非霍奇金淋巴瘤病例討論

1、間斷高熱、納差、垂體功能減低 一般情況一般情況 陳某某，男，72歲，退休職工，于2015.07.16以“間斷發(fā)熱、納差、精神抑郁半年，再發(fā)高熱1天”為主訴入住我院呼吸科?，F(xiàn)病史 半年前患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.3，咳嗽、咳少量白粘痰，頭暈、乏力、納差明顯，無胸痛、咯血、心悸、惡心、嘔吐、盜汗等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“上呼吸道感染”給予抗感染治療后，體溫降至正常。后無明顯原因反復(fù)高熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，最高體溫均可超出39.0，輾轉(zhuǎn)于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院住院治療，多次更換抗生素應(yīng)用，出院后體溫仍會反彈，近半年以來，精神抑郁、容易疲勞、反應(yīng)較慢、納差，有時嗜睡。1天前再次于受涼后出現(xiàn)高熱、畏寒，最

2、高體溫39.1，咳嗽、咳白痰，體溫可自行將至正常，仍會反彈。門診查體后以“肺部感染”收住我院呼吸科。 發(fā)病來，神志清，精神差，納差、睡眠可，小便正常，有時便秘，體重?zé)o明顯改變，體力明顯下降。既往史及其他既往史及其他 既往史：既往體??；無“糖尿病”、“高血壓”、“冠心病”等其它慢性疾病史，無“肝炎、結(jié)核”等其它傳染病病史及密切接觸史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。系統(tǒng)回顧無異常。 個人史：生長于原籍，職工，無長期外地居住史及疫區(qū)居留史，無有害物質(zhì)接觸史，無冶游史，無煙酒等其它不良嗜好。 婚育史：24歲結(jié)婚，妻子患“高血壓”；夫妻關(guān)系和睦。育1子3女。 家

3、族史：父母已故，死因不詳；兄妹4人，1哥2姐均體健，1子3女體健。家族中無血液病、精神病病史，無傳染性、遺傳性疾病家族史。T 36.9 P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，自主體位，步入病房， 查體合作；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。余各系統(tǒng)查體均未見明顯異常。 入院時查體入院時查體入院時實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（2015.7.17） 血常規(guī)正常：WBC 7.4910*9/l，N% 66.4%，RBC 4.8510*12/l，HGB 142g/l，PLT 14010*9 /L； 血沉：39mm/H（0-1

4、5mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.1-6.0mg/L）； 肌酶譜：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羥丁酸脫氫酶：711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：25.30U/L（0-18U/L）。 NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)：120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml）。兩天后復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)：NSE：23.85ng/ml，CEA：1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。 電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、脂類、凝血功能、尿常規(guī)基本正常

5、。入院心電圖（7.16）竇性心律，未見明顯異常。雙肺CT（7.16）雙肺CT提示兩肺下葉小結(jié)節(jié)。彩超（7.16）結(jié)果提示： 1、甲狀腺形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲無異常，雙側(cè)頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)回聲； 2、肝內(nèi)鈣化灶； 3、膽囊壁稍增厚。骨穿檢查（2015.7.20）特征描述： 骨髓有核細(xì)胞增生活躍； 粒系增生； 紅系增生，形態(tài)大致正常； 淋巴細(xì)胞占14.0%，形態(tài)大致正常； 巨核細(xì)胞不少，血小板散在及成堆可見； 未見特殊細(xì)胞及血液寄生蟲。意見：感染血象。 此時患者仍高熱、咳黃痰，雙肺可聞及濕性啰音，雖血常規(guī)正常，但血沉、CRP均升高明顯，骨穿提示感染髓象，繼續(xù)按照“肺部感染”給予抗感染、化痰治療。

6、后黃痰逐漸控制，但仍間斷高熱，無明顯規(guī)律性，最高體溫39.0。隨后進(jìn)一步查找發(fā)熱原因。上腹部MRI（7.23）左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，長涇約22mm，性質(zhì)待定，脾厚。激素水平（7.23） 甲狀腺功能：T3：1.00pg/ml（1.71-3.71pg/ml），T4：0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml（0.35-4.94uIU/ml）； 促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黃體生成素：0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂體泌乳素：17.16ng/ml（3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（

7、11.00-44.00），睪酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）； 皮質(zhì)醇0點(diǎn)：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮質(zhì)醇8AM：5.55ug/dl（6.00-16.00），促腎上腺皮質(zhì)激素8AM：23.05pg/ml（7.90-32.10）， 化驗(yàn)結(jié)果回示：患者體內(nèi)激素水平普遍明顯減低，遂行頭MRI了解垂體情況頭MRI（7.25）垂體形態(tài)不規(guī)則，右份增厚，垂體柄向左偏移，右側(cè)海綿竇內(nèi)亦可見小片狀等T1等T2信號，局部與垂體分界不清。 患者于呼吸科期間給予抗生素、激素應(yīng)用后效果欠佳，后以“腦垂體病變性質(zhì)待查 肺部感染 ”轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科。 轉(zhuǎn)科后再次查體發(fā)現(xiàn)：左側(cè)鎖骨上、胸鎖

8、乳突肌內(nèi)可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，活動度可，輕度壓痛，余全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動一致，語顫可，雙肺叩診呈清音,，未聞及干濕性啰音。 轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科前3天內(nèi)未進(jìn)行降溫處理，便于觀察體溫變化規(guī)律。體溫波動于37.4-38.7之間，可自行退熱，無明顯規(guī)律。 組織多學(xué)科會診。多學(xué)科會診 血液科：本病需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別，建議行尿本周實(shí)驗(yàn)、單株免疫性球蛋白血癥的檢查（蛋白電泳、固定免疫電泳及血清免疫球蛋白定量測定）、血鈣磷測定等。 內(nèi)分泌科：患者甲功三項(xiàng)急內(nèi)分泌六項(xiàng)均低，皮質(zhì)醇分泌功能減退，垂體功能減退明確。左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，需與嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別。 腎病科：需與

9、多發(fā)性骨髓瘤鑒別。同時需進(jìn)一步排除自身免疫疾病。 泌尿外科：左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)性質(zhì)待定需與嗜鉻細(xì)胞瘤相鑒別，建議行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)。 神經(jīng)內(nèi)科：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常，暫不考慮腦部結(jié)核及腦部病毒感染。 感染科：建議到防疫站行結(jié)核排查及寄生蟲排查，檢查呼吸道九聯(lián)檢，排除結(jié)核桿菌及其他微生物感染。查體示左側(cè)頸部淋巴結(jié)可見一0.20.2cm，質(zhì)稍硬，建議再次行彩超及淋巴結(jié)活檢明確診斷。 腫瘤科：綜合檢查及病史，不排除惡性實(shí)體瘤，不排除淋巴瘤，建議行PET-CT進(jìn)一步明確原發(fā)病灶。 按照上述會診意見，進(jìn)一步完善檢查，必要時復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目。左圖異常免疫球蛋白血癥實(shí)驗(yàn)報(bào)告提示血清蛋白電泳、固定免疫電泳均正

10、常。后查尿本周氏蛋白陰性。電解質(zhì)：Na：133.00mmol/L，K：3.27mmol/L，Cl：94.00mmol/L，Ca：1.90mmol/L（2.1-2.55），P：0.93mmol/L?？膳懦喟l(fā)性骨髓瘤。 復(fù)查血常規(guī)示；WBC 7.68109/，N% 49.40%,淋巴細(xì)胞;44.00%,嗜酸性粒細(xì)胞：1.40%，查嗜堿性粒細(xì)胞：1.00%，HGB：116g/L，RBC 4.171012/，PLT 91109 /L，ESR：20.00mm/H（1-15），降鈣素原：0.59ng/ml（0-0.05ng/ml），查免疫八項(xiàng)：無異常。查肺炎支原體：陰性。糞常規(guī)正常。真菌葡聚糖60歲，行

11、為狀態(tài)差，Ann Arbor分期IV期、LDH升高明顯、結(jié)外病變受侵犯大于兩個部位，IPI評分5分，預(yù)后較差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)多位于中線區(qū)腦實(shí)質(zhì)深部，周圍水腫為輕、中度，占位效應(yīng)差輕，在MRI上表現(xiàn)為T1呈略低信號或等信號，T2呈等信號或略高信號，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，腦脊液檢查有蛋白升高、糖降低及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（20-400個），本病例未行增強(qiáng)MRI檢查及腰穿檢查。 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 淋巴瘤起始于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 NHL大部分為B細(xì)胞性，鏡下正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，增生或浸潤的

12、淋巴細(xì)胞成分單一、排列緊密。NHL易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有的病例在確診時已散播至全身。 相對NL，NHL的臨床表現(xiàn)有如下兩個特點(diǎn)：1、隨年齡增長而發(fā)病增多，男較女為多，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速；2、有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向，無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為首發(fā)表現(xiàn)者少見，對各器官的壓迫和浸潤較多，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 根據(jù)該患者PET結(jié)果，病變已累及：右頂部腦膜及腰骶部軟脊膜、垂體窩軟組織、左側(cè)腎上腺軟組織、頸部、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多個腫大淋巴結(jié)、門靜脈壁及腸系膜上靜脈壁、脊柱多個錐體。NHL實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查（一）、血液和骨髓檢查 NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴

13、細(xì)胞絕對或相對增多 ，一部分患者的骨髓涂片中科找到淋巴瘤細(xì)胞。（二）、 化驗(yàn)檢查 疾病活動期有血沉增快，血清LDH升高預(yù)示預(yù)后不良。如血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼肌受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時腦脊液中蛋白升高。（三）、 影像學(xué)檢查 1、淺表淋巴結(jié)的檢查：B超或放射性核素顯像。 2、縱隔與肺的檢查：胸部X線片可了解縱隔增寬、肺門增大、胸水及肺部病灶等情況。胸部CT可確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。 3、腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查：剖腹探查病理檢查結(jié)果表明，淋巴結(jié)造影陽性符合率為98%，CT陽性符合率為65%。前者能顯示結(jié)構(gòu)破壞，后者僅從淋巴結(jié)腫大程度來判斷，但能顯示前者所不能檢查到的脾門、肝門和腸系

14、膜淋巴結(jié)受累等情況，故CT為首選，當(dāng)CT陰性而臨床懷疑時，才考慮性淋巴結(jié)造影檢查。（五）、剖腹探查 一般不易接受。但是，如發(fā)熱病例待查、臨床高度懷疑淋巴瘤、B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大但無淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，有時需剖腹探查，同時可切脾做活檢。 4、肝、脾的檢查：CT、B超、反射性核素及MRI只能查出單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，對彌漫性浸潤或粟粒樣小病灶難以發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為需要兩種以上影像學(xué)檢查診斷同時顯示實(shí)質(zhì)性占位時才能確診。 5、PETCT：可以顯示淋巴結(jié)病灶及部位，是一種根據(jù)生化影像來進(jìn)行腫瘤定性定位的診斷方法。(四)、病理學(xué)檢查 對淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的基本方法。 免疫酶標(biāo)和流式

15、細(xì)胞儀測定淋巴細(xì)胞的分化抗原，對NHL的細(xì)胞表型進(jìn)行分析，可為分型診斷提供依據(jù)。 惡性淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤 肺結(jié)核黑色素瘤 變應(yīng)性亞敗血癥 惡性組織細(xì)胞病鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤（MM） MM是原發(fā)性惡性漿細(xì)胞在骨髓中無節(jié)制的增殖并伴有單克隆免疫球蛋白的生成為特征的漿細(xì)胞惡性腫瘤。起病隱襲，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、髓外表現(xiàn)（淋巴結(jié)、腎等器官腫大、神經(jīng)損害、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞白血?。?、感染、出血傾向、腎功能損害等。常常合并貧血。主要確診指標(biāo)：1、骨髓中漿細(xì)胞30%，2、活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤，3、血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本-周蛋白1g/24h。肺結(jié)核 肺結(jié)

16、核的病原菌為結(jié)核分枝桿菌，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等，常合并有發(fā)熱（長期午后潮熱）、疲倦怠力、盜汗、食欲不佳等全身癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段。痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)亦廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與淋巴瘤、白血病等鑒別，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片有助于鑒別診斷。變應(yīng)性亞敗血癥 變應(yīng)性亞敗血癥是一臨床綜合征，主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴皮疹及關(guān)節(jié)酸痛，血白細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性，屬全身免疫性疾病。本病兒童多見，不僅累及關(guān)節(jié)，且產(chǎn)生結(jié)締組織和內(nèi)臟病變。目

17、前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，主要有：1、長期反復(fù)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱退后如常人，2、反復(fù)出現(xiàn)以斑丘疹為主的多形性皮損，與發(fā)熱有關(guān)，3、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，熱退消失，常伴有淋巴結(jié)、肝脾腫大，4、血白細(xì)胞明顯升高，白細(xì)胞升高與體溫升降有關(guān)，白細(xì)胞數(shù)波動范圍大，與一般感染的血象不同，5、血培養(yǎng)陰性，6、抗生素與治療劑量的水楊酸無效，而激素治療有效。惡性組織細(xì)胞?。∕H） MH是一種病理上以組織細(xì)胞異常增生，臨床上以持續(xù)發(fā)熱、進(jìn)行性衰竭、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞先后或同時減少、并侵犯多系統(tǒng)為特點(diǎn)的高度惡性疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，容易誤診，且病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳。其確診主要依賴于于骨髓或病理找到異常組織細(xì)胞和（或）多核巨組織細(xì)胞