD 的重要病因，這一點(diǎn)已由Framingham 研究17證實(shí)。已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)于高血壓合 并脂代謝異常的患者，經(jīng)過(guò)他汀為主的降脂治療后，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì) 顯著下降。2003年發(fā)表的ASCOT-LLA18研究納入10180例40-79歲 的高血壓患者， 證明在合并多個(gè)危險(xiǎn)因素 （3）的高血壓患者中采取降壓 治療的基礎(chǔ)上加用 10 mg/d 阿托伐他汀，可進(jìn)一步顯著降低冠心病的卒 中事件風(fēng)險(xiǎn)。而2016年發(fā)表的HOPE-3研究

13、19,通過(guò)對(duì)12705例中危 心血管風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的研究，表明降壓降脂聯(lián)合治療（瑞舒伐他汀坎地沙坦 /氫氯噻嗪）在血壓最高的研究亞組（ SBP 143 mm Hg ）中的獲益為 39% ，進(jìn)一步證明在無(wú)心血管病史的中?；颊咧?，聯(lián)合降壓降脂治療可使 患者獲益。三、JSH 指南（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略變化JSH始終強(qiáng)調(diào)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層， 與ESC指南類(lèi)似，評(píng)估的為總體心血 管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。JSH 200920將心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危，JSH201421 沿用了上述分層，但拋棄了對(duì)正常高值高血壓人群（ SBP130139 or DBP 85-89 mmHg ）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也不再對(duì)其單獨(dú)設(shè)定降 壓目標(biāo)值。然

14、而，可能是受 2018 ESC 和 2017 AHA 指南的影響， JSH 201922不僅重新定義了正常高值高血壓（ SBP 120129 and DBP v 80 mmHg ）和血壓升高（ SBP 130139 and/or DBP 85-89 mmHg ），而 且重新將血壓升高人群納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。 另外，除了將有心血管家族史， 非瓣膜房顫、糖尿病及蛋白尿陽(yáng)性的糖尿病直接列為高危人群外，新提出 了要根據(jù)日本動(dòng)脈硬化縱向隊(duì)列（ Japan Arteriosclerosis Longitudinal Study ， JALS） 23 和 Hisayama 回顧性隊(duì)列 24 計(jì)算得分。 JAL

15、S23 是 一項(xiàng)納入 67969 名年齡在 40-89 之間受試者的縱向隊(duì)列（除外了中風(fēng)及 心臟疾病家族史），其中 33.1% 為高血壓患者，平均隨訪 6.9 年，終點(diǎn)事 件為腦卒中總體事件、腦出血、腦梗死、心梗、心梗合并腦卒中及總體心 血管疾病死亡， 計(jì)分參數(shù)包括年齡、 性別、 BMI 、當(dāng)前是否吸煙、 血壓（服 藥/未服藥）、HDL-C、Non-HDL-C 、eGFR、房顫、有/無(wú)糖尿病，根據(jù) 參數(shù)計(jì)算發(fā)生率比（ incidence rate ratio IRR ）估計(jì) 5 年、 10 年的腦卒 中、急性心肌梗死、腦卒中合并急性心梗以及 CVD 的發(fā)生率。 Hisayama 回顧性隊(duì)列 2

16、5 由來(lái)自福岡市南部的久山町的 2634 名 40 歲及以上的城鎮(zhèn) 居民（除外心血管家族史）組成，共隨訪 14 年，終點(diǎn)事件為首發(fā)冠心病 和腦卒中，計(jì)分參數(shù)包括年齡、性別、收縮壓、有/無(wú)糖尿病、 LDL-C 、HDL-C 、當(dāng)前是否吸煙，根據(jù)得分估計(jì) 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)和血管年齡。二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的參數(shù)變化JSH系列指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)包括危險(xiǎn)因素和靶器官損傷兩方面。與JSH2004相比，JSH 2009新加入代謝綜合征為危險(xiǎn)因素。靶器官損傷的 評(píng)價(jià)中，增加了腦、心臟和血管的檢查。JSH 2014在沿用既往危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，增加了隨機(jī)血糖 200 mg/dl 和糖化血紅蛋白（HbA1c ） 6.5

17、% 作為危險(xiǎn)因素，更全面地包含了糖代謝的評(píng)估。根據(jù)日本Hisayama回顧性隊(duì)列研究的亞組分析（ n=1631 ）26 結(jié)果，日本心血管疾病發(fā)病率最 高的是腦卒中，其中腔隙性腦梗死發(fā)病率最高（男性 3.8/千人年，女性 2 . 0/千人年） ，非瓣膜房顫作為腦卒中常見(jiàn)病因，JSH 2019 將其加入作為心臟的靶器官損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。另外JSH 2019進(jìn)一步細(xì)化了估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的計(jì)算，建議當(dāng)肌肉含量很小時(shí)采用血清胱抑素C（eGFRcys ）公式計(jì)算。四、NICE 指南（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略變化2011年NICE （英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所）高血壓指南就幵始 引入 QRISK 風(fēng)

18、險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估 10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn)，并始終堅(jiān)持根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指 導(dǎo)降壓治療。NICE系列指南最大的亮點(diǎn)在于，從 2011 NICE起就幵始強(qiáng) 調(diào)對(duì)所有診室血壓 140/90mmHg 者都應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ ABPM ）， 而 2019 年 NICE 指南除了對(duì)診室血壓 140/90mmHg 的人群延續(xù)上版 指南的推薦外， 對(duì)血壓 140/90mmHg 的人群， 推薦進(jìn)行第 2 次和第 3 次血壓測(cè)量。兩版指南均強(qiáng)調(diào)遵循NICE血脂管理指南的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系 統(tǒng)即 QRISK 系列評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，略有不同的是， NICE 2019 將外周血糖 化血紅蛋白加入了高血壓患者的篩選檢查。（二）QRISK

19、 系列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)QRISK 評(píng)分27 來(lái)源于英國(guó)一個(gè)大樣本隊(duì)列，QRISK-1 目的是預(yù)測(cè)10 年 CVD 風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)因素包括吸煙情況、 TC/HDL-C 、年齡、社會(huì)剝奪 程度、性別、SBP、體重指數(shù)、冠心病家族史，但該評(píng)分未在其他人群中 驗(yàn)證并進(jìn)行效能分析，同時(shí)有大量的數(shù)據(jù)缺失。 QRISK-2 評(píng)分28 增加了 危險(xiǎn)因素（糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、房顫和慢性腎功能不全），也拓展 了年齡范圍（從 3574 到 2584 歲），預(yù)測(cè)的是終生風(fēng)險(xiǎn)， 但根據(jù) 2014 年 NICE 血脂管理指南，許多與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素如艾滋?。℉IV/AIDS ）、腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、嚴(yán)重

20、精神疾病以 及抗精神病或類(lèi)固醇性藥物的使用，在 QRISK2 中未涉及 25 ，因此可能 導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)低估， QRISK-325 的危險(xiǎn)因素根據(jù)上述建議進(jìn)行完善。五、中國(guó)指南（一）中國(guó)高血壓防治指南1. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略變化國(guó)內(nèi)外指南均反復(fù)強(qiáng)調(diào)，控制血壓的根本目標(biāo)在于降低心腦腎及血管 并發(fā)癥和心血管死亡的總風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合近幾年的中國(guó)心血管病報(bào)告，腦卒中 是我國(guó)高血壓人群最主要的心血管并發(fā)癥。 2003 年發(fā)表的亞太地區(qū)隊(duì)列 研究協(xié)作組( APCSC) Meta 分析顯示，亞洲人群診室血壓升高與腦卒中 的關(guān)系較澳大利亞人和新西蘭人更為顯著。我國(guó)也有大量臨床試驗(yàn)證明降 壓治療能減少腦卒中等心血管事件的發(fā)生率，

21、如上世紀(jì) 80 年代的上海老 年高血壓硝苯地平試驗(yàn)證明對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療可帶來(lái)明顯臨床 獲益; 1995 年發(fā)表的 PATS( The post-stroke antihypertensive study ) 研究顯示降壓治療可顯著減少致死及非致死卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件;1998 年開(kāi)展的中國(guó)老年收縮期高血壓試驗(yàn) ( Syst-China )證明對(duì) 60 歲以 上的單純收縮期高血壓患者進(jìn)行降壓治療可減少腦卒中事件的發(fā)生; 2005 年公布結(jié)果的 FEVER 研究證明小劑量鈣拮抗劑與利尿劑聯(lián)合能更有效降 低血壓且將收縮壓將至 140mmHg 以下能使卒中、心血管事件及全因死 亡率顯著降低

22、。而且，大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn) 因素，因此，我國(guó)從 1999 年第 1 版高血壓指南開(kāi)始，始終強(qiáng)調(diào)初診高血 壓患者必須進(jìn)行心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療。具 體危險(xiǎn)分層是以 10 年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 15% 、 20% 、 30% 為界分為低 危、中危、高危和很高危組，并在之后的 2004 、 2010 及 2018 三版指南 中都沿用了上述的分層辦法， 2010 年指南 29 進(jìn)一步說(shuō)明脈壓差升高是最 強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子，將合并糖尿病的高血壓患者列入很高危人群， 而 2018 年指南 30 新增對(duì)部分正常高值高血壓患者( 130139/8589mm

23、Hg )進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，更加強(qiáng)調(diào)了要根據(jù)血 壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合選擇治療方案。2. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的參數(shù)變化從 1999 年高血壓指南起，我國(guó)高血壓指南的心血管危險(xiǎn)分層系統(tǒng)包 括心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和伴發(fā)臨床疾病 3 部分，根據(jù)每個(gè)部分的 條目數(shù)和血壓水平評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)評(píng)估系統(tǒng)框架一直延續(xù)至今。與 1999 年相比， 2004 年的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)總體因素?zé)o明顯變化，補(bǔ)充了危險(xiǎn) 因素中高密度脂蛋白( HDL-C )降低、低密度脂蛋白( LDL-C )升高的標(biāo) 準(zhǔn)，以及靶器官損害中動(dòng)脈壁增厚以及微量蛋白尿的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2010年高血壓指南將糖耐量受損和 /或空腹血糖異常列為心血管危險(xiǎn)因

24、素， 將判定 腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性90cm 女性85cm ;將估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低(eGFR)v60ml/min/1.73m、頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s 和踝/臂血壓指數(shù)V 0.9等列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)，最大不同點(diǎn)在于將高同型半胱氨酸血癥(血同型半胱氨酸10 gol/L )列為危險(xiǎn)因素。2018年指南進(jìn)一步將高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為15 unol/L o國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證明高同型半胱氨酸血癥與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān) 系，我國(guó)一項(xiàng) 31 薈萃分析入選了 8 個(gè)補(bǔ)充葉酸治療高同型半胱氨酸血癥 的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，顯示補(bǔ)充葉酸能明顯降低腦卒中的發(fā)生率且存在時(shí)間累 積效應(yīng)。一個(gè)H

25、OPE-2研究的再分析32 (n=5522 )對(duì)合并心血管疾病 的入選者進(jìn)行 5 年葉酸聯(lián)合 B 族維生素的治療， 結(jié)果示聯(lián)合治療組血同型 半胱氨酸水平、 致死 /非致死性腦卒中發(fā)生率均明顯下降， 且在無(wú)飲食葉酸 缺之、未接受抗板或降脂藥物治療的年齡v 69歲人群中獲益更大。霍勇等 開(kāi)展的中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究 （CSPPT） 33對(duì) 20702 名無(wú)卒中或心肌 梗死史的 4575 歲的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行依那普利預(yù)治療 3 周后，再 隨機(jī)、雙盲分為單純依那普利治療組和依那普利 + 葉酸合劑組并進(jìn)行 5 年 隨訪，結(jié)果示兩組血壓控制相當(dāng)，合劑組血葉酸水平明顯升高、首發(fā)腦卒 中發(fā)生率顯著降低且優(yōu)

26、勢(shì)有時(shí)間累積效應(yīng)。 然而，正如 2018 年高血壓指 南30 所說(shuō)，目前我國(guó)關(guān)于合并高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者葉酸補(bǔ) 充治療預(yù)防腦卒中的大型多中心臨床試驗(yàn)尚缺之，而且此類(lèi)試驗(yàn)的結(jié)果受 試驗(yàn)地區(qū)食物中葉酸的攝入情況影響， 目前臨床證據(jù)并不十分充分。 另外， 高血壓作為心房顫動(dòng)的主要原因， 2018 年中國(guó)高血壓指南首次將其列入 伴發(fā)的臨床疾病。（二）中國(guó)高血壓基層診療指南由于基層高血壓指南面對(duì)廣大基層醫(yī)生，旨在檢出高血壓、進(jìn)行診斷 性評(píng)估、規(guī)范治療及加強(qiáng)分級(jí)管理，故在心血管風(fēng)險(xiǎn)分層方面與同期高血 壓防治指南基本相同，但敘述簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突出，以 2019 年基層高血壓指 南34與2018 年高血

27、壓防治指南 30 為例，對(duì)于高同型半胱氨酸血癥、 頸動(dòng)脈超聲、頸 -股動(dòng)脈脈搏速度、踝 /臂血壓指數(shù)、外周血管疾病等對(duì)檢查儀器設(shè)備、人員素質(zhì)要求較高和尚處爭(zhēng)議中的參數(shù)，基層高血壓指南均 未提及，主要強(qiáng)調(diào)規(guī)范診治流程，建議在所有發(fā)現(xiàn)血壓升高的患者中按流 程圖進(jìn)行簡(jiǎn)易危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行規(guī)范治療、定期隨訪，必要時(shí) 轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。（三）中國(guó)血脂異常防治指南2007 年中國(guó)血脂指南 35 即提出要依據(jù)心血管發(fā)病綜合危險(xiǎn)決定血 脂異常的治療強(qiáng)度，主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為冠心病和缺血性腦卒中， 2016 年中 國(guó)血脂指南 36 在延續(xù)上版指南的基礎(chǔ)上，提出血脂異常的主要危害是增 加 ASCVD 的發(fā)病危險(xiǎn)，

28、故擴(kuò)展為 ASCVD 10 年及終身風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 在納 入?yún)?shù)方面， 血脂指南的參數(shù)更為簡(jiǎn)潔， 不含靶器官損害及合并臨床疾病， 以是否合并高血壓分為兩組，通過(guò)危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)及 TC、 LDL 等血脂指 標(biāo)綜合評(píng)估、以 5%、 10% 為界分為低中高危，與 2007 年相比， 2016 版 血脂指南除了對(duì) TC、 LDL-C 的下限更加嚴(yán)格以外，更詳細(xì)以 BMI 定義肥 胖，對(duì)糖尿病患者的 TC、 LDL-C 水平更加嚴(yán)格，取消了危險(xiǎn)因素中的早 發(fā)缺血性心血管家族史，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于 ASCVD10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人 群應(yīng)評(píng)估額外危險(xiǎn)因素（ BMI 、吸煙、非 HDL-C 及 HDL-C ）以評(píng)

29、價(jià)是否 為高危以便盡早干預(yù)。六、心血管疾病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)適用人群評(píng)估終點(diǎn)評(píng)估參效局限性外Framingham 心 血管塚臺(tái)風(fēng)陰評(píng) 分任RS 2009嚴(yán)白種美國(guó)人 群.可拓展至 北白種人、地 申海及亞裔 人群CHD死亡；土致死性Ml；缺血性心陀??； 致命或非致死性缺血 性或出血性JB卒中（含 TIA）；外周動(dòng)脖疾??； 心衰性別；年齡：收編壓;TC；有/無(wú)頤煙有/無(wú)DM； HDL-C評(píng)估終點(diǎn)素包含所有ASCVDSCORE CVD 鳳險(xiǎn)評(píng)分(2016) *40-65歲取 洲人群.可拓 展至已知心 血管疾病死 亡率的國(guó)家CVD死亡（CHD、心 鏢失常、心袁、致命或 非致死性缺血性或出

30、 血性腦卒中（含T4）' 主動(dòng)酥瘤、外周血管 ?。┬詣e；年齡;取縮壓；TC；有/無(wú)吸煙：修正參數(shù)未估計(jì)CVD 非致死鳳陰 僅扶第一代移 民原捨謹(jǐn)整風(fēng) 陰.未細(xì)化至 族當(dāng)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（201?匯總 隊(duì)列公式）R白種人及北白種芙國(guó)人群CHD死亡；非致死性Ml；致死性或非敦死性腦卒中性別；年齡：收編壓;TC；有/無(wú)吸煙.有/無(wú)DM隊(duì)列人群未包 金早發(fā)家族 史；僅包含 ASC VD硬董 點(diǎn)Reynolds CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(2007) "E白種及非白種美圉人修CVD死亡；菲致死性Ml；非致死性缺血性卒中；冊(cè)血運(yùn)愛(ài)建性別；年齡：收編壓；TC；育/無(wú)吸煙；HDL-C； hECRP：父

31、©SS有心腑病笈 作史（發(fā)作年齡60歲）隊(duì)列人務(wù)天合并陵辰病MESA-HOP E3(Muti-EthncStudy of Ather-sclerosis2015) 141白種人、非裔 芙國(guó)人、西班 牙人及亞洲 人辟CVD 死亡；CHD； M 卒中；外周血管疾??； 充血性心衰；年齡；性別；收縮壓（昱否洽 療）；TC （是否洽療）；HDL-C； 有/無(wú)碳煙；有/無(wú)DM；家族 Ml史：CAC評(píng)分；族霹IntrStroko美洲、亞洲、 歐洲、溟洲、 中東及非洲 人群祓血性腦卒中及其他卒中事件；腦出血年齡：性別;血圧；有/無(wú)吸煙：有/無(wú)箍尿 病兀源性誘因點(diǎn)臂比/BMI;運(yùn)動(dòng)；ApoBApoA

32、1：飲食； 社會(huì)心理因戳：飲酒雖Int&rHcart黃洲、亞洲、 歐洲、澳洲、 中東及非洲 等多種族人 群首發(fā)Ml年齡：性別；血圧：有/無(wú)吸 煙：有/無(wú)館尿?。浩嗤伪?/BMI：運(yùn)動(dòng)；ApoB/ApoA 1； 飲食;社會(huì)心理因素；飲酒星； 堆理位苣：族群WHO/ISH 心血 管風(fēng)陰預(yù)測(cè)圖西太平洋區(qū) 高收入、中等 收入國(guó)彖冠心病；腦血管疾?。褐軋@血管疾病年齡；性別；收編醫(yī)；TC； W/無(wú)啜煙；有/無(wú)每尿病中國(guó)China-Par(2016)20-85歲中國(guó)人群CHD死亡：非致死性Ml：致死或非致死性 苗卒中性別;年的；血壓（昱否治療）； TC； HDL-C：有/無(wú)塘尿?。?有/無(wú)吸煙；現(xiàn)居

33、住地（農(nóng)村 ”城市）;地域（北方”南方）； 凄國(guó)；有/無(wú)心血営病家族史僅包含ASCVD焉終 點(diǎn)未考慮降脂治療ICVD 風(fēng)臉評(píng)估模型（2006）25-55歹中國(guó)人群塊血性卒中；CHD性別;年就收鎬圧；TC； BMI；有/無(wú)吸煙；有/無(wú)語(yǔ)尿病原始隊(duì)列不是中國(guó)人群耒納入外周動(dòng) 味袂H芋其他 缺血哎茨病中國(guó)血脂指甫中國(guó)人群ASCVD （10 年 ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)低于 55歲的中危人群評(píng)怙 燮生風(fēng)臉）年齡;性別；血壓；TC； LDL-C； 有/無(wú)圾煙；育/無(wú)榕尿??； HDL-C；非 HDL-C：BMI改逬 Kapten-M- -®tor評(píng)分（安貞 心障所）阿中國(guó)人毎致死或非致死性 CHD；救命或非致死性 茯邊性或出血性圈卒 中性別;年制；血壓（呈否治療）； BMI：非 HDL-C； HDL-C；有 丿無(wú)吸煙；和無(wú)醬尿病失訪卓高（21 雅）未納入體力活 動(dòng)CHD:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心贓??；CVD;心血管疾病,MI;心風(fēng)梗死；DM;糖尿??；hsCRP;超徽C反應(yīng)蛋白，CAC:冠狀動(dòng)脈鈣化；ICVD:總血性心血管疚病®SCOftE（rg正卷熱旬括社會(huì)剝寺、加11升高囲腥型肥胖、運(yùn)動(dòng)里不足、精神心理壓力、重尢精神濮病、 早岌心血管疾病家燕史（罔性V巧歲、女性60 土）