神經(jīng)內(nèi)科常見疾病課件

1、 一、重癥肌無力概述； 二、重癥肌無力臨床病癥及臨床檢測； 三、重癥肌無力的致病機(jī)理； 四、重癥肌無力的治療方法及最新研究進(jìn)展；一、重癥肌無力概述一、重癥肌無力概述 重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥、“不死的癌癥之稱 重癥肌無力重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致的典型的以抗體為媒介的自身免疫性疾病。 重癥肌無力示意圖重癥肌無力示意圖 本病具有緩

2、解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。 型：單純眼肌型，始終眼外肌受累。激素等治療反響佳，預(yù)后佳。 型：輕、中度全身型，有四肢受累。早期治療反響好，預(yù)后好。 a型：四肢受累較輕，無球部受累；b：四肢受累較重，有球部受累。 型： 急性進(jìn)展型，病程短于半年開展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反響較差，預(yù)后較差。 型：晚發(fā)重度全身型，病程長于半年，常由 、a、 b型等經(jīng)數(shù)年數(shù)十年開展而來。治療反響差，預(yù)后差。 型：肌萎縮型 ，即

3、在起病半年內(nèi)即開場肌萎縮。 二、重癥肌無力臨床病癥二、重癥肌無力臨床病癥 及臨床檢測及臨床檢測 臨床上表現(xiàn)為： 眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情冷淡、不能鼓腮吹氣等； 延髓型肌無力那么出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。 三、重癥肌無力的致病機(jī)理三、重癥肌無力的致病機(jī)理 神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularjunction,NMJ)處乙酰膽堿受體(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破壞所致四、重癥肌無力的治療方法四、重癥肌無力的治療方法及最新研究進(jìn)

4、展及最新研究進(jìn)展1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白 重癥肌無力的治療重癥肌無力的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療、抗膽堿酯酶藥物治療 適用于除膽堿能危象以外的所有適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。病人。作用機(jī)制：作用機(jī)制： 通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的時(shí)機(jī)。通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的時(shí)機(jī)。副作用：副作用： M毒菌堿膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用毒菌堿膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。

5、在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿膽堿能的拮抗劑如阿托品。托品。 N煙堿膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對煙堿膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對MG起治療作用，增加肌力，過量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震起治療作用，增加肌力，過量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。常用的膽堿酯酶抑制劑常用的膽堿酯酶抑制劑 甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量次。甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量次。 作用時(shí)間作用時(shí)間30-60分鐘。分鐘。 吡啶斯的明吡啶斯的明 口服，口服，60mg/片，最大劑量片，最大劑量12片片/日。日。 作用時(shí)間

6、為作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對延小時(shí)，對延髓肌肉無力效果較好。髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題胸腺摘除術(shù)后的用量問題 根據(jù)研究說明在胸腺摘除術(shù)后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，根據(jù)研究說明在胸腺摘除術(shù)后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。天后改服全量。 膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題 膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動物尸檢發(fā)膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿

7、酯酶抑制劑的動物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以宜長期單獨(dú)使用。隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以宜長期單獨(dú)使用。 部分眼肌型患者在部分眼肌型患者在2 2年內(nèi)年內(nèi)1/41/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，假設(shè)到來，假設(shè)3-63-6個月無效，那么考慮加用激素治療。個月無效，那么考慮加用激素治療。2 2、胸腺摘除、胸腺摘除( (首選

8、首選): ):主要應(yīng)用于重癥肌無力合并胸腺疾病的患者主要應(yīng)用于重癥肌無力合并胸腺疾病的患者 療效：療效： 術(shù)后半年內(nèi)病情波動較大，術(shù)后半年內(nèi)病情波動較大，2-42-4年趨于穩(wěn)定，年趨于穩(wěn)定，5 5年后仍然年后仍然90%90%有效。有效。 病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術(shù)后胸腺摘除術(shù)后MG MG 可能原因：可能原因： 手術(shù)誘發(fā)潛在的手術(shù)誘發(fā)潛在的MGMG 手術(shù)前手術(shù)前MGMG病癥不明顯而漏診，術(shù)后病癥加重。病癥不明顯而漏診，術(shù)后病癥加重。3 3、腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素療程

9、：療程： 非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-42-4年。年。副作用：副作用： 高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。4 4、免疫抑制劑、免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素常用藥物：環(huán)孢霉素A A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：副作用： 白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反響；出血性膀胱炎。白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反響；出血性膀胱炎。5 5、血漿置換、血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：機(jī)理： 通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在期，多在6-106-10天后病癥重現(xiàn)。天后病癥重現(xiàn)。用法：每次約用法：每次約2500ml2500ml，連用平均，連用平均5 5次。次。6 6、靜脈大劑量免疫球蛋白、靜脈大劑量免疫球蛋白 適應(yīng)癥：各種類型的危象適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作