影像學(xué)讀書筆記

1、影像學(xué)讀書筆記一、腦梗死（一）腦動脈閉塞性腦梗死1、病因：大或中等管徑動脈硬化->血栓形成->管腔狹窄、閉塞2、病理：梗死后4-6小時出現(xiàn)缺血、水腫->壞死（少數(shù)24-48h可因再灌注->出血性腦梗死）->1-2周后水腫減輕，出現(xiàn)液化，梗死區(qū)3、吞噬細(xì)胞浸潤、清除壞死組織、膠質(zhì)細(xì)胞增生、肉芽組織形成->8-10周形成軟化灶4、病位：最常見大腦中動脈，其次大腦后、大腦前以及小腦主要動脈5、年齡及危險因素：多見50-60歲以上有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥等患者。6、起病方式：常于休息或睡眠中發(fā)病。7、CT（1）CT表現(xiàn)平掃：24小時內(nèi)CT檢查可無陽性表現(xiàn)，或僅顯

2、示模糊低密度影。24小時后CT可見低密度區(qū)，特點(diǎn)是低密度區(qū)范圍與閉塞血管供血區(qū)一致，同時累及皮質(zhì)和髓質(zhì)。占位效應(yīng)：腦梗死后2-15天為腦水腫高峰期，可出現(xiàn)占位效應(yīng)（若占位效應(yīng)超過1個月應(yīng)注意腫瘤可能）腦萎縮：大的梗死可見臨近梗死部位腦室、腦池、腦溝擴(kuò)大，患側(cè)半球變小，中線移位。（2）增強(qiáng)掃描：大多為不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為腦回狀、條狀、環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，偶為均勻強(qiáng)化（主要是血腦屏障破壞、新生毛細(xì)血管和血流灌注過度所致）（3）優(yōu)缺點(diǎn)：對腦出血顯示優(yōu)于MR，但因偽影影響對腦干、小腦診斷困難。8、MRI（1）6小時內(nèi)由于細(xì)胞毒性水腫，DWI可發(fā)現(xiàn)高信號，此后發(fā)生血管源性水腫，細(xì)胞死亡，髓鞘脫失，血腦屏障破

3、壞，T1、T2弛豫時間延長->1天至1周末，T1變短（腦水腫區(qū)蛋白含量升高所致）->后期小的病灶主要表現(xiàn)為腦萎縮，大的形成軟化灶，T1、T2顯著延長。（2） 優(yōu)缺點(diǎn)：可顯示早期腦梗死（<6h）顯示幕下優(yōu)于CT。9、鑒別診斷：不典型者需與以下病變鑒別：膠質(zhì)瘤：占位表現(xiàn)更明顯，多呈不規(guī)則強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤：占位效應(yīng)更明顯，呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化腦膿腫：常呈規(guī)則的環(huán)形強(qiáng)化脫髓鞘病變：多位于側(cè)腦室周圍，呈不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化或無強(qiáng)化（2） 腔隙性腦梗死為局部組織缺血壞死，約1個月形成軟化灶，直徑在5-15mm.，一般臨床癥狀較輕，預(yù)后較好。2、 腦出血1、病因：腦出血最可怕，硬化血液畸炎他，血管瘤腦腫

4、瘤，抗凝溶栓此中求。2、病理（高血壓性）：超急性期（<=6h）主要含有氧合血紅蛋白3小時后出現(xiàn)灶周水腫->急性期（7-72h）主要含脫氧血紅蛋白，灶周水腫，占位明顯->亞急性期（早3天-6天；晚1-2周）亞早轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，亞晚釋放到細(xì)胞外，血腫周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，灶周水腫占位減輕->慢性期（2周后）水腫消失，星形細(xì)胞增生，正鐵轉(zhuǎn)化為含鐵血紅素，壞死組織清除，膠質(zhì)細(xì)胞、膠原纖維形成瘢痕填充缺損部分，大則形成囊腔（囊變期）3、好發(fā)部位（高血壓性）：基底節(jié)區(qū)、大腦半球、腦干、小腦4、年齡：年齡較大兒童和青壯年-血管畸形中年以后-動脈瘤破裂老年人-高血壓性腦出血5、（一）高

5、血壓性腦出血CT超急性期和急性期：高密度灶，密度50-80HU，灶周水腫，較大有占位效應(yīng)。亞急性期：密度降低，水腫減輕，血腫周邊吸收，中央仍呈高密度，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，呈靶征慢性期：低密度影，大者呈囊狀低密度區(qū)MRI超急性：T1等信號，T2高信號急性：T1和T2呈等或稍低信號；亞急性：亞早T1和T2外高內(nèi)低，亞晚均為高信號慢性：T1、T2內(nèi)高外低；血腫充分吸收T1、T2均表現(xiàn)為斑點(diǎn)樣不均勻低信號；軟化灶形成則表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，周圍為低信號影環(huán)繞。（2） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）三聯(lián)征：劇烈頭痛、腦膜刺激征、血性腦脊液CT:直接征象為腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。間接征象：

6、腦積水、腦水腫、腦梗死、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦疝。MRI：24小時內(nèi)急性SAH在T1稍高信號影，T2呈稍低信號影。亞急性期局灶性短T1信號影。慢性期T2低信號影（較具特征）。（3） 腦血管畸形分為四種類型：動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、海綿狀血管瘤、靜脈畸形（1）動靜脈畸形（AVM）： 發(fā)病：72%在40歲前起病，男略多于女，85%發(fā)生在幕上，15%在顱后窩，大 多數(shù)單發(fā)。 部位：常見于大腦中動脈分布區(qū)腦皮質(zhì)，亦可發(fā)生于側(cè)腦室、硬腦膜、軟 腦膜、腦干、小腦。因血管壁只有一層內(nèi)皮細(xì)胞容易破裂出血。 臨床：出血、頭痛、癲癇。尚可見顱壓高征象、顱內(nèi)血管雜音、突眼、 精神癥狀和腦神經(jīng)癥狀等。 CT：

7、平掃：表現(xiàn)腦表淺部位不規(guī)則混雜密度灶，其中可見高密度點(diǎn)狀、線狀血 管影以及高密度鈣化和低密度軟化灶。無占位表現(xiàn)。周圍可見腦萎 縮 增強(qiáng)：顯示點(diǎn)狀或弧線狀血管影。 MRI： 特征表現(xiàn)：毛線團(tuán)狀或蜂窩狀血管流空影。 異常血管團(tuán)在T1、T2均為低或無信號。 回流靜脈由于血流緩慢，T1低信號、T2高信號。供血動脈為低或無信號。 MRA：可直接顯示出AVM的供血動脈、引流靜脈、靜脈竇以及異常血管團(tuán)。 優(yōu)缺點(diǎn)比較：MRI和CT對顱內(nèi)AVM診斷可顯示病灶本身和周圍腦組織情況， 并可反應(yīng)畸形血管內(nèi)血流狀況，區(qū)別鈣化、血腫和水腫。（2）海綿狀血管瘤 發(fā)?。赫佳芑蔚?%。 病理：由擴(kuò)張、襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成

8、，竇樣間隙排列緊密，無正常腦 組織間隔，病變呈圓形或分葉狀，幾乎均有瘤內(nèi)出血。 80%發(fā)生于幕上，最常見額、顳葉深部髓質(zhì)、皮髓質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié) 區(qū)，也可發(fā)生在小腦、腦干、脊髓。50%多發(fā)。 臨床：臨床可無任何癥狀和體征，或表現(xiàn)為癲癇、頭痛等。 診斷：腦血管造影、CT、MRI診斷均有困難，敏感性：MRI> CT > 腦血管造 影。 CT：結(jié)節(jié)狀高密度影，周圍無腦組織水腫及占位征象，鈣化明顯，增強(qiáng)掃 描輕至明顯強(qiáng)化（與灶內(nèi)血栓形成和鈣化有關(guān)）等。 MRI：邊界清楚的混雜信號病灶（不同階段的出血），特征性表現(xiàn)為“爆米 花狀”（3）靜脈畸形：包括靜脈性血管瘤和大腦大靜脈畸形（Galen靜脈

9、瘤）。 靜脈性腦血管瘤：CT缺乏特征性表現(xiàn)。MRI可見擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈及中央靜脈 因血管留空或流入相關(guān)增強(qiáng)二顯影，髓質(zhì)靜脈呈放射狀 星芒狀排列，增強(qiáng)更明顯。病變血管周圍有出血信號早。 SWI可明確診斷。 大鬧大靜脈畸形：MRI表現(xiàn)四疊體內(nèi)邊界清楚的圓形或三角形信號不均勻病 灶，其中血流較快表現(xiàn)為流空現(xiàn)象，湍流和血液瘀滯 可表現(xiàn)T1低或等信號，T2呈稍高信號，附壁血栓在T1、T2 上均為高信號。MRA可直接顯示供血動脈，擴(kuò)張大腦大 靜脈及引流的靜脈竇。（4）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥:診斷需病理，CT或MR診斷困難。3、 腦白質(zhì)疏松癥（LA）定義：LA是多種病因引起的一組以腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)彌漫性斑

10、點(diǎn) 狀或缺血性改變?yōu)橹鞯呐R床綜合征。病因：主要位于白質(zhì)，因該部位血供特點(diǎn)是動脈垂直于腦表面進(jìn)入腦白質(zhì)，且為 終末動脈，很少或完全沒有廁紙循環(huán)，易導(dǎo)致缺血性腦血管病或脫髓鞘改 變。病理：腦室周圍深部白質(zhì)、半卵圓中心、放射冠區(qū)出現(xiàn)脫髓鞘、室管膜層細(xì)胞脫 失，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生及軸突減少。皮質(zhì)下白質(zhì)穿動脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì) 沉著、小學(xué)館玻璃樣變或淀粉樣變；小血管周圍間隙或腦室周圍間隙擴(kuò)大。MRI：病灶在T1上低信號，在T2及FLAIR上高信號，對稱分布，合并腦萎縮。鑒別： 多發(fā)性硬化：以20-40歲女性多見，急性期有強(qiáng)化。 腔隙性腦梗死：多為基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀或小圓形低密度影，可不對稱。 炎性病變：病變范

11、圍較廣泛，部位不固定。 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：病灶以側(cè)腦室后角及三角部為主。4、 顱內(nèi)動脈瘤：顱內(nèi)動脈局灶異常擴(kuò)大。發(fā)?。?0%起至頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，其中前交通約占30-35%，后交通起始及附近占 20%；約10%起自椎基動脈系統(tǒng)。分類：粟粒狀動脈瘤、囊狀動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤臨床：未破裂可無癥狀，部分病例可有癲癇、頭痛、腦神經(jīng)壓迫癥狀及血栓引起 缺血或梗死。出血則表現(xiàn)出血相關(guān)癥狀。CT：無血栓動脈瘤： 平掃為圓形稍高密度影，邊界清楚，增強(qiáng)有均勻強(qiáng)化。部分血栓動脈瘤：有血流部分密度稍高，血栓部分等密度，增強(qiáng)掃描前者強(qiáng)化， 后者不強(qiáng)化。完全血栓動脈瘤：平掃為等密度，壁瘤可有弧形鈣

12、化。增強(qiáng)掃描僅有囊壁環(huán)狀強(qiáng) 化，其內(nèi)血栓不強(qiáng)化。MRI：無血栓，則低信號；有血栓則可為高、低、等混雜信號。診斷：主要靠MRA或CTA。五、顱內(nèi)感染(一) 腦膿腫部位：幕上多見，顳葉居多（占幕上40%），也可見額、頂、枕葉，小腦膿腫少 見，偶見垂體。病菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球途徑：臨近感染向顱內(nèi)蔓延、血源性感染、外傷、手術(shù)后直接感染、隱源性感染病理： 1、急性腦炎期：因灰質(zhì)血運(yùn)豐富，抵抗力強(qiáng)，故炎癥易在白質(zhì)發(fā)展。表現(xiàn) 白質(zhì)水腫，白細(xì)胞滲出、點(diǎn)狀出血和小的軟化灶 2、化膿期：擴(kuò)大融合為膿腔，周圍有不規(guī)則肉芽組織，相鄰區(qū)有膠質(zhì)增生， 水腫開始減輕 3、包膜形成期：通常在1-2周初步形成，

13、4-8周形成良好，但也有6-12個 月仍未形成者。主要與機(jī)體抵抗力和細(xì)菌毒力有關(guān)。分層：膿腫壁內(nèi)層為炎癥細(xì)胞帶，中層為肉芽和纖維組織，外層為神經(jīng)膠質(zhì)層。CT： 1、急性腦炎期：邊界不清低密度區(qū)，也可為不均勻混雜密度區(qū)。增強(qiáng)無強(qiáng) 化或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。有占位效應(yīng)。 2、化膿期和包膜形成期：平掃膿腫壁為等密度，增強(qiáng)掃描膿腫內(nèi)仍未低密 度。化膿期膿腫壁輕度強(qiáng)化，包膜形成期膿腫壁 顯示完整、光滑、均勻、薄壁的特點(diǎn)，強(qiáng)化明顯， 可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。 3、小膿腫：平掃與水腫融為一體，為不規(guī)則低密度區(qū)，膿壁及腔現(xiàn)實(shí)模糊， 增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，少數(shù)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，多位于幕上 皮層區(qū)，占位征象輕。 4、非典型膿腫

14、：只顯示低密度，膿腫壁強(qiáng)化不連續(xù)，部分呈環(huán)狀強(qiáng)化，部 分呈片狀強(qiáng)化，多環(huán)重疊，膿腫內(nèi)有分隔。MRI： 1、急性腦炎期：初期病變范圍小，位于皮層或皮髓交界，T2呈略高信號， 隨著范圍擴(kuò)大，T1低信號，T2高信號，占位明顯 2、化膿期和包膜形成期：T1膿腔及其周圍水腫低信號，膿腫壁略高信號， T2膿腔和周圍水腫高信號，膿腫壁等或低信號。DWI高信號鑒別：星形細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦內(nèi)血腫吸收期、手術(shù)后殘腔、放射性腦壞死（二）化膿性腦膜炎部位：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜病菌：雙球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌、變形桿菌、大腸桿菌等途徑：血行播散其次為臨近感染，外傷或醫(yī)源性等直接感染病理：早起軟腦膜及大腦表面充血，炎癥沿著

15、蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展，膿性滲出物覆蓋 腦表面，后期腦膜增厚，滲出物粘連，可形成腦積水 部分合并動脈炎，靜脈竇血栓，硬膜下積膿，腦室積膿后腦膿腫。室管膜 炎主要表現(xiàn)為室管膜充血，水腫和腦室內(nèi)膿性滲出物積聚臨床：頭痛、精神異常、發(fā)熱和腦膜刺激征，嚴(yán)重可昏迷。CSF壓力升高，可找 到致病菌，白細(xì)胞、蛋白含量升高。CT：平掃腦溝、腦池密度升高，腦回之間界限模糊，增強(qiáng)掃描腦表面有細(xì)條或腦 回強(qiáng)化，班腦梗死、腦積水、腦外積膿等。MRI：T1蛛網(wǎng)膜下腔變形，T2高信號，有強(qiáng)化表現(xiàn)。室管膜炎嚴(yán)重時T2可見腦 室周圍白質(zhì)內(nèi)帶狀高信號區(qū)環(huán)繞，膿性碎片在腦室內(nèi)積聚使腦室內(nèi)T1上信 號增高，需與單純性腦室周圍白質(zhì)水腫鑒別。

16、（3） 病毒性腦炎常見于兒童：免疫系統(tǒng)和血腦屏障尚未成熟病理：腦組織局限性或彌漫性水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、腦膜或 實(shí)質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤，病毒誘發(fā)可致脫髓鞘腦炎。CT：多表現(xiàn)腦內(nèi)單發(fā)、多發(fā)低密度灶。早期腦水腫階段表現(xiàn)為腦組織彌漫性腫脹， 脫髓鞘性腦炎則主要位于皮層下及側(cè)腦室周圍白質(zhì)。 晚期出現(xiàn)腦軟化，萎縮，可有鈣化。MRI：病灶在T1上低信號，T2上高信號，F(xiàn)LAIR上高信號，DWI高信號，增強(qiáng)掃 描病變區(qū)發(fā)生彌漫或腦回樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍低于軟腦膜強(qiáng)化。鑒別： 1、多發(fā)性硬化：具有復(fù)發(fā)-緩解-復(fù)發(fā)或緩慢進(jìn)展特點(diǎn)，急性期CT增強(qiáng)掃 描病灶可有強(qiáng)化 2、腦梗死：患者年齡偏大，起病急，病灶與血管分布范圍一致 3、腦轉(zhuǎn)移瘤：病灶多發(fā)且有瘤結(jié)節(jié)，常有原發(fā)瘤病史。（4） 顱內(nèi)結(jié)核病理：1、腦膜：有大量滲出物粘附，有時可形成小的結(jié)核結(jié)節(jié)，主要累及軟腦膜，以基底部鞍上池明顯2、腦實(shí)質(zhì)：內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)干酪樣小結(jié)節(jié)，中心壞死，有不規(guī)則軟化灶。3、腦結(jié)合球：位于血運(yùn)豐富的皮質(zhì)，呈結(jié)節(jié)或分葉狀，外圍為纖維膜，中間干酪樣壞死物，少數(shù)鈣化。4、腦積水5、腦動脈炎：出現(xiàn)腦梗死6、結(jié)核性腦膿腫：少見，常為多房性。