支付方式改革的迫切性及方式選擇--吳旭

1、主要內(nèi)內(nèi)容 一、支付方式改革的迫切性一、支付方式改革的迫切性2 20 00 08 8年年 2 20 00 09 9年年 2 20 01 10 0年年 2 20 01 11 1年年 2 20 01 12 2年年 2 20 01 13 3年年 2 20 01 14 4年年 2 20 01 15 5年年籌籌資資標標準準9 90 01 10 00 01 15 50 02 23 30 02 29 90 03 34 40 03 39 90 04 45 50 0籌籌資資增增幅幅8 80 0% %1 11 1% %5 50 0% %5 53 3% %2 26 6% %1 17 7% %1 15 5% %1 1

2、5 5% %支支出出增增幅幅9 99 9% %4 43 3% %2 27 7% %4 42 2% %4 46 6% %2 22 2% %當當年年基基金金結(jié)結(jié)余余率率1 15 5% %- -2 2% %9 9% %1 10 0% %6 6% %3 3% %當當年年基基金金透透支支縣縣9 91 19 93 32 22 20 00 08 8年年至至今今新新農(nóng)農(nóng)合合基基金金運運行行情情況況一、支付方式改革的迫切性一、支付方式改革的迫切性二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求

3、二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)

4、政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求二、支付方式改革相二、支付方式改革相關(guān)關(guān)政策要求政策要求三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題三、支付方式改革推行中的問題四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇四、支付方式改革方式的四、支付方

5、式改革方式的選擇選擇四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇1.1.設(shè)計目的設(shè)計目的: :(1)(1)形成醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本和住院床日建立自我形成醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本和住院床日建立自我控制費用的約束機制?？刂瀑M用的約束機制。(2)(2)提高實際補償比和參保人員受益水平。提高實際補償比和參保人員受益水平。(3)(3)簡化操作和管理程序，用一種支付方式覆蓋所有簡化操作和管理程序，用一種支付方式覆蓋所有病種和病人。病種和病人。四、支付方式改革方式的四、支付方式改革方式的選擇選擇2.2

6、.基線調(diào)查與統(tǒng)計分析基線調(diào)查與統(tǒng)計分析通過市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和通過市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和各醫(yī)療機構(gòu)信息平臺，調(diào)查了全市各醫(yī)療機構(gòu)信息平臺，調(diào)查了全市4444家定點服務(wù)機構(gòu)家定點服務(wù)機構(gòu)20092009年、年、20102010年和年和20112011年（年（1-61-6月）參保居民月）參保居民15.2115.21萬人萬人（次）住院疾病診斷、費用發(fā)生和基金支付情況。（次）住院疾病診斷、費用發(fā)生和基金支付情況?；€調(diào)查抽取樣本數(shù)見附表基線調(diào)查抽取樣本數(shù)見附表1,1,相關(guān)統(tǒng)計分析表見附相關(guān)統(tǒng)計分析表見附表表2 2、附表、附表3 3、附表、附表4 4、附表、附表5

7、5。3.疾病分類疾病分類 根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為住院疾病分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、非急危重癥病人四類非急危重癥病人四類。不同類型疾病界定見下表。在不同類型疾病界定見下表。在統(tǒng)計分析時，為避免不同疾病分類交叉與重疊，明確統(tǒng)計分析時，為避免不同疾病分類交叉與重疊，明確住院病人病種分類程序為住院病人病種分類程序為手術(shù)病人、急危重癥病人，手術(shù)病人、急危重癥病人，兒科病人，非急危重癥病人兒科病人，非急危重癥病人。 手術(shù)病例系統(tǒng)判別也是遇到的一個問題。手術(shù)病例系統(tǒng)判別也是遇到的一個問題。江蘇

8、江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格手冊省醫(yī)療服務(wù)價格手冊手術(shù)治療項目（手術(shù)治療項目（33編碼開頭編碼開頭）病例作為手術(shù)病例。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)還）病例作為手術(shù)病例。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)還需剔除其中手術(shù)治療特殊醫(yī)用材料編碼（需剔除其中手術(shù)治療特殊醫(yī)用材料編碼（33編碼帶編碼帶有橫杠）開頭病例。有橫杠）開頭病例。2.2.基線調(diào)查與統(tǒng)計分析基線調(diào)查與統(tǒng)計分析4.4.疾病分段疾病分段1 1）手術(shù)病人。根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)）手術(shù)病人。根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期）、術(shù)中和術(shù)后進行分段。術(shù)前病人按照術(shù)前（待術(shù)期）、術(shù)中和術(shù)后進行分段。術(shù)前（待術(shù)期）按（待術(shù)期）按2 2天計算，

9、術(shù)中指手術(shù)當天。天計算，術(shù)中指手術(shù)當天。2 2）急危重癥病人。根據(jù)衛(wèi)生部急危重癥病人。根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）指導(dǎo)原則（試行）標準，將急危重癥病人住院過程分標準，將急危重癥病人住院過程分為特急護理、一級護理、二級護理和三級護理階段。為特急護理、一級護理、二級護理和三級護理階段。4.4.疾病分段疾病分段3 3）兒科病人和非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計）兒科病人和非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院院1-21-2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和1

10、010天以上分為天以上分為4 4段。段。4 4）非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的）非急危重癥病人。根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將非急危重癥病人按照住院不同時間段床日費用情況，將非急危重癥病人按照住院1-1-2 2天、天、3-63-6天、天、7-97-9天和天和10-1910-19天和天和2020天以上分為天以上分為5 5段。段。5.5.醫(yī)療機構(gòu)分類醫(yī)療機構(gòu)分類根據(jù)全市根據(jù)全市4444家定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、費家定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、費用水平結(jié)合醫(yī)院等級管理等基本情況分成用水平結(jié)合醫(yī)院等級管理等基本情況分成1212類別類別. .衛(wèi)生院衛(wèi)生院:3:3類類

11、本市二級及以上醫(yī)院本市二級及以上醫(yī)院:5:5類類民營醫(yī)療機構(gòu)民營醫(yī)療機構(gòu):4:4類類6.6.確定床日付費標準確定床日付費標準按照醫(yī)療機構(gòu)近三年各類疾病各時間段日均費按照醫(yī)療機構(gòu)近三年各類疾病各時間段日均費用均值，確定全市各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一用均值，確定全市各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費標準。床日付費標準。本著存在即是合理的原則，協(xié)商確定床日付費本著存在即是合理的原則，協(xié)商確定床日付費標準，年中差異加大，應(yīng)調(diào)整付費標準。每年度，標準，年中差異加大，應(yīng)調(diào)整付費標準。每年度，依據(jù)運行情況，適度上調(diào)付費標準。依據(jù)運行情況，適度上調(diào)付費標準。7 7、超支自擔、結(jié)余自留、超支自擔、結(jié)余自留每

12、一住院病人結(jié)算總費用為該病例各時間段床日費每一住院病人結(jié)算總費用為該病例各時間段床日費用標準與各時間段實際住院天數(shù)乘積總和。每一住院用標準與各時間段實際住院天數(shù)乘積總和。每一住院病人基金支付標準為每一住院病人結(jié)算總費用與該病病人基金支付標準為每一住院病人結(jié)算總費用與該病人住院實際補償比乘積。基金支付額大于醫(yī)院實際墊人住院實際補償比乘積。基金支付額大于醫(yī)院實際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實際墊支額的，由醫(yī)院負擔。實際墊支額的，由醫(yī)院負擔。8 8、監(jiān)管考核、監(jiān)管考核住院病人實際醫(yī)療費用在規(guī)定的住院按床日付費額住院病人實際醫(yī)療費用在規(guī)

13、定的住院按床日付費額度以內(nèi)的，按度以內(nèi)的，按95%95%比例；住院病人實際醫(yī)療費用高于規(guī)比例；住院病人實際醫(yī)療費用高于規(guī)定的住院按床日付費額度的，按定的住院按床日付費額度的，按90%90%比例撥付，扣留的比例撥付，扣留的上述應(yīng)支付基金，作為考核獎懲使用。上述應(yīng)支付基金，作為考核獎懲使用。次均費用和總費用水平、疾病嚴重程度分級、轉(zhuǎn)診次均費用和總費用水平、疾病嚴重程度分級、轉(zhuǎn)診率、出入院診斷符合率、平均住院床日、出院病人二周率、出入院診斷符合率、平均住院床日、出院病人二周內(nèi)返診率、住院實際補償比、群眾滿意度等列為核心指內(nèi)返診率、住院實際補償比、群眾滿意度等列為核心指標考查。年度考核中取得顯著成效的

14、醫(yī)療機構(gòu)給予表彰，標考查。年度考核中取得顯著成效的醫(yī)療機構(gòu)給予表彰，對違規(guī)的將按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費用中予對違規(guī)的將按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費用中予以扣減。以扣減。8 8、考核重點內(nèi)容、考核重點內(nèi)容1 1）病種結(jié)構(gòu)變化）病種結(jié)構(gòu)變化低費用段病人異常增多，存在放寬入院標準，變相低費用段病人異常增多，存在放寬入院標準，變相套取新農(nóng)合基金的情況套取新農(nóng)合基金的情況2 2）推諉病人）推諉病人轉(zhuǎn)診率升高，可能存在推諉重癥、能治不治在縣域轉(zhuǎn)診率升高，可能存在推諉重癥、能治不治在縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診套取基金內(nèi)轉(zhuǎn)診套取基金3 3）診斷升級）診斷升級手術(shù)病例異常增加、護理級別升級等，針對性的定手術(shù)病例異常增加、護理級別升級等，針對性的定期抽查病例。期抽查病例。8 8、考核重點內(nèi)容、考核重點內(nèi)容4 4