外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科余宏鑄余宏鑄二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持抗生素抗生素輸血技術(shù)輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控免疫調(diào)控體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery營(yíng)養(yǎng)支持治療的發(fā)展史1952年年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺1959年年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的最佳比熱量與氮的最佳比 （150cal :1g）19671969年，年，Stanley Dudric

2、k, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)？）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)？） -但未包括十分重要的靜脈脂肪乳但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑劑1972年，年，Arvid Wretlind：包括靜脈：包括靜脈脂肪乳劑脂肪乳劑的的腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)1970-1974年年 ，Scribner,Solasol 提出了提出了“人工胃腸人工胃腸”(Artificial gut)概念概念1957-1984年年，Henry Randall等：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展制劑的發(fā)展 1980年后年后，探討營(yíng)養(yǎng)的效果及機(jī)制，如

3、探討營(yíng)養(yǎng)的效果及機(jī)制，如Douglas Wilmore提出提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長(zhǎng)激素的作用時(shí)谷氨酰胺、重組生長(zhǎng)激素的作用 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素導(dǎo)致病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的因素 飲食因素飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開(kāi)飯時(shí)間 環(huán)境因素環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素疾病因素：消耗和丟失增加 治療因素治療因素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認(rèn)識(shí)不足認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營(yíng)養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足或不夠重視 不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持不合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（不足）（不足）的定義的定義 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)

4、養(yǎng)素素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的攝入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能官功能減退減退，甚至影響患者的預(yù)后。，甚至影響患者的預(yù)后。Chest 1997;111:769-778 臨床專(zhuān)科臨床專(zhuān)科NRS 2002NRS 2002適用率（適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良(B(BMI)MI)（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持33天（天（%）普外普外99.799.712.412.429.229.239.639.6胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.0

5、95.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.0 5.8 5.8神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.811.311.3總計(jì)總計(jì)/ /平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263 營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營(yíng)養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）Nutrition Review 1996,54:

6、111-121營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間疾病疾病/ /診斷診斷縮短的住院天數(shù)縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/ /人人/ /年年腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷3 311113356 3356 美圓美圓膀胱切除膀胱切除7 72929_老年骨折老年骨折7 73030_結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)8 82929_腸瘺腸瘺7 74747_燒傷燒傷7 724246400 6400 美圓美圓難治腹瀉難治腹瀉26263737_ICUICU新生兒新生兒7.57.51414_普通兒科普通兒科2 21313_骨髓移植骨髓移植3 38 81436 1436 美圓美圓Nutrition Re

7、view 1996,54:111-121 早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系Nutrition Review 1996,54:111-121術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1天P5%5% 3 3個(gè)月內(nèi)下降個(gè)月內(nèi)下降10%10% 6 6個(gè)月內(nèi)下降個(gè)月內(nèi)下降15%15%營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗 反復(fù)膽道感染再次手術(shù)反復(fù)膽道感染再次手術(shù) 存在營(yíng)養(yǎng)不良存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)后短期內(nèi)不能

8、正常經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術(shù)后嚴(yán)重感染術(shù)后嚴(yán)重感染營(yíng)養(yǎng)支持治療目的營(yíng)養(yǎng)支持治療目的 主要目的主要目的: :改善病人的臨床預(yù)后改善病人的臨床預(yù)后 避免因饑餓所造成的損傷避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造成的營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙糾正因疾病或治療所造成的營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙 維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重 盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量 營(yíng)養(yǎng)支持治療處方營(yíng)養(yǎng)支持治療處方 總能量需求總能量

9、需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:12:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑 ENEN、PN PN 或或 EN+PNEN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方人體總能量需求人體總能量需求正常人體正常人體 計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）的）的經(jīng)典公式經(jīng)典公式: : Harris-Benedict Harris-Benedict公式公式 男：男：BEEB

10、EE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：體重，：體重，KgKg；H H：身高，：身高，cmcm； A A：年齡，歲）：年齡，歲）病人病人 應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定 簡(jiǎn)易計(jì)算：簡(jiǎn)易計(jì)算：20-35 kcal/kg/d20-35 kcal/kg/d總能量分配總能量分

11、配 蛋白質(zhì)能量蛋白質(zhì)能量： 12%-15%12%-15% 非蛋白質(zhì)能量非蛋白質(zhì)能量： 碳水化合物：碳水化合物：50%-60%50%-60% 脂脂 肪：肪：25%-30%25%-30%應(yīng)激對(duì)代謝的影響應(yīng)激對(duì)代謝的影響 靜息能量消耗增加靜息能量消耗增加 (Resting energy expenditure(Resting energy expenditure，REE )REE ) 手術(shù)后：手術(shù)后： 5-10%5-10% 多發(fā)傷：多發(fā)傷： 25%25% 菌血癥：菌血癥： 7%7% 全身感染：全身感染： 30-50%30-50% 三度燒傷：三度燒傷： 50-70%50-70% 分解代謝增加分解代謝增

12、加 肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 葡萄糖異生葡萄糖異生 肝臟尿素合成肝臟尿素合成 脂肪分解脂肪分解 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006年年5月月 重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允允許性低熱卡許性低熱卡”原則原則 （20 - 25 20 - 25 kcal/kgday） 在在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄒm當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 30-35 kcal/kgday） 營(yíng)養(yǎng)支持處方營(yíng)養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g

13、/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方三大營(yíng)養(yǎng)素三大營(yíng)養(yǎng)素 氨基酸氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能供蛋白質(zhì)熱能 葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質(zhì)能量非蛋白質(zhì)能量 脂脂 肪肪 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) = =營(yíng)養(yǎng)素？營(yíng)養(yǎng)素？ 含氮含氮16% 6.25g蛋白質(zhì)含氮蛋白質(zhì)含氮1g 氨基酸氨基酸蛋白質(zhì)的基本組成單位蛋白質(zhì)的基本組成單位 合成蛋白質(zhì)的原料合成蛋白質(zhì)的原料 供氮維持機(jī)體氮平衡供氮維持機(jī)體氮平衡 正氮平

14、衡正氮平衡蛋白質(zhì)合成增加、分解減少蛋白質(zhì)合成增加、分解減少 合成大于分合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量即：氮的攝入量大于排出量 氨基酸制劑的發(fā)展氨基酸制劑的發(fā)展-四個(gè)階段四個(gè)階段 - - 水解蛋白水解蛋白- 40- 40年代年代 - 8- 8種種EAA+EAA+精組甘精組甘- 50- 50年代年代 - - 平衡型復(fù)方平衡型復(fù)方AA- 60AA- 60年代年代 - - 疾病特異型疾病特異型AA- 70AA- 70年代年代氨基酸制劑氨基酸制劑氨氨基酸注射液 名稱(chēng)名稱(chēng) 含氮量含氮量 特特 點(diǎn)點(diǎn) 8.5%樂(lè)樂(lè)凡命 Novarnin 14g/L 18種種平衡氨氨基酸 11.4%樂(lè)樂(lè)凡命 Novarn

15、in 18g/L 18種種平衡氨氨基酸 綠支安綠支安 (aminic)15.2g/L 18種種 BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 支鏈支鏈AA（3AA） 3.6g/L 亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸 安平安平10%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸注射液注射液(Aminoplasmal) 15.3g 含有含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸, 滿足肝功能衰竭狀態(tài)下滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要的特殊代謝需要 力太力太 3.87g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 大豆脂肪乳制劑大豆脂肪乳制劑 大豆植物油大豆植物油 + +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）乳化劑（卵磷脂、大豆磷

16、脂） + +等滲劑（甘油）等滲劑（甘油） + +水水 + +氫氧化鈉（氫氧化鈉（pHpH調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)劑，6.5-9.06.5-9.0）中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（M M）替代部分）替代部分LCT LCT 力能力能結(jié)構(gòu)脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳 替代全部替代全部LCT LCT 力文力文油酸脂肪乳油酸脂肪乳（O O）替代部分）替代部分LCT LCT 橄欖油脂肪乳橄欖油脂肪乳魚(yú)油脂肪乳（魚(yú)油脂肪乳（F F）替代部分）替代部分LCT LCT 尤文尤文MOF MOF 替代部分替代部分LCT LCT SMOF SMOF脂肪乳制劑脂肪乳制劑脂肪乳劑劑注射液 產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)品名稱(chēng) 濃度濃度 總能量總能量kcal/L pH值值

17、滲透壓滲透壓mOsm/kg.H2O 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT） 20% 2000 6.0-8.5 350 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT）30% 3000 6.0-9.0 310 力能力能Lipovenis （MCT/LCT） 20% 1950 6.5-8.7 273 力保肪寧力保肪寧 Lipofundin（MCT/LCT） 20% 1908 6.5-8.5 380 尤文尤文Omegaven（3魚(yú)油脂肪乳）魚(yú)油脂肪乳） 10 1120 7.5-8.7 308-376 常用的糖類(lèi)制劑常用的糖類(lèi)制劑 葡萄糖：葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)最常用，經(jīng)濟(jì) 果糖：可替

18、代部分葡萄糖（約占糖供能的果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%10%） 過(guò)量過(guò)量 中間產(chǎn)物乳酸中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸尿酸 麥芽糖：麥芽糖：1 1分子麥芽糖分子麥芽糖可產(chǎn)生可產(chǎn)生2 2分子葡萄糖分子葡萄糖 一過(guò)性高血糖一過(guò)性高血糖 轉(zhuǎn)化糖：轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成由等量葡萄糖與果糖混合而成 微營(yíng)養(yǎng)素等微營(yíng)養(yǎng)素等電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷磷 8 8種種1414種種維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種其他：水、胰島素其他：水、胰島素特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)

19、用特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用 谷氨酰胺谷氨酰胺 腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)的發(fā)生率生率特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用 精氨酸精氨酸參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)細(xì)胞免疫功能促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等的分泌促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生

20、長(zhǎng)抑素等的分泌 精氨酸作為精氨酸作為NONO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸 特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用魚(yú)油魚(yú)油 ( (尤文尤文)尤文促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 降低蛋白質(zhì)分解降低蛋白質(zhì)分解 改善氮平衡改善氮平衡 營(yíng)養(yǎng)

21、支持處方營(yíng)養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) PN ( parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋三升袋-全合一全合一（All in one）、卡

22、文卡文 （注意電電解質(zhì)對(duì)質(zhì)對(duì)脂肪乳的影響響！）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 定義：通過(guò)靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素定義：通過(guò)靜脈途徑提供維持代謝所需營(yíng)養(yǎng)素 適應(yīng)證適應(yīng)證： - - 病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 - - 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) - - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不適合或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 禁忌證：禁忌證： - - 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 - - 休克休克n攝入不足攝入不足n消耗增加消耗增加n丟失增加丟失增加消化道瘺消化道瘺短腸綜合癥短腸綜合癥炎性腸病炎

23、性腸病胰腺炎胰腺炎PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量 先算總熱量先算總熱量 根據(jù)熱氮比（根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量氮）計(jì)算需氮量 根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量 根據(jù)根據(jù)1g氮相當(dāng)于氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量 根據(jù)根據(jù)1g1g蛋白質(zhì)產(chǎn)蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量 總熱量總熱量- -蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量= =非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量 根據(jù)糖脂比根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量分配非蛋白質(zhì)熱量 根據(jù)根據(jù)1g脂肪產(chǎn)脂肪產(chǎn)9kcal熱量、熱量、1g

24、糖產(chǎn)糖產(chǎn)4kcal熱量分別熱量分別計(jì)算出脂肪及糖的用量計(jì)算出脂肪及糖的用量 根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量 根據(jù)糖的濃度確定糖的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量病例討論 重癥急性胰腺炎病人的基本情況病人的基本情況 男性，男性，65 歲歲 身高身高 160 cm，體重，體重 70 kg 主訴：腹痛主訴：腹痛3周周，加重，加重12小時(shí)，伴嘔吐小時(shí)，伴嘔吐 體檢：體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次次/分，呼吸分，呼吸 30次次/分，分， BP 90 / 60 mmHg，尿量，尿量 250 ml / 24h 診斷

25、：重癥急性胰腺炎診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術(shù)處理：急診行剖腹手術(shù)Q：術(shù)后：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？?jī)?nèi)應(yīng)該如何處理？ A. 積極營(yíng)養(yǎng)支持積極營(yíng)養(yǎng)支持 B. 透析治療透析治療 C. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Q：選擇哪種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？）：選擇哪種形式的營(yíng)養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口經(jīng)口 B. 通過(guò)胃管喂養(yǎng)通過(guò)胃管喂養(yǎng) C. 通過(guò)空腸管喂養(yǎng)通過(guò)空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù)？選擇依據(jù)？ 設(shè)定配方的依據(jù)設(shè)定配方的依據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)： - - 病人肥胖病人肥胖 - - 低蛋白血癥低蛋白血癥 - - 處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)處于

26、（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常） - - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)注意構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)注意 - - 胃腸道不能利用：需胃腸道不能利用：需TPNTPN - - 按理想體重計(jì)算（理想體重按理想體重計(jì)算（理想體重= =身高身高160160105=55kg105=55kg） - - 注意氮的供給量注意氮的供給量 - - 減少葡萄糖用量減少葡萄糖用量Q Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1 1）計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d蛋白質(zhì)能量：蛋白質(zhì)能量

27、：15%/總能量總能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮氮=9.1g氮氮非蛋白能量非蛋白能量: : 1650247 =1403kcal/d脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=11403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/478g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/dQ Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2 2）計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d計(jì)算需氮量（熱氮比計(jì)算需氮量（熱氮比150：1） 1650/150=11g氮氮= = 11.4%樂(lè)凡命樂(lè)凡命 500ml +

28、+蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量 11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=13751400kcal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=11403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/478g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/dQ Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%樂(lè)樂(lè)凡命 500ml ( (白蛋白白蛋白?)?)脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰島素葡萄糖 =1U 45g10%kc

29、l 30 - 40ml水樂(lè)維他 1 - 2支維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂 ？微量元素？總?cè)胨浚杭s總?cè)胨浚杭s2300ml總熱量：總熱量：1600kcal總氮量：總氮量：9.8g熱熱 氮氮163 1病例2 患者，男，48歲歲，169cm, 68kg，因直腸腸癌行腸腸道準(zhǔn)備備，現(xiàn)為術(shù)現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持如何？Q Q：如何計(jì)算所供熱氮量？如何計(jì)算所供熱氮量？計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：22kcal/kgd 方法方法1 1：22*68=1496kcal 方法方法2 2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結(jié)果為：結(jié)果為：1500 k

30、cal計(jì)算需氮量（熱氮比計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮氮需要量為需要量為10g=62.5 g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 11.4%樂(lè)樂(lè)凡命 500ml蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量 62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量 1500-250=1250cal脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=11250/2=625 625kcal/d =625kcal/9 625kcal/470g脂肪脂肪/ /d 156g葡萄糖葡萄糖/ /dQ Q：如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？如何構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）蛋白質(zhì)（氨基酸）: :62.5g/d=gN 11.4%樂(lè)樂(lè)凡命 500ml ( (白蛋白白蛋白?)?)脂肪脂肪7070g/d /

31、d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰島素胰島素葡萄糖葡萄糖 = =1U 45g10%kcl 30 - 40ml水樂(lè)維他水樂(lè)維他 1 - 2支維他利匹特維他利匹特 10ml鈣、磷、鎂鈣、磷、鎂 ？微量元素微量元素思考？思考？熱氮比熱氮比150150：1 1？糖脂比糖脂比1 1：1 1？卡文！卡文！不同疾病每日氮損失的高值（克不同疾病每日氮損失的高值（克/ /日）日）456131516182227小手術(shù)小手術(shù)闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門(mén)成形術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和

32、幽門(mén)成形術(shù)瘺管性腹膜炎瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin 和 Wretlind, 1978應(yīng)用：應(yīng)用： 正常血糖、血脂？正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？異常血糖、血脂？調(diào)整糖脂比例調(diào)整糖脂比例糖糖 ：脂：脂 = 11 = 11 ？腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)CPNCPNPPNPPN輸入途徑輸入途徑中央靜脈中央靜脈外周靜脈外周靜脈葡萄糖含量葡萄糖含量151525%25%5 510%10%滲透壓滲透壓1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOs

33、m/L用途用途全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足部分補(bǔ)充不足部分可持續(xù)時(shí)間可持續(xù)時(shí)間數(shù)周年數(shù)周年22周周同質(zhì)量成份體積同質(zhì)量成份體積比較小比較小比較大比較大家庭家庭PNPN可行可行可行性差可行性差中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥糖代謝紊亂糖代謝紊亂 高血糖高血糖 高滲透壓高滲透壓 低血糖低血糖氨基酸代謝紊亂氨基酸代謝紊亂 高血氨和氮質(zhì)血癥高血氨和氮質(zhì)血癥脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡代謝性骨病代謝性骨病 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥建議：建議

34、：營(yíng)養(yǎng)素完全營(yíng)養(yǎng)素完全全合一輸注全合一輸注定期監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝脂肪肝 能量攝入過(guò)多能量攝入過(guò)多膽汁淤積膽汁淤積 腸激素分泌抑制腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑膽汁的腸肝循環(huán)受抑消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥建議：建議：均衡配方均衡配方盡早腸內(nèi)盡早腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)實(shí)施時(shí)時(shí)才考慮腸慮腸外營(yíng)養(yǎng)

35、營(yíng)養(yǎng)! 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時(shí)腸梗阻、腸道缺血時(shí) 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)有有 無(wú)無(wú)鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（腸置管（PEJPEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEGPEG）時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于6 6周周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 頭高位或半臥位頭高位或半臥位嚴(yán)密檢查胃腔殘留量嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 經(jīng)胃營(yíng)

36、養(yǎng)病人經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人 6 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 潴留量潴留量200ml200ml，可維持原速度，可維持原速度 潴留量潴留量100ml100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr20ml/hr 殘留量殘留量200ml200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑劑主要成分能量能量kcal/1000ml 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)g/L 脂肪脂肪g/L 碳水化合物碳水化合物g/L 特特 點(diǎn)點(diǎn) 安素安素 10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 粉劑粉劑 瑞素瑞素 10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 瑞能瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有-3脂脂肪酸、維生素肪酸、維生素A、C、E，能改善免，能改善免疫功能疫功能 瑞高瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪高蛋白、高能量、易于消化的脂肪適用于液體入量受限的病人適用于液體入量受限的病人 百普力百普力 10004010188短肽型（含有一定量氨基